Duplicación vesicular: Bueno conocerla, raro encontrarla

Gallbladder duplication: Good to know, rare to find

Milena Socarras-Galeano

Hospital Infantil Universitario de San José, Colombia

Alfonso Pabón-Parra apabon@fucsalud.edu.co

Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Colombia

Verónica Saza-Caicedo

Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Colombia

Alejandro Cañón-Hoyos

Hospital Infantil Universitario de San José, Colombia

En 1926, Edward Boyden en la Universidad de Harvard analizó los registros de más de 19.000 cadáveres humanos y encontró tan solo 5 casos de duplicación vesicular ¹, lo que corresponde a una frecuencia aproximada de 1 por cada 4.000 nacimientos, convirtiéndola en una entidad realmente infrecuente ².

Durante la etapa embrionaria, hacia la cuarta semana de gestación, se forman el conducto cístico y la vesícula biliar ³. La porción distal del divertículo hepático conformará la vía biliar extrahepática, la cual está dada por una migración de células epiteliales que se aglomeran en forma de sacos; sin embargo, estos tienden a involucionar y migrar de vuelta al divertículo hepático. Si alguno de estos sacos persiste y no migra de vuelta, podría explicar la formación de una vesícula accesoria ⁴.

El conocimiento de las anomalías congénitas de la vesícula y de la vía biliar es importante para disminuir el riesgo de complicaciones asociado a la gran cantidad de colecistectomías laparoscópicas que se realizan en la actualidad. Gracias al avance de las imágenes diagnósticas, como la colangiorresonancia, y su uso acorde a los criterios bien establecidos para estratificar el riesgo de coledocolitiasis, es posible evitar el diagnóstico intraoperatorio de esta entidad e instaurar un protocolo adecuado previo a la cirugía ⁴.

El objetivo de este artículo fue presentar el caso de un paciente con diagnóstico de duplicación vesicular asociado a colecistitis aguda, que fue manejado quirúrgicamente en el Hospital Infantil Universitario de San José, Bogotá, D.C., Colombia.

Paciente masculino de 58 años, sin antecedentes patológicos relevantes, quien ingresó al servicio de urgencias de nuestra institución por cuadro clínico de cólico biliar recurrente. En la valoración inicial presentaba signos vitales dentro del rango normal y dolor a la palpación en hemiabdomen superior, sin signos de irritación peritoneal. Los estudios de laboratorio revelaron elevación de transaminasas (aspartato aminotransferasa 131 U/L y alanina aminotransferasa 84 U/L), con fosfatasa alcalina (75 UI/L) y bilirrubina total (1,1 mg/dL) en rangos normales, sin incremento en los marcadores de respuesta inflamatoria.

Se decidió solicitar una ecografía abdominal, que informó colelitiasis con signos de colecistitis, sin describir alteraciones estructurales a nivel de la vesicular biliar (ni hallazgos que sugieran la duplicación) ni dilatación de la vía biliar intra o extrahepática. Debido a estos hallazgos, se consideró que el paciente tenía un riesgo intermedio para coledocolitiasis según criterios de ASGE (American Society for Gastrointestinal Endoscopy) ⁵ por lo que requería una colangiorresonancia, la cual evidenció una duplicación vesicular tipo H con colelitiasis en ambas vesículas y descartó coledocolitiasis (Figura 1).

Figura 1.
Colangiorresonancia que muestra la duplicación vesicular con colelitiasis múltiple en ambas vesículas (señaladas con las flechas).

Se programó para una colecistectomía por vía laparoscópica, utilizando cuatro puertos. Se identificaron ambas vesículas fusionadas por un peritoneo en común, con paredes inflamadas y muy vascularizadas; se hizo disección de las estructuras del triángulo hepatocístico, identificando dos conductos císticos independientes y una arteria cística en común (Figura 2). Se colocaron clips en ambas estructuras y se cortaron luego de haber obtenido una visión de seguridad adecuada. Se procedió con la disección cistofúndica y la extracción del espécimen quirúrgico a través del puerto epigástrico (Figura 3).

Figura 2.
A. Duplicación del conducto cístico (señalados con las flechas). B. Conductos císticos con clips (señalados con las flechas).

Figura 3.
A. Cuerpos vesiculares fusionados con un peritoneo en común. B. Posterior a la disección del espécimen se observa una configuración de vesícula tipo H.

El paciente tuvo una evolución posoperatoria satisfactoria, con buena tolerancia a la vía oral y un adecuado control del dolor, por lo que fue dado de alta en las primeras 24 horas del posoperatorio.

Existen aproximadamente 210 casos reportados de duplicación vesicular hasta el año 2010, lo que configura una incidencia bastante baja, por lo que es difícil de predecir ^1,4. Los casos que se reportan, generalmente corresponden a aquellos que se manifiestan con alguna sintomatología, como en el caso reportado, o son visualizados como un hallazgo incidental durante una cirugía o en los estudios de imágenes solicitados por otra causa ⁶.

