Laringoscopia indirecta para la evaluación inicial de la movilidad de cuerdas vocales en cirugía de tiroides y paratiroides: ¿Es actualmente útil?

Indirect laryngoscopy for initial assessment of vocal cord mobility in thyroid and parathyroid surgery: Is it currently useful?

Andrea Marisol Ortega-Narváez

Universidad de Caldas, Colombia

Andrés Ignacio Chala-Galindo

Universidad de Caldas, Colombia

Las glándulas tiroides y paratiroides tienen una estrecha relación anatómica con el nervio laríngeo recurrente ¹. Este puede afectarse por invasión tumoral, lesiones inadvertidas durante el acto quirúrgico o resección con fines oncológicos en caso de tumores con invasión loco regional ^2,3.

La lesión del nervio laríngeo recurrente tiene una incidencia variable, con daño permanente en el 3 % y temporal en el 8 % de los casos ⁴. La parálisis bilateral es rara y se presenta en menos del 0,1 % de los casos. La lesión causa alteración en la movilidad de las cuerdas vocales, lo que conduce a aspiración laríngea y afectación de la voz; en casos graves puede llevar a aducción de las cuerdas vocales y poner en peligro la vida del paciente por dificultad respiratoria aguda, con requerimiento de traqueostomía ⁵.

Algunos pacientes se consideran con alto riesgo de lesión nerviosa, debido a condiciones inherentes al paciente, al tamaño y localización del tumor, el estado de la enfermedad o la propia cirugía ⁶. La reintervención es un factor predisponente estadísticamente significativo, debido a las adherencias quirúrgicas y la distorsión anatómica, lo que aumenta el riesgo de lesión del nervio hasta el 30 % ⁶.

La evaluación de la movilidad de las cuerdas vocales pre y posoperatoria es mandatoria en todos los pacientes que irán a cirugías de tiroides o paratiroides, especialmente aquellos con riesgo potencial de lesión, ya que una parálisis unilateral puede estar presente sin síntomas significativos, debido a compensación de la cuerda contralateral ⁷. En el preoperatorio se pueden identificar patologías preexistentes, que prioricen la preservación de la función de la cuerda contralateral, justificando el uso de monitoreo intraoperatorio del nervio ⁸ y, en el postoperatorio, es importante evaluar la movilidad para adecuar las terapias de rehabilitación ⁹. Aunque las guías de la American Head and Neck Society recomiendan la valoración preoperatoria rutinaria, menos del 7 % de los pacientes llevados a cirugía tienen dicha valoración ⁷. 

Existen varios métodos para evaluar la movilidad de las cuerdas vocales. La laringoscopia directa (LD) se considera el estándar de oro debido a su capacidad para proporcionar su visualización objetiva y detallada; sin embargo, este procedimiento es invasivo, puede resultar molesto para el paciente, es costoso, no está exento de complicaciones y requiere de disponibilidad del equipo ^7,10-11. La ecografía translaríngea transcutánea (ETLTC) es una alternativa con agudeza diagnóstica cercana a la laringoscopia directa, que ha logrado altas tasas de éxito; en nuestro medio, se estimó que en la valoración de la movilidad de las cuerdas vocales, comparada con la laringoscopia directa, la ETLTC tenía una sensibilidad de 100 % y una especificidad de 99,6 % en el preoperatorio y una sensibilidad de 82,8 % y una especificidad de 99,2 % en el posoperatorio ^12,13. Por otra parte, la laringoscopia indirecta (LI), un método propuesto por Manuel García en 1829, es una herramienta no invasiva, sencilla de realizar, económica, rápida, accesible y fácilmente aplicable, pero su uso se ha abandonado y ha quedado prácticamente en el olvido ^14,15.

El objetivo de este trabajo fue evaluar el rendimiento diagnóstico de la laringoscopía indirecta comparado con la ETLTC, que en nuestro medio puede ser el estándar de oro en la valoración de la movilidad de las cuerdas vocales, en pacientes con patología tiroidea o paratiroidea, con el fin de determinar su viabilidad como una herramienta diagnóstica inicial alternativa en la consulta médica.

Tipo de estudio y población

Se realizó un estudio prospectivo transversal de evaluación de pruebas diagnósticas, para determinar el rendimiento diagnóstico de la LI comparada con la ETLTC para la valoración de la movilidad de las cuerdas vocales de pacientes de cirugía de tiroides o paratiroides, atendidos entre el 1° de febrero y el 31 de marzo de 2024 en la consulta externa del servicio de Cirugía de Cabeza y Cuello de la Clínica Oncólogos de Occidente, en Manizales, Colombia.

