Las neoplasias quísticas del páncreas (NQP) comprenden una variedad de lesiones con contenido líquido o semisólido ^{1 , 2} . La detección de estas neoplasias ha aumentado con el uso generalizado de técnicas de imagen abdominal, como la tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética nuclear (RMN). La prevalencia de las NQP varía entre el 2 % y el 16 %, con una incidencia de 1 % a 2 % en pacientes sometidos a TAC por otras razones ^{3 , 4} . Pueden llegar a estar presentes hasta en el 45 % de las autopsias o hasta en el 49 % de los pacientes cuando se emplea RMN de abdomen ⁵ .

La identificación precisa de los subtipos de NQP es crucial debido a su variabilidad en el riesgo de malignidad. Los tipos más comunes incluyen los quistes serosos, mucinosos, papilares intraductales mucinosos y sólidos pseudopapilares, cada uno con características clínicas, radiológicas y patológicas distintivas, que afectan el manejo clínico ^{6 , 7} . La detección de estas lesiones cada vez es más frecuente debido al mayor uso de tomografía de abdomen y resonancia magnética en individuos sanos con fines preventivos o en personas enfermas como hallazgo incidental ⁸ .

La falta de estandarización en las guías y la variabilidad en la clasificación de estas neoplasias contribuyen a la complejidad de su tratamiento, haciendo que la vigilancia y el manejo recaigan principalmente en el especialista en cirugía hepatobiliar ^{9 , 10} . La presentación clínica, la heterogeneidad histológica, la falta de biomarcadores específicos y el desconocimiento de estas por otras especialidades dificultan aún más la evaluación y el tratamiento ^{11 - 13} .

Con el avance de las técnicas de imagen, en estudios recientes se ha observado que, aunque algunas lesiones pueden crecer con el tiempo, la mayoría no tiene alto riesgo de convertirse en malignas. Por lo tanto, muchas lesiones son de bajo riesgo y no requieren manejo quirúrgico, sino vigilancia ambulatoria estricta ^{9 , 14} . Además, el sobre tratamiento quirúrgico aumenta los costos de atención y la morbilidad ¹⁵ .

Es fundamental identificar qué lesiones tienen mayor riesgo de albergar o desarrollar malignidad y, por lo tanto, deben someterse a resección o valoración por cirugía hepatobiliar para un seguimiento más estrecho; no obstante, la mayoría de las lesiones no requieren intervención alguna y pueden ser vigiladas por el cirujano general ^{10 , 15} .

Dentro de los principales factores de riesgo para desarrollar estas lesiones pancreáticas se han descrito la edad, la presencia de diabetes mellitus y los antecedentes de pancreatitis crónica; estos dos últimos se han relacionado principalmente con la aparición de neoplasia mucinosa papilar intraductal (NMPI) ^{10 , 16} .

El objetivo principal de este estudio fue describir las características de las NQP de los pacientes atendidos en la consulta de Cirugía hepatobiliar de la Clínica CES, en Medellín, Colombia. Con base en los resultados obtenidos y en las guías de atención actuales, el objetivo secundario fue desarrollar un modelo de vigilancia para NQP de bajo riesgo, por parte de Cirugía general, con lo cual se pueda optimizar la oportunidad de la atención.

Se realizó un estudio observacional retrospectivo de seguimiento a una cohorte. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de NQP, que consultaron al programa de Cirugía hepatobiliar de la Clínica CES, en Medellín, Colombia, entre enero de 2012 y diciembre de 2022.

Se recolectó información de las características de los pacientes, el tipo de imagen utilizada para el diagnóstico de NQP, las características imagenológicas de la neoplasia (tamaño, presencia de nódulo mural, dilatación del Wirsung, calcificaciones, clasificación imagenológica de la neoplasia), el manejo realizado (seguimiento versus cirugía), el número de consultas de seguimiento, la realización de un procedimiento quirúrgico, el tipo de cirugía y el reporte de patología.

Dentro del análisis estadístico, se evaluó la normalidad de las variables con la prueba de Shapiro Wilk. Las variables cuantitativas se reportaron como mediana con su respectivo rango intercuartílico y las variables cualitativas, con frecuencias absolutas y relativas. Los análisis estadísticos se realizaron con el programa estadístico Stata® versión 14 (College Station, Estados Unidos: StataCorp LLC).

