La coledocolitiasis es una patología frecuente ¹ , que se puede presentar hasta en un 20 % de forma simultánea con colecistolitiasis. Aunque puede cursar de forma asintomática, llega a ocasionar complicaciones con desenlaces fatales, como pancreatitis y colangitis ^{1 - 7} . Se estima que, en la próxima década, el 10 % de la población en Estados Unidos tendrá síntomas relacionados con coledocolitiasis. En un panorama similar, en Colombia se estima una prevalencia del 11,9 % ⁸ y hay estudios locales que reportan cifras de hasta del 19,9 % ⁹ .

Existen escalas diseñadas para predecir el riesgo que tiene una persona con colelitiasis de presentar coledocolitiasis, como las de la American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) ⁷ y del hospital San Ignacio ⁸ , que se basan en variables clínicas y resultados de pruebas bioquímicas. Estas escalas ubican al paciente en un riesgo bajo, intermedio o alto. Aunque la literatura es muy sólida respecto al manejo de los pacientes con riesgos bajo y alto, para las personas con riesgo intermedio se necesitan estudios o procedimientos adicionales, que obligan a contar con tecnología y personal capacitado, lo que aumenta la estancia hospitalaria y los costos para los servicios de salud.

Por esto, es trascendental encontrar si existe una relación entre la normalización de las pruebas bioquímicas y la capacidad de predecir la resolución de la coledocolitiasis, lo que cambiaría el abordaje terapéutico y disminuiría los riesgos de los procedimientos diagnósticos adicionales, con lo que se podría realizar la colecistectomía de una forma más segura y con menores costos en la atención médica ^{1 - 7 , 10 - 12} . El objetivo de este estudio fue identificar la relación entre el cambio o delta de las pruebas hepáticas y la ausencia de coledocolitiasis en pacientes clasificados inicialmente con riesgo intermedio.

Diseño de estudio y población

Se realizó un estudio observacional, de corte transversal, en donde se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años atendidos en el Hospital San Vicente Fundación de Medellín, Colombia, a quienes se les hubiera realizado ultrasonografía endoscópica (USE) o colangiorresonancia (CRMN) entre los años 2010 y 2020, con patología litiásica biliar (colelitiasis, colecistitis litiásica, íleo biliar, síndrome de Mirizzi, pancreatitis biliar o colangitis), y tuvieran un perfil hepático inicial y al menos un perfil bioquímico de control. Los pacientes fueron clasificados con riesgo intermedio para coledocolitiasis según la escala ASGE (pacientes mayores de 55 años, con dilatación del colédoco sin mención de coledocolitiasis y cualquier alteración en el perfil hepático excepto elevación de bilirrubina total mayor a 4 mg/dL) ⁷ .

Se excluyeron los pacientes que, por cualquier motivo, no terminaron su atención en nuestra institución; a quienes se les realizó colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) de forma inicial previo a la estratificación del riesgo; a quienes en la imagen inicial se documentaba coledocolitiasis o hepatolitiasis, o que no se pudiera evaluar de forma completa el colédoco; aquellos pacientes con hepatopatías crónicas descompensadas, o hiperbilirrubinemia de causas no litiásica o tumorales.

Variables y manejo de la información

Se realizó la extracción de la información de la historia clínica de los pacientes de manera manual e independiente por dos investigadores. Se tomaron los datos demográficos, variables clínicas, perfil bioquímico y de la cirugía. La información fue almacenada de forma electrónica en un archivo de Microsoft Excel para su posterior análisis.

Análisis estadístico

El análisis estadístico se llevó a cabo utilizando el paquete estadístico R Studio (R Core Team. R: A Language and Environment for Statistical Computing) versión 4.4.3. Se hizo un análisis descriptivo de las variables en base a su naturaleza y un análisis bivariado para identificar la posible relación entre tener o no coledocolitiasis y las variables independientes. Algunos pacientes presentaron más de un estudio de control, en cuyo caso, solo se consideraron los exámenes realizados al momento del ingreso y al final, con lo que se calculó el delta entre ellos. Finalmente, se construyó un modelo de regresión logística multivariado con las variables significativas para estimar si un paciente presentaba coledocolitiasis.

Análisis univariado

De un total de 511 historias clínicas recuperadas, 42 pacientes cumplieron los criterios de inclusión (Figura 1). La edad promedio fue de 51 años, con una mínima de 26 años y la máxima de 95 años, y la mayoría eran mujeres (62 %) (Tabla 1). El 60 % de los pacientes estaban ictéricos y el 36 % cursó con pancreatitis. Con relación a las comorbilidades, el 40 % presentaban hipertensión arterial, un 14 % diabetes mellitus, un 7 % enfermedad renal crónica, el 7 % cirrosis hepática y el 5 % obesidad.

Figura 1.

Tabla 1.

En cuanto a los paraclínicos de ingreso, se destaca que todos tenían pruebas de bilirrubina total (BT), aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT), mientras la fosfatasa alcalina (FA) se había pedido al 83 %. El 81 % de los pacientes presentó dilatación del colédoco por ecografía. A todos los pacientes se les pidió al menos una BT de control; a algunos se les realizaron varios controles, llegando a tener hasta cuatro. En el 79 % de los pacientes, estos paraclínicos se pidieron en los primeros cuatro días.