Se incluyeron pacientes mayores de 18 años programados a tiroidectomía o paratiroidectomía, o en un periodo posoperatorio menor a dos meses luego de la cirugía, independiente de la causa y tipo de cirugía (tiroidectomía total o parcial, paratiroidectomía unilateral o bilateral). Fueron excluidos los pacientes que, por cualquier razón, no aceptaron someterse a la evaluación con ambas pruebas diagnósticas.

Procedimientos diagnósticos y variables

Posterior a la firma de consentimiento informado, se realizó inicialmente laringoscopia indirecta por uno de los evaluadores, seguido de ETLTC por el segundo evaluador.

Para la ecografía se utilizó un ecógrafo Samsung Medison Modelo HS40 con transductor de 7 MHz. Con el paciente en posición supina, previa aplicación de gel en el cuello, se posicionó el transductor en un ángulo transversal sobre el eje de sus cuerdas vocales, según referencia anatómica de las aritenoides, las cuerdas vocales falsas y las verdaderas ^16,17. En condiciones normales, las cuerdas permanecen cerradas simétricas y al ceder la Valsalva se relajan y abren lateralmente ¹⁸. Las cuerdas verdaderas se evaluaron de manera pasiva durante la respiración espontánea (abducción), y de manera activa con la fonación de la letra “i” sostenida (aducción) y mediante maniobra de Valsalva. También se registraron las dificultades técnicas como: cuello corto, laringe escotada, laringe calcificada y panículo adiposo abundante; para estos casos, se utilizaron técnicas complementarias, como el abordaje lateral y el interfaz de gel ^16,19.

Los resultados de ambas pruebas se definieron como: normal, cuando se visualizó la movilidad de ambas cuerdas vocales; anormal, cuando hubo paresia de alguna de ellas; no valorable, cuando no fue posible su visualización. En caso de alteración de la movilidad o dudas diagnósticas con la ecografía, se realizó laringoscopia directa para corroborar los hallazgos.

La evaluación fue doble ciega pues ninguno de los evaluadores conocía el resultado del otro. La información se registró en una hoja de datos en Microsoft Excel^® por otro médico independiente, quien además tomaba el tiempo en cada prueba. Se midió el tiempo en segundos durante la prueba hasta visualizar las cuerdas vocales o el tiempo en que el evaluador consideró la no visualización. Se anotaron hallazgos adicionales como: reflejo nauseoso, índice de Mallampati, índice de Cormack-Lehane e índice de masa corporal (IMC).

Análisis estadístico

Se creó la base de datos y se registraron las variables en el programa Microsoft Excel^® versión 2308 de 2024. Los datos recolectados fueron analizados con el programa estadístico SPSS (IBM SPSS Statics) versión 22.

Las variables categóricas se presentan mediante tablas de frecuencia absoluta y relativa; las cuantitativas se resumieron con media y desviación estándar dada su distribución normal en la prueba de Shapiro Wilk. Las variables cualitativas se reportaron usando frecuencias y porcentajes.

Para las características operativas de la laringoscopia indirecta fue estimada la sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos, la probabilidad positiva, la probabilidad negativa y el área bajo la curva ROC (Receiver Operating Characteristic), teniendo como prueba de referencia la ecografía translaríngea transcutánea, para establecer el rendimiento diagnóstico. Todas las estimaciones se realizaron teniendo en cuenta intervalos de confianza del 95 % y valores p ≤ 0,05 como estadísticamente significativos.

Se estudiaron en total 316 pacientes, con predominio del sexo femenino (n=291, 92,1 %) y una edad media de 51,66 años. El 40 % de la población atendida estaba entre los 41 y 60 años, lo que indica una tendencia hacia una población adulta media (Tabla 1). El análisis del IMC mostró una distribución con peso normal en 125 pacientes (39,6 %), sobrepeso en 123 (38,9 %) y obesidad en 47 (14,9 %).

Tabla 1.
Características de los participantes en el estudio (n=316).

*DE: desviación estándar.

Las patologías malignas del tiroides fueron las más frecuentes con 268 casos (84,8 %). La mayoría de los pacientes evaluados presentaron un índice de Mallampati I (34,8 %) y II (37 %) y un índice de Cormack-Lehane I (48 %) y II (39 %).