La duplicación vesicular se ha dividido, de acuerdo con la clasificación de Boyden, en dos tipos (Figura 4). Al primer tipo se le conoce como vesícula bilobulada o ‘vesica fellea divisum’, la cual consta de dos cuerpos vesiculares unidos entre sí por un septo, que comparten un mismo conducto cístico para el drenaje de ambas bolsas; esto demuestra la presencia de un origen común en su embriología. En estos casos el diagnóstico por métodos de imágenes es más difícil, debido a que se identifican como una sola estructura. El segundo tipo es la vesícula doble o ‘vesica fellea duplex’, en la cual se encuentran dos vesículas completamente separadas, con un conducto cístico propio para cada estructura; esto sugiere un origen embriológico distinto de cada una de ellas ^4,6. En el caso clínico descrito se identificó una vesícula biliar del tipo ‘vesica fellea duplex’, con características anatómicas de vesícula en H, con la particularidad de presentar una aparente fusión en su cuerpo y fondo, en relación con un peritoneo en común.

Figura 4.
A. ‘Vesica fellea divisum’ y sus diferentes tipos de presentaciones. B. Clasificación de Boyden: a. Vesícula bilobulada; b. Vesícula tipo Y; c. Vesícula tipo H en sus diferentes localizaciones.

En cuanto a la presentación clínica, no existe ningún hallazgo patognomónico. Es controversial si la duplicación constituye un factor de riesgo para presentar patologías biliares; algunos autores consideran que no existe relación entre la duplicación vesicular y la presencia de colelitiasis, mientras que otros proponen la teoría de una alteración del drenaje debido a la tortuosidad del conducto cístico por compresión de la vesícula accesoria, lo que impide el drenaje adecuado de las vesículas y predispone la estasis biliar y la formación de cálculos ⁷.

Teniendo en cuenta que esta patología es un hallazgo incidental, el abordaje inicial de este tipo de pacientes es el enfoque de un cólico biliar. El manejo debe ser convencional, con estudios de laboratorio y de imágenes diagnósticas, como la ecografía ⁸. Sin embargo, la ecografía no es el examen con mejor rendimiento para el estudio de la duplicación vesicular, puesto que en general puede identificar la presencia de dos bolsas separadas por un septo, pero no identifica los dos conductos císticos independientes ^8,9. Dentro de los diagnósticos diferenciales, en la ecografía se pueden visualizar quistes de la vesícula, quistes del colédoco, vesícula en gorro frigio, adenomiomatosis focal y bandas fibrosas o vasculares ⁹.

Con las modificaciones de los criterios ASGE ⁵ y ESGE ¹⁰ para evaluar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con colelitiasis, se ha disminuido la realización de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) diagnóstica y se ha aumentado el uso de imágenes, como la colangiorresonancia. Esto se relaciona con el aumento de los reportes de caso por hallazgos incidentales de esta condición debido a los estudios imagenológicos. La colangiorresonancia es el método diagnóstico inicial ideal en los pacientes con un riesgo intermedio de coledocolitiasis, como en este caso clínico.

La CPRE puede diagnosticar la presencia de duplicación vesicular, sin embargo, no se utiliza de rutina por tener mayores riesgos, y los reportes de duplicación por este método están definidos como un hallazgo incidental de la anomalía ¹¹.

La sola presencia de duplicación vesicular no es una indicación de colecistectomía; debe estar relacionada con alguna sintomatología, como cólico biliar, signos clínicos de colecistitis aguda o crónica, síndrome biliar obstructivo o pancreatitis. En estos casos, se debe realizar la resección de ambas vesículas con el fin de evitar la aparición de patología biliar en la vesícula accesoria, y que el paciente pueda requerir una nueva intervención, con la dificultad de encontrar adherencias, las cuales aumentan el riesgo de lesiones y complicaciones ¹².

Una vez identificada la duplicación vesicular por medio de imágenes diagnósticas, se debe realizar un adecuado planeamiento quirúrgico con el fin de disminuir el riesgo de una lesión de la vía biliar ¹³. La colecistectomía por vía laparoscópica con cuatro puertos ¹⁴ parece ser suficiente para lograr una adecuada tracción de los dos cuerpos vesiculares y posterior disección del triángulo hepatocístico. Algunos autores sugieren el uso de colangiografía intraoperatoria para una evaluación objetiva de la vía biliar al culminar la resección, otros incluso han validado el uso del verde de indocianina como una ayuda para la realización de una colecistectomía segura. Durante este paso de la cirugía del caso presentado, se logró visualizar los dos conductos císticos y obtener una adecuada visión crítica de seguridad de Strassberg, lo que permitió realizar el clipaje de ambos conductos por separado ^13,15.

Se han publicado alrededor de 17 casos de vesícula biliar triple o ‘vesica fellea triplex’, en las cuales se han encontrado distintas configuraciones anatómicas, con un conducto cístico independiente para cada vesícula o un cístico común para las diferentes vesículas accesorias. El manejo para este tipo de condición es igual que en la duplicación vesicular y dependerá de la presentación sintomática ¹⁶.

La duplicación vesicular es una anomalía del desarrollo embrionario del tracto biliar que todo cirujano debe conocer. El entendimiento de la misma permite tomar decisiones adecuadas durante una colecistectomía laparoscópica con el fin de mitigar el riesgo de una lesión durante la cirugía. En los casos donde se tenga conocimiento de la duplicación vesicular previo a la cirugía, la imagen diagnóstica de preferencia es la colangiorresonancia, para tener un mapa de las posibilidades durante la cirugía con el fin de practicarla de una forma más segura.