Durante el período de estudio, 2659 pacientes fueron atendidos por el servicio de Cirugía hepatobiliar y 389 (14,6 %) pacientes tenían diagnóstico de NQP, por lo que fueron analizados en esta investigación. Tres cuartas partes de los pacientes eran mujeres. Las imágenes más utilizadas para el diagnóstico fueron la RMN de abdomen (89,2 %) y la TAC de abdomen (6,2 %) (Tabla 1).

Tabla 1. * RIQ:

rango intercuartílico.

De acuerdo con la caracterización imagenológica, el tipo de neoplasia más común fue la NMPI de rama lateral (65,8 %), seguido de la neoplasia serosa quística (15,9 %) (Tabla 2). Para todas las imágenes se registraron las características de riesgo de malignidad, siendo la más frecuente el tamaño mayor a 30 mm (17,2 %), seguido con una frecuencia mucho menor, del crecimiento del tumor mayor a 5 mm/año (7,5 %).

Tabla 2. * NMPI:

neoplasia mucinosa papilar intraductal.

Cuando se analizan en conjunto, el 17,7 % de los 389 pacientes estudiados (69 pacientes), cumplió criterio de alto riesgo para malignidad, de los cuales 38 (9,8 %) fueron llevados a cirugía. La Tabla 3 resume los procedimientos quirúrgicos realizados y la caracterización anatomopatológica de las lesiones; solamente un paciente presentó diagnóstico de adenocarcinoma.

Tabla 3.

Cuando se analiza separadamente el grupo de pacientes operados, la característica indicativa de alto riesgo de malignidad más frecuente (diferente al tamaño de la lesión) fue el crecimiento del tumor, seguido de la dilatación del conducto de Wirsung (Tabla 4).

Tabla 4.

Dentro de la población de este estudio se reporta un predominio de las NQP en mujeres, hallazgo que es congruente con la epidemiología conocida de esta condición ⁴ . El predominio femenino sugiere posibles factores hormonales o genéticos subyacentes, que podrían influir en la aparición y desarrollo de estas neoplasias, aunque se requieren estudios adicionales para definir una asociación de causalidad.

Imágenes diagnósticas

Está descrito que las NQP se detectan principalmente por RMN y TAC de abdomen, y en menor medida por ecografía endoscópica (o ecoendoscopia) y ecografía de abdomen ^{16 - 19} . En los pacientes evaluados se encontró que la RMN de abdomen fue la imagen más utilizada (89,2 %) para el diagnóstico y la caracterización de las lesiones. En las guías y protocolos de manejo, la RMN de abdomen es el método diagnóstico de elección, por su alta exactitud diagnóstica y superior precisión en la identificación de la conexión de las lesiones quísticas con el conducto pancreático principal, la detección de nódulos murales, tabiques internos y la presencia de múltiples lesiones ^{8 , 10 , 11} . Se describe además un uso preponderante de esta imagen para la vigilancia de las lesiones, dado que una proporción significativa de estos pacientes requerirá seguimiento crónico, y de esta manera se minimiza la exposición acumulativa a la radiación ionizante ^{5 , 14} . Este enfoque es particularmente relevante en el contexto de un monitoreo a largo plazo, donde la seguridad y la precisión diagnóstica son primordiales para la gestión eficaz de la enfermedad.

La literatura también respalda el seguimiento de estos pacientes mediante TAC con protocolo pancreático, que se prefiere sobre la RMN en tres escenarios: calcificaciones pancreáticas y pseudoquistes asociados a pancreatitis, sospecha de recidiva postoperatoria de cáncer de páncreas y ante la sospecha de neoplasias quísticas pancreáticas malignas o cáncer concomitante, para la valoración vascular, peritoneal o de enfermedad metastásica ^{5 , 20} . En este estudio se encontró que la TAC fue la segunda imagen más utilizada para el seguimiento de los pacientes.

Además, se observó que las técnicas invasivas, como la ecoendoscopia fueron utilizadas solo en casos seleccionados para el diagnóstico y seguimiento de las NQP, reservándose principalmente para casos que requerían una evaluación más detallada o la obtención de biopsias de las lesiones. Las guías recomiendan esta ayuda diagnóstica como una herramienta complementaria debido a sus ventajas, como la obtención de imágenes de alta resolución y la capacidad de realizar punciones aspirativas para diagnóstico citológico. Sin embargo, para las NQP, que generalmente presentan un comportamiento benigno o no muestran características de riesgo en las imágenes, no es necesario realizar este estudio de rutina y se sugiere limitar su uso a casos específicos ^{5 , 10} .