Con respecto a la visualización de las cuerdas vocales, se encontró que con la LI se lograron visualizar en el 75,9 % de los casos (n=240), mientras que en el 24,1 % (n=76) no fue posible a causa de dificultades técnicas, entre las que se encontraron reflejo nauseoso en el 12 % (n=38) e índice de Cormack-Lehane III-IV en otro 12 % (n= 38) (Tabla 2). La media de tiempo que tomó realizar la laringoscopia indirecta fue de 22,17 segundos (mínimo: 7 - máximo: 60). De los pacientes con cuerdas vocales visibles por laringoscopia indirecta (n=240), 231 tenían movilidad normal y nueve asimetría (paresia/parálisis) de las cuerdas vocales (Tabla 3).

Tabla 2.
Dificultades técnicas durante los procedimientos

Tabla 3.
Hallazgos según los procedimientos diagnósticos

*DE: desviación estándar.

Con la ETLTC se logró visualizar el 99,4 % (n=314) de las cuerdas vocales, aunque en el 18,6 % (n=59) se encontraron algunas dificultades técnicas. En la mayoría de los pacientes se utilizó un abordaje anterior (n=261, 82,6 %) y entre quienes tuvieron dificultades técnicas se utilizó el abordaje lateral en 52 pacientes (16,5 %) y el uso de interfaz de gel en tres (0,9 %). En dos pacientes (0,6 %) no fue posible realizar la ETLTC, uno por la presencia de una masa bultosa y otro por tener una laringe muy calcificada; en estos últimos se realizó laringoscopia directa. De los pacientes con ETLTC, 302 (95,6 %) tenían movilidad normal de las cuerdas vocales y 12 (3,8 %) algún tipo de asimetría (paresia/parálisis); en estos casos se verificó la afectación con laringoscopia directa. La media de tiempo para realizar la ETLTC fue de 49 segundos (mínimo: 5 - máximo: 240).

Se analizó la agudeza diagnostica de la laringoscopia indirecta en aquellos pacientes en quienes fue posible su visualización (n=240, 76 %) y se calculó una sensibilidad de 87,5 %, una especificidad de 99,1 %, un valor predictivo positivo de 77,8 % (IC_95%: 45,26 - 93,60), un valor predictivo negativo de 99,6 % (IC_95%: 97,59 - 99,90), con LR positivo de 101,5 y LR negativo de 0,1261 (Tabla 5). El área bajo la curva ROC fue de 0,931 (Figura 1).

Tabla 4.
Comparativo de ecografía translaríngea transcutánea (ETLTC) y laringoscopia indirecta (LI)

Tabla 5.
Precisión estadística de la prueba

*VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo; LR: likelihood ratio. Fuente: elaboración propia.

Figura 1.
Curva COR para laringoscopia indirecta

Al analizar las diferencias de tiempo empleado según el acceso exitoso o no de las pruebas diagnósticas, se encontró que para la laringoscopia indirecta sí existen diferencias estadísticamente significativas con una prueba t de Student de 5,043 (144.862); p=0,0001; por el contrario, con la ETLTC no hubo una diferencia estadísticamente significativa, con una prueba t de Student de 1,581 (1.028); p=0,354. Cuando se evaluó la posibilidad de éxito o no según el IMC, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas con la laringoscopia prueba t de Student de 0,219 (314); p=0,827) ni con la ETLTC (prueba t de Student de 0,604 (314); p=0,546).

El análisis de regresión logística binaria para evaluar el efecto de covariables, sexo, IMC o dificultad técnica sobre la visualización de las cuerdas vocales para la ETLTC no se encontró significancia estadística que explicara la falta de éxito con ninguna de las variables, mientras que para la LI se encontró que la posibilidad de no tener éxito en el acceso es 3,2 veces mayor en presencia de dificultades técnicas (Odds: 3,156, p=0,0001) (Tabla 6).

Tabla 6.
Regresión logística binaria para la ETLTC y la LI.

*ETLTC: ecografía translaríngea transcutánea; LI: Laringoscopia indirecta; gl: grados de libertad; Sig: significancia estadística; Exp(B): exponenciales de B; IC_95%: intervalo de confianza al 95 %; IMC: índice de masa corporal.

Se realizó un segundo modelo de regresión logística binaria para evaluar el efecto de covariables de dificultad técnica como edad, sexo, índice de Mallampati, índice de Cormack-Lehane e IMC durante la LI sobre el éxito o fracaso para la visualización de las cuerdas vocales y se encontró significancia estadística para el éxito de la visualización cuando el paciente tenía un índice de Cormack-Lehane I; parece que un índice de Cormack-Lehane III-IV se asocia con mayores dificultades, pero sin una diferencia estadísticamente significativa (Tabla 7).

