ARTÍCULO ORIGINAL
Utilidad del Pediatric Appendicitis Score (PAS) para el diagnóstico de apendicitis aguda en pacientes pediátricos
Utility of Pediatric Appendicitis Score (PAS) for the diagnosis of acute appendicitis in pediatric patients
Lina Estefanía Barón-Méndez
Néstor Julián Tinoco-Guzmán
Julieth Tatiana Robayo-García
María Lucía Porras-Luengas
Utilidad del Pediatric Appendicitis Score (PAS) para el diagnóstico de apendicitis aguda en pacientes pediátricos
Revista Colombiana de Cirugía, vol. 40, no. 3, pp. 535-543, 2025
Asociación Colombiana de Cirugía
Received: 30 December 2023
Accepted: 14 March 2024
Published: 24 January 2025
Resumen
Introducción.: La apendicitis aguda constituye la patología quirúrgica más frecuente en urgencias pediátricas y un diagnóstico tardío puede conllevar a complicaciones. Ante la variabilidad en la presentación clínica se han desarrollado escalas diagnósticas. El objetivo de este estudio fue determinar el rendimiento del Pediatric Appendicitis Score (PAS) en nuestra población.
Métodos.: Estudio observacional analítico, realizado en el Hospital Infantil Universitario de San José desde el año 2020 al 2022, en menores de 16 años con sospecha de apendicitis aguda. Se describieron los hallazgos clínicos, quirúrgicos y patológicos. Se elaboró la curva ROC para determinar la capacidad discriminativa de la escala.
Resultados.: Se estudiaron 881 pacientes, 51 % de sexo femenino, con mediana de edad de 11 años. Los factores de riesgo independientes para apendicitis perforada fueron reconsulta, fiebre, leucocitosis y dolor migratorio. El área bajo la curva de la escala para el diagnóstico de apendicitis fue de 0,60, lo cual configura un rendimiento regular.
Conclusión.: Estudios previos estimaron una buena precisión de la escala con puntuaciones de 7-8. En este estudio la mejor clasificación se obtuvo con una puntuación de 9. Existe heterogeneidad en los estudios y las poblaciones donde se ha validado la escala; sin embargo, se considera que el Pediatric Appendicitis Score puede llegar a ser aplicado en los pacientes pediátricos que cursen con dolor abdominal, con sospecha de apendicitis aguda, aunque no tiene el rendimiento suficiente para el diagnóstico.
Palabras clave: Apendicitis+ apendicectomía+ dolor abdominal+ diagnóstico diferencial+ curva ROC+ niño.
Abstract
Introduction.: Acute appendicitis is the most common surgical pathology in pediatric emergencies and a late diagnosis can lead to complications. Given the variability in clinical presentation, diagnostic scales have been developed. The objective of this study was to determine the performance of the Pediatric Appendicitis Score (PAS) in our population.
Methods.: Analytical observational study, carried out at the Hospital Infantil Universitario de San José from 2020 to 2022, in children under 16 years of age with suspected acute appendicitis. The clinical, surgical and pathological findings were described. The ROC curve was created to determine the discriminative capacity of the scale.
Results.: 881 patients were studied, 51% female, with a median age of 11 years. The independent risk factors for perforated appendicitis were return consultation, fever, leukocytosis and migrating pain. The area under the curve of the scale for the diagnosis of appendicitis was 0.60, which represents a regular performance.
Conclusion.: Previous studies estimated good precision of the scale with scores of 7-8. In this study, the best classification was obtained with a score of 9. There is heterogeneity in the studies and populations where the scale has been validated; however, it is considered that the Pediatric Appendicitis Score can be applied in pediatric patients with abdominal pain, with suspicion of acute appendicitis, although it does not have sufficient performance for the diagnosis.
Keywords: Appendicitis, appendectomy, abdominal pain, differential diagnosis, ROC curve, child.
Introducción
La apendicitis aguda es una patología caracterizada por la inflamación del apéndice cecal, que desencadena una obstrucción endoluminal, con congestión linfática y venosa, lo que con el tiempo compromete también el flujo arterial, y finalmente, esto puede llevar en casos severos a la perforación del órgano 1.
La probabilidad de presentar apendicitis en niños con dolor abdominal se encuentra entre un 1 % y un 8 % de los casos, con mayor riesgo en hombres (8,6 %) que en mujeres (6,7 %), que corresponde a una relación hombre-mujer de 1,4:1 1-3. La incidencia es variada a nivel global; en Estados Unidos se reporta una tasa de 80.000 apendicectomías pediátricas al año y un pico de incidencia en la segunda década de vida, principalmente entre los 10 y 11 años 2-4.
