La colecistectomía subtotal es un procedimiento que se realiza cuando no se alcanza una visión crítica de seguridad, con el fin de evitar lesiones de la vía biliar. Aunque la descripción inicial de la colecistectomía subtotal data del siglo XIX ^{1 , 2} , su uso ha venido en aumento en los últimos años como un procedimiento de rescate para colecistectomías difíciles ³ .

En un análisis de la cirugía de vesícula biliar en Inglaterra, entre 2000 y 2019, se observó un aumento del 716,6 % en el número de colecistectomías subtotales (n=217 en 2000, n=1772 en 2019) y una disminución de 4,7 veces en la proporción de colecistectomía total a colecistectomía subtotal (180:1 en 2000 vs 38:1 en 2019) ⁴ . Según Ramírez-Giraldo C, et al. ⁵ , en nuestro medio ha pasado de 7,86 colecistectomías subtotales laparoscópicas por cada 1000 colecistectomías en 2014 a 32,78 colecistectomías subtotales laparoscópicas por cada 1000 colecistectomías en 2022, un aumento del 417 % (Figura 1).

Figura 1.

No obstante, es un procedimiento que no está exento de complicaciones. La complicación más frecuentemente reportada es la fuga biliar ^{6 - 10} , que se ha reportado hasta en el 28,8 % ¹¹ . Dentro de los factores de riesgo descritos se encuentran la colecistectomía de tracto abierto o fenestrada, la colecistitis aguda y la demora de más de 10 días para la realización del procedimiento ^{12 , 13} . Esta complicación aumenta la estancia hospitalaria, la necesidad de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) posoperatoria, las colecciones intraabdominales y los trastornos hidroelectrolíticos ^{13 - 15} .

Por lo anterior, este trabajo tuvo como objetivo explorar los factores de riesgo asociados a fuga biliar después de la realización de una colecistectomía subtotal como procedimiento de rescate ante una colecistectomía difícil y desarrollar un modelo predictivo para identificar los pacientes a riesgo de fuga biliar, con el fin de implementar medidas preventivas y terapéuticas.

Diseño del estudio

Se realizó un estudio de cohorte observacional retrospectivo con muestreo por conveniencia. Los datos clínicos fueron extraídos de una base de datos diseñada para un estudio previo ^{5 , 16} . Se siguieron las directrices STROBE para informar sobre este estudio ¹⁷ .

Selección de los pacientes

Se seleccionaron todos los pacientes a quienes se les practicó una colecistectomía subtotal como procedimiento de rescate ante una colecistectomía difícil entre 2014 y 2022 y cumplieron con los criterios de inclusión. Se excluyeron del estudio los pacientes menores de 18 años, con colecistectomía abierta programada, con cáncer de vesícula biliar diagnosticado, con colecistectomía asociada a otros procedimientos (exploración de vías biliares, gastrectomía, pancreatoduodenectomía, entre otros, excepto las herniorrafías umbilicales), los pacientes en quienes se requirió conversión a cirugía abierta por alguna complicación intraoperatoria (conversión reactiva) ¹⁸ y los pacientes cuyo registro no incluía las variables de interés. En todos los casos hubo al menos una imagen diagnóstica que confirmó la enfermedad biliar.

Definiciones

La indicación principal para la colecistectomía laparoscópica incluyó cólico biliar, pancreatitis, coledocolitiasis, colecistitis, o una combinación de estos. En los casos con diagnóstico de pancreatitis, la colecistectomía se realizó una vez estuvo resuelta la pancreatitis aguda.

Los pacientes diagnosticados con colecistitis fueron clasificados según su gravedad y el tratamiento se estableció utilizando las guías de Tokio ^{19 , 20} .

Además, se establecieron los criterios de la ASGE para el riesgo de coledocolitiasis con el fin de definir un plan de manejo ²¹ ; se definió colecistectomía sin estudios adicionales para el grupo de bajo riesgo, colangiografía por resonancia magnética para el grupo de riesgo intermedio y CPRE para el grupo de alto riesgo.

Desenlaces

Todos los pacientes tuvieron mínimo una cita control posoperatoria donde se evaluaron los resultados histopatológicos, se revisaron las heridas quirúrgicas y se definió el manejo del dren, en caso de tenerlo aún.

El principal desenlace por evaluar fue la presencia de fuga biliar. La fuga biliar fue descrita en la historia clínica por parte del grupo quirúrgico tratante de acuerdo con las características del drenaje. Sin embargo, no se hizo una evaluación de la severidad de la fuga biliar de acuerdo a lo definido por The International Study Group for Liver Surgery ²² .