La biopsia está indicada sólo cuando la TAC o la RMN no proporcionan un diagnóstico claro y se anticipa que los resultados patológicos influirán en el manejo clínico. No se recomienda realizar una biopsia si el diagnóstico ya está establecido mediante imágenes o si existe una indicación clara de cirugía.

Riesgo de malignidad

Las imágenes diagnósticas empleadas en la población estudiada permitieron identificar la presencia de características de alto riesgo de malignidad en el 17,7 % de nuestros pacientes, así como caracterizar las lesiones según sus rasgos, siendo la NMPI de rama la lesión más comúnmente descrita.

La frecuencia de malignidad varía según la variante del tumor quístico y las características del quiste; por ejemplo, un cistoadenoma seroso tiene un riesgo de convertirse en maligno del 3 % a lo largo de la vida, mientras que las NMPI del conducto principal pueden presentar un riesgo hasta del 70 % ²¹ . En nuestra población encontramos una baja proporción de malignidad (solo 2,6 %, correspondiente a 1 paciente), y con base en ese hallazgo nace la propuesta de realizar un enfoque de manejo según las características de la lesión y los factores de riesgo, con el fin de permitir al cirujano general remitir oportunamente al paciente a un especialista en cirugía hepatobiliar o, por el contrario, continuar la vigilancia clínica por consulta externa.

Anteriormente, toda lesión quística pancreática se sometía a resección quirúrgica por la preocupación de que se transformara a maligna, pero desde el año 2006, con la publicación de las directrices Sendai por Tanaka M, et al. ²² , y consecutivamente el consenso en Fukuoka del 2012 ²³ y su revisión en el 2017 ¹⁰ , se ha indicado un manejo conservador por su bajo riesgo de malignidad. En la mayoría de nuestros pacientes con NQP (90,2 %) no se realizó manejo quirúrgico durante el periodo de vigilancia dada la presencia de quistes con características de bajo riesgo de malignidad, o no aceptación de manejo quirúrgico por parte del paciente, razón por la cual en ellos se indicó vigilancia con imágenes.

Se identificó que, de los 38 pacientes sometidos a cirugía, el crecimiento del tumor (39,5 %) y la dilatación del conducto pancreático (26,3 %) fueron las características de alto riesgo más comunes que motivaron la intervención quirúrgica de las NQP. Estos factores, junto con otros descritos previamente, deben considerarse al desarrollar pautas de manejo para garantizar una intervención oportuna en pacientes con un riesgo significativo de progresión a malignidad.

Neoplasia mucinosa papilar intraductal (NMPI)

En el marco de esta investigación, la neoplasia mucinosa papilar intraductal (NMPI) representó el 76,1 % de todas las NQP identificadas, cifra congruente con otras publicaciones previas ^{1 , 10 , 24 - 26} . Es pertinente destacar que esta clasificación de las NMPI se fundamenta en imágenes diagnósticas y se correlaciona con los hallazgos patológicos en un 70 % de los casos ^{5 , 9} .

Las directrices actuales sugieren que el manejo y el seguimiento de estas lesiones deben basarse en características clínicas e imagenológicas. Se consideran indicadores de alto riesgo de malignidad la presencia de ictericia, pancreatitis asociada a la presencia de NMPI, cambio abrupto del calibre junto con atrofia del parénquima pancreático distal a la lesión, tamaño del quiste superior a 3 cm, ubicación del quiste en la cabeza del páncreas, presencia de nódulo mural mayor a 5 mm, masa asociada al quiste (componente sólido), dilatación del conducto pancreático y elevación del marcador tumoral CA 19-9 ^{5 , 10 , 11 , 14 , 20} .