A todos los pacientes se les solicitó una imagen para descartar o confirmar la coledocolitiasis; en el 38 % fue una USE y en el 62 % una CRMN. Al 83 % de los pacientes se les realizó en los primeros 4 días. En el 29 % de los pacientes se confirmó coledocolitiasis. Finalmente, se realizó colecistectomía dentro de esa hospitalización al 67 % de los pacientes; el resto de los pacientes presentaban alguna contraindicación para realizar el procedimiento quirúrgico en el mismo ingreso.

Análisis bivariado

Se realizó un análisis bivariado para establecer si había correlación entre cada uno de los paraclínicos y el hecho de presentar coledocolitiasis o no. Se identificó un cambio en las pruebas de control de la BT y FA en los pacientes sin coledocolitiasis, mientras que no hubo relación con los valores de ALT y AST (Figuras 2 y 3).

Figura 2.

Figura 3.

Análisis de modelo predictivo

Se evaluó el cambio de cada uno de los paraclínicos en un modelo logístico simple para determinar si estos, por sí solos, tenían alguna relevancia para identificar la coledocolitiasis. Solo se tuvieron en cuenta 26 pacientes que contaban con los cuatro exámenes de interés de control. Ninguno de los paraclínicos por sí solos mostraron una diferencia estadísticamente significativa; sin embargo, la BT y la FA tuvieron un valor cercano a los niveles de confianza (Tabla 2). Con estos hallazgos, se trazó un modelo multivariado para establecer si se podía predecir la presencia de coledocolitiasis, pero no se obtuvo una significancia adecuada. La exactitud del modelo fue del 26,9 %.

Tabla 2.

La coledocolitiasis cada año representa un número significativo de pacientes con obstrucción biliar, pancreatitis biliar y colangitis. La presencia de cálculos en la vía biliar se da, principalmente, por la migración desde la vesícula. Los cálculos son la consecuencia de un desbalance entre las concentraciones de colesterol y sales biliares y el funcionamiento del órgano, mediados por factores dietéticos, hormonales y genéticos ⁷ . En la clasificación de riesgo intermedio de coledocolitiasis se establece que los pacientes tienen una probabilidad entre un 10 % a 50 % de tener esta patología. Esto considera un rango bajo, en el cual aún se puede impactar, en el tiempo de espera en la atención y en el manejo definitivo mediante colecistectomía ^{13 - 15} .

Los datos demográficos de nuestro estudio tuvieron similitudes con estudios previos. Por ejemplo, en el trabajo de Tozatti J, et al. ¹³ en 2015, describieron que las personas con riesgo intermedio eran en su mayoría mujeres (66 %) y el promedio una edad fue similar al encontrado en este estudio.

En cuanto a los estudios de laboratorio, llama la atención que la mayoría de los pacientes contaron con un seguimiento del perfil bioquímico de hasta cuatro veces, a pesar de que no es una recomendación en la literatura internacional como en las Guías de Tokio del 2018 ¹⁵ . También se destaca que los perfiles bioquímicos de seguimiento estaban incompletos, especialmente faltaban aquellos exámenes que mejor pueden indicar un proceso obstructivo subyacente de la vía biliar, como la FA. Dada la metodología del estudio, no podemos intervenir en qué momento se toman las pruebas iniciales o cada cuanto se realizan los controles; la mayoría de los laboratorios de control se realizaron en los primeros 4 días, por tal razón, extrapolamos al valor que más se aproxima y es 72 horas, lo cual también concuerda con la vida media de los metabolitos séricos ^{10 - 12} .

Por otro lado, en los informes de las ecografías se encontró, en varias ocasiones, una descripción cualitativa de la dilatación del colédoco, y no el valor numérico, a pesar de que se recomienda medir y reportar objetivamente el diámetro del conducto como parte de la evaluación clasificatoria del riesgo ¹⁴ . Se encontró una ventana de oportunidad adecuada en cuanto a la realización de imágenes diagnósticas (USE/CRMN) en los primeros cuatro días.

En la literatura se describe que los predictores de riesgo intermedio por sí solos tienen una baja sensibilidad, con valores predictivos positivos también bajos. Por ejemplo, para la dilatación de la vía biliar se describe una sensibilidad del 75 % y un valor predictivo positivo (PPV) del 57 %; para las enzimas hepáticas alteradas se describe una sensibilidad del 77 % y un PPV del 50 %; y para los valores de bilirrubina se describe una sensibilidad del 44 % y una PPV del 59 % ¹⁶ . De esta forma, en nuestro estudio se buscó construir un modelo predictivo que considerara el cambio en el perfil bioquímico para mejorar la capacidad predictiva, sin embargo, no se contó con el poder necesario. No obstante, de forma exploratoria se identificó que los cambios en la BT y la FA podrían aportar a mejorar la predicción del riesgo.

Con el modelo de predicción planteado no se pudo concluir que el cambio en el perfil bioquímico mejore la predicción de tener coledocolitiasis, sin embargo, se encontró de forma exploratoria que los cambios en la BT y FA sí pudieran estar relacionados. La muestra tan pequeña pudo ser una limitante para encontrar dichas relaciones. Esta información podría utilizarse a futuro para diseñar estudios prospectivos que brinden mayor solidez metodológica y mayor peso estadístico, sobre todo, teniendo en cuenta que un modelo que ayude a limitar el uso de imágenes diagnósticas y realizar un tratamiento quirúrgico más seguro, impactaría principalmente en la prestación del servicio en los niveles intermedios de atención.