Variables

Se analizaron las siguientes variables: características demográficas de los pacientes, índice de masa corporal (IMC), clasificación del estado físico de la American Society of Anesthesiologists (ASA), antecedentes de diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad renal crónica, enfermedad cardiovascular y enfermedad hepática, índice de comorbilidad de Charlson, análisis de sangre preoperatorio, indicación del procedimiento quirúrgico, hallazgos en estudios de imagen preoperatorios, clasificación de la gravedad de la colecistitis según las guías de Tokio (en casos de colecistitis), necesidad de CPRE preoperatoria, tipo de admisión, intervalo de tiempo entre la admisión hospitalaria y el procedimiento quirúrgico, tipo de colecistectomía subtotal y hallazgos intraoperatorios según la escala de Nassar ²³ . Por último, las variables de resultado quirúrgico como estancia hospitalaria, complicaciones, reintervención y mortalidad fueron evaluadas.

Procedimiento quirúrgico

La colecistectomía laparoscópica se realizó en la posición americana, utilizando la técnica estándar de 4 puertos (1 puerto umbilical, 1 puerto subxifoideo y 2 puertos en el hipocondrio derecho). Se llevó a cabo la disección del triángulo hepatocístico hasta que se pudo alcanzar la vista crítica de seguridad, realizando la disección por encima del surco de Rouviere en una dirección lateral a medial. En los casos en los que no se pudo alcanzar adecuadamente la vista crítica de seguridad, se realizó una colecistectomía subtotal laparoscópica o conversión a abierta para una colecistectomía subtotal ²⁴ .

Para la colecistectomía subtotal, se abrió la porción de la pared libre del hígado utilizando electrocauterio, intentando disecar tanto como fuera posible de la pared libre de la vesícula biliar, manteniéndose por encima de la línea de seguridad (R4U) entre el surco de Rouviere y la fisura umbilical ²⁵ . Si se identificaba la arteria cística, se aplicaban clips o ligadura durante la división de la pared de la vesícula biliar; aunque en múltiples ocasiones no se pudo identificar adecuadamente debido al severo proceso inflamatorio.

Luego se extrajeron todos los cálculos de la porción restante de la vesícula biliar. Si el orificio del conducto cístico era visible, se suturaba; sin embargo, debido a la inflamación severa, esto no fue posible en la mayoría de los casos. La mucosa del muñón de la vesícula biliar se electrocauterizó. En los casos en los que la experiencia del cirujano y su decisión personal lo permitieron, el muñón restante de la vesícula biliar se cerró con suturas. La remoción de la pared de la vesícula biliar en contacto con el hígado versus dejarla in situ también fue una decisión discrecional del cirujano durante el procedimiento ^{15 , 26} . A todos los pacientes se les dejó un dren en el lecho quirúrgico.

Análisis estadístico

Se hizo una descripción de las características demográficas, clínicas, quirúrgicas y los desenlaces.

Las variables cualitativas se presentaron con sus frecuencias absolutas y relativas. Las variables cuantitativas no se distribuyeron de forma normal, por lo cual se presentaron con mediana y rango intercuartílico (RIQ). La normalidad de las variables se evaluó utilizando la prueba de Shapiro-Wilk. Se realizó un análisis bivariado, utilizando la prueba de Chi-cuadrado en el caso de las variables categóricas y la prueba de Mann-Whitney en el caso de las variables continuas, para evaluar las diferencias entre las variables según la presencia o ausencia de fuga biliar, considerando una diferencia estadísticamente significativa con un valor de p < 0,05.

Se construyó un modelo predictivo para fuga biliar y se evaluó con PyCaret. En el caso de que el modelo no tuviera una adecuada capacidad discriminatoria, se realizó un análisis exploratorio de factores asociados a fuga biliar a través de un modelo de regresión logística binomial con técnica stepwise, en el cual se incluyeron variables estadísticamente significativas y clínicamente relevantes. El ajuste del modelo se evaluó utilizando la prueba de Hosmer-Lemeshow y un valor de p > 0,05 indicó un modelo robusto, y pseudo R² Tjur. Se realizó imputación de los datos utilizando el método CART.

Para el análisis estadístico se utilizaron los programas R studio (R Core Team. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria) versión 2023.12.1+402 y Phyton (Python Software Foundation. Python Language Reference, Amsterdam, Netherlands), considerando una p<0,05 como estadísticamente significativa.