Basado en los resultados de nuestro trabajo y lo reportado en la literatura, se propone derivar al paciente a un cirujano hepatobiliar para ampliar los estudios, continuar el seguimiento clínico o definir la necesidad de una intervención quirúrgica cuando presente características de alto riesgo o la sintomatología lo amerite. En situaciones donde no se evidencien estos indicadores y el tamaño del tumor sea entre 2 y 3 cm, se puede requerir evaluación adicional con ecoendoscopia y seguimiento con RMN a los 3-6 meses, continuando con evaluaciones anuales si no se observan cambios significativos. Se recomienda que según los hallazgos de bajo riesgo los pacientes reciban seguimiento por parte de un cirujano general con conocimiento de los protocolos o entrenamiento en esta patología. Esta opción puede disminuir los costos de atención en un sistema de salud con recursos limitados, además de brindar espacios para agendamiento de consultas por cirugía hepatobiliar a pacientes que requieran atenciones prioritarias para un manejo quirúrgico de mayor urgencia.

Para lesiones entre 1 y 2 cm, se aconseja realizar seguimiento con TAC o RMN cada 6 meses durante el primer año, luego cada año por 2 años, y posteriormente cada 2 años si no hay cambios significativos. Por lo tanto, estos pacientes también podrían ser vigilados por el cirujano general.

Neoplasia serosa quística

La neoplasia serosa quística fue identificada en el 15,9 % de los pacientes con NQP. Según la literatura, predomina en mujeres alrededor de los 50 años y es generalmente benigna. En las imágenes se presenta con aspecto quístico, en forma de panal de abejas, con una cicatriz central. Se sugiere resección quirúrgica si superan los 4 cm o presentan síntomas importantes ¹⁰ .

Se recomienda su seguimiento con TAC o RMN, en función de la sintomatología y el tamaño de la lesión. Si la lesión es menor de 1 cm, se sigue cada 6 meses por 1 año y luego cada 2 años. Las lesiones de 1-2 cm, se deben seguir cada 6 meses el primer año, luego cada año por 2 años, y posteriormente, cada 2 años. Las lesiones de 2-3 cm se evalúan a los 3-6 meses y luego cada año. Las lesiones mayores de 3 cm requieren valoración por un especialista en cirugía hepatobiliar para detectar cambios significativos y decidir intervenciones oportunas ^{10 , 14 , 22} .

Neoplasias mucinosa quística

Por otra parte, en este estudio las neoplasias mucinosas quísticas correspondieron al 4,1 % de todos los pacientes con NQP, hallazgo similar a lo descrito en la literatura ²⁷ . La resección quirúrgica se recomienda ante signos de malignidad (tamaño > 4 cm, paredes engrosadas, componente sólido, calcificaciones internas, crecimiento progresivo o síntomas asociados). Debido al alto potencial maligno, en estos casos se recomienda que el seguimiento lo haga un cirujano hepatobiliar ⁵ .

Recomendaciones principales de las diferentes guías

Las guías europeas de 2018 ⁵ recomiendan la resección quirúrgica para las NQP con características de alto riesgo, especialmente si las imágenes sugieren un origen mucinoso. Tales características son: presencia de ictericia, nódulo mural mayor de 5 mm, componente sólido en la lesión, citología positiva o dilatación del conducto pancreático principal mayor de 10 mm. Estas indicaciones son cruciales para identificar lesiones con mayor potencial de malignidad que requieren intervención quirúrgica ^{28 , 29} .

El Colegio Americano de Gastroenterología (ACG) ²⁰ recomienda el manejo quirúrgico de las lesiones si hay presencia de ictericia, pancreatitis asociada o un tumor quístico pseudopapilar. En ausencia de estos hallazgos, se sugiere estratificar el riesgo mediante ecoendoscopia y evaluar criterios adicionales como la dilatación del conducto pancreático principal mayor de 5 mm, atrofia del parénquima o un tamaño de quiste superior a 3 cm.

Por otro lado, la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) ³⁰ no ofrece recomendaciones tan específicas para determinar la necesidad de cirugía en pacientes con NQP. Sin embargo, destaca la importancia de ciertos hallazgos que podrían indicar la necesidad de intervención quirúrgica, como la dilatación del conducto pancreático principal, la presencia de una masa asociada al quiste (componente sólido), o resultados positivos en la citología.