La presentación clínica es diversa y pueden manifestarse migración del dolor abdominal, anorexia, náuseas y diarrea, que son dependientes de la edad del paciente y el tiempo de evolución. La asociación con signos de irritación peritoneal aumenta la probabilidad diagnóstica, dados sus índices de verosimilitud positivos altos4. Sin embargo, el diagnóstico temprano puede ser retador debido a la variabilidad de los síntomas y signos en los pacientes pediátricos, lo cual lleva a retrasos diagnósticos con mayores tasas de perforación (18-20 %), infecciones del sitio operatorio (hasta en el 11 %), abscesos pélvicos (1,5-5 %), prolongación de la estancia hospitalaria, retraso en el retorno a actividades cotidianas y mayor riesgo de obstrucción intestinal 5. Por otro lado, se han reportado tasas de apendicectomía “negativa” o no terapéutica del 1 al 40 % 6.
No hay un estándar de oro para el diagnóstico de apendicitis aguda en la edad pediátrica, por lo cual el diagnóstico suele realizarse en base a síntomas de los pacientes, evolución de la enfermedad y signos clínicos, sumados a estudios de laboratorio e imágenes diagnósticas 3,7.
Samuel M. publicó en 2002 el Pediatric Appendicitis Score, más conocido como PAS por sus siglas en inglés 5. Es un sistema de puntuación predictivo de apendicitis, creado y orientado exclusivamente a la población pediátrica, producto de una regresión logística lineal de múltiples parámetros clínicos y de laboratorio, para un modelo que comprende ocho variables: anorexia, dolor abdominal migratorio, defensa abdominal, dolor al percutir o toser, fiebre, náuseas y/o emesis, leucocitosis mayor a 10.000/mm3 y neutrofilia mayor a 75 %. Se consideraron de bajo riesgo los pacientes con valores entre 1-3 puntos, probabilidad intermedia los valores de 4-7 y una probabilidad alta de apendicitis los valores mayores a 7. La sensibilidad reportada fue de 100 %, con una especificidad de 92 %, un valor predictivo positivo de 96 % y un valor predictivo negativo del 99 %.
En estudios posteriores se han evaluado diferentes puntos de corte 8,9, encontrando rendimientos heterogéneos que podrían explicarse por la variabilidad interobservador, sin lograr hasta el momento definir su utilidad y aplicabilidad. Además, la PAS presenta resultados más bajos en menores de 4 años, sin correlacionarse con la severidad del cuadro clínico 10. Algunos estudios han comparado la PAS con otras escalas para el diagnóstico de apendicitis, como la de Alvarado, sin lograr establecer una probabilidad elevada del diagnóstico con valores bajos de esta escala 11,12.
Las guías de la World Society of Emergency para el manejo de la apendicitis aguda publicadas en 2022 13, recomiendan la aplicación de hallazgos clínicos, paraclínicos y escalas para el abordaje de pacientes con sospecha de apendicitis aguda, sin embargo, no recomiendan una escala sobre otra y la calidad de la evidencia es baja.
La clasificación de apendicitis aguda en pediatría cambió a partir del año 2008 gracias al estudio de St Peter SD, et al. 14, dividiendo las entidades en apendicitis aguda perforada y no perforada, a diferencia de la clasificación en adultos, para distinguir la necesidad de manejo antibiótico complementario que requiere la primera vs. el manejo exclusivamente quirúrgico en la segunda.
La correlación entre los hallazgos intraoperatorios y de histopatología ha sido otro tema de interés en el manejo de los pacientes con apendicitis aguda. Se han evidenciado discordancias entre los hallazgos histopatológicos e intraoperatorios en varios estudios, lo cual es una limitante para el análisis de los mismos 15,16. La tasa de apendicectomía negativa varía del 2 al 40 % en la literatura debido a esa la diferencia en los criterios diagnósticos histopatológicos 6. Sin embargo, por tratarse de una patología de diagnóstico difícil en la edad pediátrica y por el riesgo de las complicaciones asociadas, se considera que este valor es aceptable.
El diagnóstico de apendicitis aguda en la población pediátrica es un reto porque tiene varios diagnósticos diferenciales que pueden llevar a un diagnóstico tardío y complicaciones secundarias, entre los que se cuentan estreñimiento, gastroenteritis y adenitis mesentérica 17. La población de mayor complejidad diagnóstica son los menores de 5 años dado la presentación atípica y la dificultad en la comunicación 18,19.