Un total de 16.225 colecistectomías se realizaron entre 2014 y 2022; de ellas, 395 fueron colecistectomías subtotales que cumplieron con los criterios de inclusión. La mediana de la edad fue 68 años (RIQ: 56-77) y más de la mitad fueron hombres (59,7 %) (Tabla 1). El 13,4 % (n=53) presentaron fuga biliar. Entre ellos, la mediana del recuento de leucocitos fue mayor, con una diferencia estadísticamente significativa (p=0,005). Las otras características demográficas, clínicas y quirúrgicas no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes que presentaron fuga biliar posoperatoria y los que no.

Tabla 1. RIQ:

rango intercuartílico; Los valores p se obtuvieron usando prueba de Chi cuadrado. * Valores p obtenidos usando prueba de Mann-Whitney.

La mayoría de las colecistectomías subtotales fueron laparoscópicas y reconstitutivas o de tracto cerrado (Tabla 2). Se observó un aumento progresivo en la proporción de colecistectomías subtotales a medida que aumentaba la dificultad intraoperatoria según la escala de Nassar, desde el 0,3 % en el grado I hasta el 42,8 % en el grado V.

Tabla 2. RIQ:

rango intercuartílico; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Los valores p se obtuvieron usando prueba de Chi cuadrado. * Valores p obtenidos usando prueba de Mann-Whitney.

En cuanto a los resultados quirúrgicos (Tabla 3) se observó que los pacientes que presentaron fuga biliar posoperatoria tuvieron una mayor estancia hospitalaria, mayor proporción de reintervenciones y de complicaciones mayores y mayor necesidad de CPRE posoperatoria, con diferencias estadísticamente significativas.

Tabla 3. RIQ:

rango intercuartílico; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Los valores p se obtuvieron usando prueba de Chi cuadrado. * Valores p obtenidos usando prueba de Mann-Whitney.

Se construyó un modelo predictivo de fuga biliar con las variables recuento de leucocitos, necesidad de CPRE preoperatoria, grosor de la pared de la vesícula biliar y tipo de colecistectomía subtotal, y se encontró una inadecuada capacidad discriminatoria del modelo por la baja frecuencia de eventos de fuga biliar, con una alta especificidad y baja sensibilidad del modelo (Figuras 2 y 3). Se elaboró entonces un modelo exploratorio de regresión logística binomial para identificar los factores asociados a fuga biliar y se encontró asociación estadísticamente significativa entre el grosor de la pared (OR 1,13 IC_95% 1,00-1,27; p=0,042) y el recuento de leucocitos (OR 1,00 IC_95% 1,00-1,00; p=0,014) con el desarrollo de fuga biliar (Tabla 4). Las otras variables incluidas en el modelo no fueron estadísticamente significativas y no hubo multicolinealidad entre las variables incluidas en el modelo. El estadístico de Hosmer-Lemeshow fue de 7,1388 (p=0,5217) y el pseudo R² Tjur de 0,048.

Figura 2.

Figura 3.

Tabla 4. OR:

odds ratio; VIF: Factor de inflación de la varianza; RIQ: rango intercuartílico; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

Nuestros resultados mostraron que la frecuencia de fuga biliar en pacientes llevados a colecistectomía subtotal como procedimiento de rescate ante colecistectomía difícil fue de 13,4 %, un valor que se encuentra entre los rangos reportados en algunos metaanálisis, que oscilan entre el 10,6 % y el 17,1 % ^{6 , 7 , 9 , 10} . La variabilidad que se observa en la proporción de fuga biliar podría estar relacionada con una falta de definición en el contexto de colecistectomía subtotal.

En esta población se encontró una asociación estadísticamente significativa de la presencia de fuga biliar con el recuento de leucocitos y el grosor de la pared vesicular. Estos dos factores se han descrito como factores de riesgo para una colecistectomía difícil ^{27 - 29} , lo que podría implicar que se relacionan con un grado mayor de inflamación, un factor que aumenta el riesgo de fuga biliar. Sin embargo, el efecto de un mayor recuento leucocitario sobre el riesgo de fuga es independiente.

Estudios in vitro en condiciones de inflamación intestinal aguda persistente, como la enfermedad intestinal inflamatoria, han encontrado que la excesiva producción de citoquinas leucocitarias anti-apoptóticas, como GM-CSF, puede retardar la eliminación de neutrófilos apoptóticos, generando su acumulación y saturando la capacidad de lo macrófagos, resultando en acumulación de neutrófilos en la mucosa intestinal; los neutrófilos apoptóticos que no son eliminados presentan necrosis secundaria, liberando el contenido de sus gránulos, perpetuando el daño del tejido e impidiendo el proceso de cicatrización ³⁰ . Este efecto de las citoquinas leucocitarias podría jugar un rol en el desarrollo de fuga biliar, al entorpecer el proceso de cicatrización.