La publicación de la Asociación Internacional de Pancreatología (IAP), también conocida como las guías de Fukuoka ²³ , define las características de alto y moderado riesgo ¹⁰ . Las características de alto riesgo son la presencia de ictericia, ubicación del quiste en la cabeza del páncreas, nódulo mural mayor de 5 mm, diámetro del conducto pancreático principal mayor de 10 mm, elevación del marcador tumoral CA 19-9 o un crecimiento del quiste mayor de 5 mm en 2 años; en estos casos, se recomienda el manejo quirúrgico de las lesiones. Por otro lado, consideran características de riesgo moderado los quistes mayores de 3 cm, nódulos murales menores de 5 mm, paredes gruesas del quiste, dilatación del conducto de Wirsung de 5 a 9 mm y atrofia pancreática distal a la lesión quística; en estos casos, se sugiere realizar una ecografía endoscópica para evaluar la presencia de nódulos murales mayores de 5 mm, compromiso del conducto principal o citología sospechosa de malignidad. Si alguno de estos hallazgos está presente, se recomienda la remisión a cirugía hepatobiliar para tratamiento; de lo contrario, se aconseja la vigilancia clínica, con intervalos de tiempo para evaluaciones de imagen que varían según las características y el tamaño del quiste ^{14 , 23} .

Propuesta para la vigilancia de las neoplasias quísticas del páncreas (NQP)

Se sugiere que los cirujanos generales bien entrenados pueden gestionar eficazmente el seguimiento de las NQP de bajo riesgo, reservando las derivaciones a especialistas en cirugía hepatobiliar para los pacientes con características de alto riesgo. Este modelo podría optimizar la utilización de recursos, reducir los costos de atención médica y minimizar la morbilidad del paciente asociada al sobretratamiento. La estrategia de vigilancia propuesta, si es validada por estudios adicionales, podría servir como una guía para el manejo de las NQP, asegurando una atención de alta calidad, al tiempo que se mitigan las intervenciones innecesarias.

Con los resultados obtenidos en este estudio y a partir de las recomendaciones de cada guía, se creó un mapa mental para la vigilancia de las NQP por parte del cirujano general, y en caso de encontrar características de alto riesgo remitir al cirujano hepatobiliar (Figura 1).

Figura 1.

Limitaciones del estudio

El estudio tiene algunas limitaciones que pueden afectar la interpretación de sus resultados. El problema de acceso a los servicios de salud, la falta de imágenes diagnósticas o el subregistro pueden influir en que la prevalencia real sea aún mayor. El sesgo de selección surge debido a la naturaleza monocéntrica y por ser pacientes únicamente atendidos por la subespecialidad en cuestión, lo que podría no reflejar adecuadamente la diversidad de la población general. Además, al ser retrospectivo, existe la posibilidad de errores o falta de integridad en los datos recopilados de los registros médicos.

Aunque se analizaron 389 pacientes, el tamaño de la muestra de los pacientes sometidos a cirugía fue limitado, lo que dificulta la generalización de los hallazgos. La falta de estandarización en el manejo de las NQP entre diferentes médicos y a lo largo del tiempo, puede representar un riesgo para los pacientes en seguimiento, junto con la ausencia de datos a largo plazo. Sigue habiendo desafíos para evaluar cuando progresa la enfermedad y qué tan oportuno puede ser el seguimiento por el cirujano general. Esta pregunta podría ser respondida en un estudio posterior donde se evalúe si el seguimiento de las NQP de bajo riesgo por parte del cirujano general aumenta el riesgo de progresión de la enfermedad o, por el contrario, que un programa estandarizado no represente un riesgo para el paciente, e incluso, disminuya el riesgo de progresión no detectada a tiempo.

La mayoría de los pacientes con neoplasias quísticas del páncreas (NQP) atendidos en consulta por especialista en cirugía hepatobiliar presentaron lesiones con características de bajo riesgo de malignidad. Con base en la revisión de la literatura y los hallazgos de este estudio, estos pacientes pudieran ser ingresados a un protocolo de seguimiento establecido por médicos especialistas en cirugía general. Esta propuesta ayudaría a la optimización de los recursos de atención en salud y la mejoría en la oportunidad de consulta con especialista en cirugía hepatobiliar. Se requiere llevar a cabo estudios adicionales para evaluar la eficacia y la viabilidad económica de los protocolos de seguimiento propuestos, esto incluye la investigación de los posibles beneficios de un modelo de atención centrado en el especialista, en comparación con el tradicional enfoque basado en subespecialidades. Dicho análisis permitirá una mejor comprensión sobre cómo optimizar la gestión de los recursos y mejorar la calidad de la atención para los pacientes con NQP de bajo riesgo, así como evaluar la carga de trabajo de los profesionales de la salud involucrados en su manejo y seguimiento a largo plazo.