El páncreas divisum es la anomalía congénita más común del páncreas ^{1 - 4} , con una incidencia entre el 2,9 y el 14 % ^{2 , 5} y hallazgos en autopsias entre 6 y 10 % ³ . Es causado por una falta de fusión entre las yemas pancreáticas ventral y dorsal, siendo el conducto dorsal el canal principal de drenaje de las secreciones pancreáticas del cuerpo y la cola del páncreas ^{1 , 2} . Se divide en 3 tipos: sin fusión en su totalidad (70 %), ausencia del conducto ventral (20-25 %) y páncreas divisum incompleto con una comunicación entre la yema ventral y dorsal (5-6 %) ^{3 , 4} .

Su clínica es inespecífica. La pancreatitis ocurre en el 5 % de los pacientes con páncreas divisum ³ . Existen diferentes estudios diagnósticos en el abordaje de los pacientes con sospecha de páncreas divisum, entre ellos la tomografía computarizada (TC), un método que permite evaluar el parénquima y el sistema ductal pancreático, aunque con baja sensibilidad.

Existen técnicas de diagnóstico invasivo, como la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), que actualmente es el procedimiento de elección para el diagnóstico ¹ , pero puede ser sustituida en algunos pacientes por la colangiopancreatografia por resonancia magnética o la tomografía computarizada de detectores múltiples ¹ . Otra técnica disponible es la endosonografía, una opción que permite evaluar el parénquima y la morfología ductal pancreática, y determinar la funcionalidad ductal mediante la inyección de secretina, sin someter el paciente a los riesgos de la CPRE, incluida la pancreatitis aguda.

El tratamiento inicial en este tipo de patología es un manejo conservador y seguimiento médico estricto. La cirugía está reservada para los pacientes con fracaso en el tratamiento endoscópico, pacientes sintomáticos cuando hay un páncreas normal, o en caso de pancreatitis crónica y complicaciones locales.

El objetivo de este artículo fue presentar el caso de una paciente con un hallazgo incidental de páncreas divisum, asociado a episodios previos de pancreatitis, resaltando la importancia del diagnóstico diferencial, la sospecha clínica y la intervención terapéutica, para disminuir las complicaciones asociadas.

Paciente femenina 61 años, con antecedentes de hipertensión arterial y pancreatitis recurrente, con el primer episodio cuatro años antes, recibiendo manejo farmacológico con colestiramina, quien consultó a urgencias en otra institución de menor nivel de atención por un cuadro clínico de malestar general, náuseas, episodios eméticos y deposiciones diarreicas. Allí le realizaron exámenes de laboratorio en los que documentaron elevación de reactantes de fase aguda, lactato deshidrogenasa y amilasa, y consideraron que cursaba con un nuevo cuadro de pancreatitis, por lo cual iniciaron esquema antibiótico y remitieron a nuestra institución. A su ingreso, persistía con elevación de reactantes fase aguda, leucocitosis, neutrofilia, aumento de los niveles de amilasa y lipasa, y perfil lipídico y CA 19-9 en rango de normalidad.

La ecografía abdominal inicial mostró una vesícula sin litiasis en su interior, sin dilatación de la vía biliar intra y extrahepática, y un páncreas de forma y tamaño conservado. Ante la persistencia de la sintomatología se indicó una TC de abdomen y pelvis, con hallazgos de páncreas de tamaño, contornos y densidad normal, pero en el cuerpo se identificaba una imagen hipodensa redondeada, de 12,8 mm de diámetro, de contornos levemente lobulados, aspecto quístico y, al parecer, en comunicación con el conducto pancreático principal (Figura 1), el cual se encontraba discretamente dilatado en toda su extensión, con un diámetro de 3 mm, y emergía directamente a la segunda porción del duodeno, configurando páncreas divisum como variante anatómica (Figura 2).

Figura 1.

Figura 2.

Fue valorada por el equipo de Cirugía hepatobiliar y dada la estabilidad hemodinámica, se decidió iniciar manejo conservador con analgésicos y cristaloides. En el posterior control paraclínico se evidenció mejoría significativa de los parámetros, sin requerir intervenciones adicionales. Durante su estancia, hubo resolución de la sintomatología, y se dio egreso al tercer día para seguimiento con estudios de extensión.

De forma ambulatoria se realizó ecoendoscopia biliopancreática que mostró el proceso uncinado y la cabeza del páncreas de características normales, un conducto pancreático de 1,7 mm con terminación en la papila menor, ámpula de Váter sin lesiones focales, colédoco en su porción suprapancreática con un diámetro de 5 mm, sin imágenes hiperecogénicas que proyectaran sombra acústica posterior compatibles con cálculos; el parénquima del cuerpo en zona proximal con presencia de quiste de 12 x 10 mm, con septo fino en su interior, sin áreas nodulares ni calcificaciones, sin apreciar comunicación con el conducto de Wirsung; y la cola del páncreas de características normales.

Con la variación anatómica del páncreas, la mayor parte de la secreción pancreática drena a través del conducto de Santorini. Alrededor del 5 % de los pacientes con páncreas divisum presentan pancreatitis ³ y se define la pancreatitis aguda recurrente como dos o más episodios de pancreatitis aguda, con posterior resolución completa de los síntomas y la alteración de los paraclínicos ⁵ .

Generalmente es asintomático y sus manifestaciones están asociadas al inadecuado drenaje pancreático y el aumento de las presiones intraductales. De acuerdo con sus manifestaciones, se han dividido en diferentes grupos: #1, síntomas mínimos; #2, pancreatitis recurrente o dolor abdominal sin otra causa; #3, pancreatitis crónica; #4, pancreatitis crónica y dolor; y #5, otras complicaciones.

La evaluación y la terapia adecuada son cruciales porque los pacientes con pancreatitis aguda recurrente que no reciben tratamiento evolucionan a pancreatitis crónica. En el caso presentado se observó la relación directa entre los cuadros de pancreatitis y el hallazgo de páncreas divisum, el cual se diagnosticó de forma incidental mediante las imágenes diagnósticas. Se debe destacar que, a pesar de que la tomografía computarizada es un método con baja sensibilidad, permitió hacer el diagnóstico rápidamente en nuestro paciente.

En los casos sugestivos con estudios no concluyentes, la confirmación definitiva se debe realizar mediante CPRE. El tratamiento farmacológico será individualizado, según la clasificación otorgada en cada paciente. En los pacientes del grupo 1 el tratamiento es médico; en pacientes de los grupos 2 a 4 se procede a realizar papilotomía endoscópica de la papila menor y, en aquellos pacientes sin respuesta, se recomienda la pancreaticoduodenectomía parcial (Whipple) ^{3 , 6 , 7} . Nuestro paciente respondió a las medidas médicas instauradas por lo que no se consideró realizar intervenciones invasivas adicionales.

El páncreas divisum es una malformación pancreática común. El diagnóstico temprano del páncreas divisum permite un abordaje oportuno, el cual debe ser individualizado para cada paciente, enfocado a disminuir el riesgo de complicaciones. El manejo endoscópico es el tratamiento ideal en muchos casos. En todo paciente con pancreatitis aguda recidivante es importante descartar la presencia de páncreas divisum.