Tabla 7.
Regresiónlogística binaria covariables de LI: edad, sexo, IMC, Mallampati

* gl: grados de libertad; Sig: significancia estadística; Exp(B): exponenciales de B; IC95%: intervalo de confianza al 95 %; IMC: índice masa corporal.

Cabe resaltar que al ejecutar nuevamente el modelo considerando únicamente la variable del índice de Cormack-Lehane, esta fue estadísticamente significativa para predecir la falta de éxito en la visualización de las cuerdas vocales. Sin embargo, al incluir el reflejo nauseoso, la significancia estadística de la variable del índice de Cormack-Lehane desapareció (Tabla 8).

Tabla 8.
Regresión logística binaria para covariables de LI: índice de Cormack-Lehane y reflejo nauseoso.

*Exp(B): exponenciales de B; IC95%: intervalo de confianza al 95 %; IMC: índice de masa corporal.

Establecida la importancia de la valoración de las cuerdas vocales en cirugía de tiroides y paratiroides, y la poca adherencia real a estas recomendaciones, consideramos importante tener en cuenta métodos más económicos y rápidos, como la LI y la ETLTC, que permiten evaluar la movilidad de las cuerdas vocales en el pre y posoperatorio.

En este estudio se evaluaron 316 participantes, con características demográficas similares a estudios locales recientes, donde se documentó una relación mujer/hombre 4:1 y media de edad de 50 años ¹³. Con respecto al IMC, el peso normal y el sobrepeso fueron los más comunes, mientras en ese estudio previo hubo preponderancia de sobrepeso. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la presencia de IMC superior y el éxito de la visualización de las cuerdas vocales, por lo que el antecedente no limita el uso de la LI y la ETLTC. 

La frecuencia de patología maligna de tiroides fue mayor en nuestra población (84,8 % vs. 38 %) en comparación con estudio local de 12 años publicado en 2010 ²⁰. Si bien nuestro estudio fue realizado en dos meses, se encontró mayor prevalencia e incidencia de cáncer de tiroides bien diferenciado. Hasta el 60 % de ese aumento correspondió a pacientes clínicamente asintomáticos, con tumores de menos de 2 cm, lo que plantea una posible sobreidentificación en etapas tempranas, pudiendo convertir al cáncer de tiroides en el cuarto más común en los próximos años ²¹.

Hay pocos estudios que evalúan la agudeza diagnostica de la laringoscopia indirecta ²². En el estudio de Yamamoto K, et al. ²³, evaluaron en 1997 la LI como predictor de intubación difícil en función de la visibilidad de las cuerdas vocales y encontraron una sensibilidad de 69 % y especificidad de 98,4 %. Si bien estos estudios no evalúan precisamente la movilidad de las cuerdas vocales, nos sirven como referencia para comparar con nuestro estudio, en el que la especificidad fue similar pero la sensibilidad significativamente superior.

La agudeza diagnóstica de la ETLTC ha aumentado con los años. Los pioneros de esta herramienta alcanzaban sensibilidades entre el 33 % y el 53,8 % ^24,25, pero en la actualidad se obtiene una sensibilidad cercana al 100 % debido a la mayor experticia de los cirujanos, la implementación de interfaz con gel (Gel Pad) y el abordaje lateral para la visualización en casos de dificultad técnica, como lo recomiendan Woo JW, et al. ^13,16-19. En su estudio reportaron que el abordaje lateral es especialmente útil en pacientes masculinos y con laringes escotadas (Sensibiidad: 100 % y Especificidad: 98,7 %) y que el uso de almohadilla de gel en la ETLTC para los casos difíciles aumenta la tasa de visualización del 93,4 % al 99,0 %. Fung & Lang compararon los abordajes por línea media y lateral, y concluyeron que el abordaje lateral tuvo resultados significativamente mejores en la tasa de visualización de la movilidad de cuerdas vocales que a través de la línea media (93,3 % vs. 82,2 %, p< 0,001) ²⁶.

A pesar de las dificultades técnicas, en nuestro estudio solo el 0,6 % de las cuerdas no fueron visibles; este porcentaje corresponde a dos participantes, uno con gran masa bultosa y otro con la laringe muy calcificada, donde la LI fue exitosa; sin embargo, se solicitó laringoscopia directa para corroborar hallazgos. De las cuerdas vocales visibles, menos del 4 % presentó algún tipo de asimetría, lo que puede explicarse por las revisiones tempranas preoperatorias que ayudan a los diagnósticos precoces. No se encontraron diferencias significativas con referencia al acceso exitoso y el tiempo promedio. Entre las dificultades técnicas presentadas, la más frecuente en nuestra población fue la laringe escotada, a diferencia de otro estudio local del 2024 donde fue panículo adiposo abundante ¹³.