El grosor de la pared se ha relacionado con una colecistectomía difícil y, a su vez, con un mayor tiempo quirúrgico, mayor sangrado y mayor estancia hospitalaria ³¹ . En nuestro estudio, el grosor de la pared fue un factor de riesgo para el desarrollo de fuga biliar, que se puede explicar debido a la presencia de un proceso inflamatorio más severo. Contrariamente, Kohga A, et al. ¹² , describió que unas paredes más delgadas pero inflamadas, como en el caso de las colecistitis subagudas, generan mayor friabilidad y menor elasticidad en el tejido, asociándose con la dificultad de realizar un cierre hermético. A pesar, de los hallazgos de Kohga A, et al., y su planteamiento, nosotros consideramos que un mayor grado de inflamación se relaciona con un cístico más corto o ausencia del mismo (síndrome de Mirizzi), lo que produce un trayecto fistuloso más corto y, así mismo, una mayor probabilidad de fuga biliar.

Un factor de riesgo para fuga biliar ampliamente descrito es el tipo de colecistectomía. Se ha publicado que las colecistectomías subtotales fenestradas o de tracto abierto tienen mayor riesgo de fuga ^{7 , 26 , 32} . Ante esto, varios autores recomiendan la realización de colecistectomía reconstituida o de tracto cerrado. En este estudio se estimó que la colecistectomía reconstitutiva o de tracto cerrado presentó fuga en el 12,2 % de los casos, frente a 20,0 % de las colecistectomías fenestradas o de tracto abierto (p=0,156); aunque se incluyó esta variable en el modelo, no fue estadísticamente significativa.

Otro factor que se incluyó en el modelo de regresión por su importancia clínica fue la CPRE preoperatoria. La CPRE preoperatoria alivia el gradiente de presión en el complejo esfinteriano de Boyden, permitiendo el flujo de bilis hacia el duodeno, con lo que disminuye la probabilidad de fuga biliar ^{33 , 34} . En esta cohorte se observó la presencia de fuga biliar en el 7,1 % de los pacientes llevados a CPRE preoperatoria y el 15,1% de los pacientes a quienes no se les realizó (p=0,078). El tipo de colecistectomía y la CPRE preoperatoria no mostraron una diferencia estadísticamente significativa en el modelo de regresión logística.

A diferencia de lo reportado por Kohga A, et al. ¹² , donde el tiempo entre el inicio del cuadro y la cirugía superior a 10 días se asoció a mayor riesgo de fuga, en nuestro análisis no hubo una diferencia significativa entre el tiempo desde la admisión hasta la cirugía y la aparición de fuga biliar. Estos hallazgos se pueden deber a que en nuestra cohorte la mediana de tiempo desde la admisión hasta la cirugía fue de 4 días (RIQ: 2 - 7).

Dentro de las variables estudiadas no se incluyó el material de sutura utilizado para el cierre del muñón vesicular en la colecistectomía subtotal reconstitutiva. Se ha descrito que el uso de endoloop se podría asociar a menor riesgo de fuga biliar en comparación con sutura continua o endograpadora ^{12 , 13} .

La fuga biliar se relacionó con un mayor requerimiento de CPRE posoperatoria, lo que es esperado, puesto que el manejo endoscópico es una alternativa para el tratamiento de la fuga biliar, especialmente cuando la producción de bilis es elevada o está en aumento ^{34 , 35} . También se calculó una diferencia estadísticamente significativa para la estancia hospitalaria, la necesidad de reintervención y la frecuencia de complicaciones mayores en los pacientes con fuga biliar.

Las fortalezas de este trabajo son el tamaño de la muestra, en comparación a los 2 estudios que hasta la fecha han estudiado este fenómeno ^{12 , 13} .Las principales limitaciones de nuestro estudio es que se trata de un análisis secundario de datos recopilados de forma retrospectiva y que hubo una baja frecuencia de fuga biliar, lo que impactó la capacidad de discriminación del modelo. Son necesarios estudios prospectivos y de mayor poder para identificar otros factores de riesgo, con el fin de predecir la fuga biliar después de una colecistectomía subtotal.

Es esperable que la frecuencia de fuga biliar vaya en aumento debido al cambio de tendencia en los procedimientos de rescate ante una colecistectomía difícil, donde está predominando la colecistectomía subtotal. Contar con estrategias para establecer el riesgo de fuga biliar postoperatoria es primordial, ya que podría permitir una intervención temprana o preventiva. Sin embargo, pocos estudios han estudiado los factores de riesgo para fuga biliar. Nuestro estudio identificó que el recuento leucocitario y el grosor de la pared de la vesícula biliar aumentan el riesgo de fuga biliar.