Cuando no se obtuvo éxito en la visualización de las cuerdas vocales con la laringoscopia indirecta, fue debido a dificultades técnicas, como reflejo nauseoso e índice de Cormack-Lehane III-IV, factores que incrementaron la dificultad de manera estadísticamente significativa y el tiempo del procedimiento. Yamamoto K, et al. ²³, realizaron a 2504 participantes LI para la visualización de cuerdas vocales como predictor de intubación difícil y en el 15 % no pudo completarse por reflejo nauseoso. Por su parte, Trujillo-Monroy F, et al. ²², realizaron LI a 353 pacientes con la misma finalidad, y no fue tolerada debido a la misma razón en el 0,8 %. Estos porcentajes son menores a los encontrados en nuestro estudio, lo que podría explicarse por el uso de anestésico local (que disminuye el reflejo), un factor que no fue tenido en cuenta en este trabajo.

En el modelo para un mejor análisis de las covariables de las dificultades técnicas para la laringoscopia indirecta que se muestra de la tabla 7, se estimó que un índice de Cormack-Lehane I predice una tasa de éxito mayor, con una diferencia estadísticamente significativa, mientras que un índice de Cormack-Lehane III-IV se relaciona con mayores dificultades, pero sin una diferencia significativa. Las variables sexo, IMC, edad e índice de Mallampati no tuvieron una asociación estadísticamente significativa. En el análisis de regresión logística de la tabla 6, se encontró que la posibilidad de no tener éxito en la LI es 3,2 veces mayor, debido a las dificultades técnicas previamente mencionadas.

Dentro de las fortalezas de nuestro estudio cuenta que se mantuvo la metodología y el análisis doble ciego. En general, no encontramos estudios que exploren la accesibilidad, estimen la sensibilidad y especificidad, o determinen las variables asociadas con dificultades técnicas para evaluar la tasa de éxito de la LI para la valoración de la movilidad de las cuerdas vocales en comparación con la laringoscopia indirecta; solo las mencionadas previamente para intubación difícil.

En cuanto a las debilidades del estudio, se destaca que se realizó en un solo lugar y con un solo evaluador para cada prueba, y que la patología predominante fue la neoplasia maligna, por ser un centro oncológico, por lo tanto, los resultados de este estudio solo se podrían extrapolar a otras poblaciones y centros que cuenten con el mismo tipo de población y experiencia de los evaluadores. De otro lado, cuando el paciente ingresaba con disfonía, pudimos ser más inquisitivos a la hora de realizar las pruebas descritas.

Sería interesante realizar estudios posteriores, en otros escenarios y con otros evaluadores, donde se pudieran validar los resultados teniendo en cuenta el nivel de destreza de quienes realizan las pruebas y la confiabilidad interevaluador, lo que permitiría una valoración estadística con extrapolación más significativa. Aunque podrían existir barreras para su implementación, como el desconocimiento de la técnica y el poco tiempo disponible para la atención de los pacientes en consulta, se resalta que la curva de aprendizaje es rápida y su práctica generalmente toma solo unos segundos. Esta barrera podría superarse mediante la reincorporación de la enseñanza de esta herramienta en la formación del personal de pregrado y posgrado. Además, se sugiere que se convierta en una parte formal de la consulta, sobre todo en los servicios de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello en el país.

Aunque la laringoscopia directa se ha establecido como el método más utilizado y el estándar de oro en el mundo para la valoración de las cuerdas vocales, existen alternativas efectivas y menos invasivas, como la ETLTC y la LI. En nuestro medio, los estudios han demostrado que la ETLTC posee una alta precisión diagnóstica para detectar alteraciones en la movilidad de las cuerdas vocales, pudiendo sustituir a la laringoscopia directa, al menos en la evaluación inicial.

La laringoscopia indirecta es una técnica antigua, sencilla de realizar, económica y accesible, que ha caído en desuso, llegando a ser prácticamente olvidada por médicos generales y especialistas. Este estudio demuestra que, aunque la LI tiene algunas limitaciones, es factible realizarla en el 76 % de los casos. Dada la amplia disponibilidad de los elementos necesarios para su realización en la consulta en cualquier nivel de atención y una curva de aprendizaje relativamente rápida, se promueve como una herramienta indispensable para la evaluación inicial de la movilidad de las cuerdas vocales en cirugía de tiroides o paratiroides. Esto contribuye a la reducción de costos en salud y una atención más oportuna para los pacientes con estas patologías.