Ante la escasa evidencia y validación de escalas diagnósticas en esta población, el objetivo de este estudio fue estimar la utilidad diagnóstica de la escala PAS, valorando la sensibilidad, especificidad y valores predictivos en pacientes pediátricos con dolor abdominal y sospecha de apendicitis aguda que ingresaron al servicio de urgencias del Hospital Infantil Universitario de San José, en Bogotá, D.C, Colombia.
Métodos
Tipo de estudio y población
Se realizó un estudio observacional retrospectivo para pruebas diagnósticas. Los criterios de inclusión fueron pacientes menores de 16 años que ingresaron al servicio de urgencias del Hospital Infantil Universitario de San José, en Bogotá, D.C, Colombia, durante los años de 2020 a 2022, a quienes se les solicitó valoración por el servicio de Cirugía Pediátrica por dolor abdominal y sospecha de apendicitis aguda.
Se excluyeron los pacientes con antecedente de apendicectomía, egreso hospitalario por salida voluntaria, diagnóstico imagenológico de apendicitis aguda, pacientes remitidos de otros hospitales con reportes paraclínicos y de imágenes diagnósticas confirmatorios de apendicitis aguda, pacientes en estado de gestación, o con historia clínica y exámenes de laboratorio incompletos.
El estudio no requirió cálculo de tamaño muestral dado que se incluyeron todos los pacientes recolectados durante el rango de tiempo descrito.
Variables
La recolección de datos se realizó a partir de los registros de las historias clínicas de los pacientes y las descripciones quirúrgicas. Se obtuvo información de variables como edad, sexo, tiempo de evolución de dolor abdominal, consultas repetidas a urgencias por el mismo cuadro clínico, fiebre, náuseas o emesis, anorexia, dolor migratorio, defensa a la palpación de fosa iliaca derecha, dolor al taconeo/toser, dolor a la percusión o rebote, leucocitosis, neutrofilia, puntaje del PAS, requerimiento de imágenes diagnósticas, tipo de apendicitis (perforada, no perforada o sana), antibiótico postoperatorio y confirmación histopatológica de apendicitis. Los pacientes fueron seguidos hasta el egreso y en un control ambulatorio posterior para revisión de su evolución con el reporte de patología.
Análisis estadístico
Después de la depuración de la base de datos se realizó un análisis descriptivo univariado de los datos mediante el uso de tablas; se calcularon frecuencia y porcentaje, mediana y rango intercuartílico (RIQ). La validez diagnóstica se determinó con el cálculo de sensibilidad, especificidad, valores predictivos y razones de probabilidad (LR) tomando como base la distribución de los pacientes. Adicionalmente se graficó la curva ROC (Receiver Operating Characteristic) para determinar la capacidad discriminativa de la escala PAS. En el análisis de regresión logística multivariante, se calcularon los odds ratios (OR) con intervalos de confianza de 95 % para identificar los factores de riesgo independientes asociados a apendicitis perforada.
Resultados
Durante el periodo comprendido entre marzo de 2020 y diciembre de 2022 se obtuvieron 915 expedientes de menores de 16 años quienes fueron interconsultados al servicio de Cirugía Pediátrica por dolor abdominal. Después de verificar los criterios de exclusión, se eliminaron 34 expedientes, quedando registros de 881 pacientes, 458 (52 %) de sexo femenino, con una mediana de edad de 11 años (RIQ 7-13 años) (Tabla 1).
La mediana de tiempo de evolución del dolor abdominal al momento de la valoración de los pacientes fue de 24 horas (RIQ 24-72 horas); 63 pacientes (7,2 %) habían reconsultado al servicio de urgencias por dolor. Dentro de la clínica evaluada en la PAS, las náuseas o los episodios eméticos se presentaron en un 79,6 %, seguido por dolor migratorio a fosa iliaca derecha (38,2 %) y fiebre definida como temperatura mayor o igual 38,5°C (30 %) (Figura 1).
Figura 1.
Frecuencia de aspectos positivos en Pediatric Appendicitis Score * Dolor al taconeo, tos, percusión o rebote.
Se calculó una mediana de 6 (RIQ 3-7) en la puntuación de la PAS. Al realizar la clasificación por grupo etario, se identificó que los pacientes menores de 5 años presentaron una variabilidad alta en la puntuación, con 22 pacientes que alcanzaron los 8 puntos. La mayoría de los pacientes de 6 años en adelante tuvieron un puntaje en el rango de probabilidad intermedia de apendicitis y, por tanto, requirieron de imágenes como apoyo diagnóstico (Tabla 2). El puntaje de la escala con mayor frecuencia fue 8 (16 % de los casos) y el menor fue de 10 (1 %) (Figura 2).
Figura 2.
Puntaje de Pediatric Appendicitis Score de la población del estudio.
Los pacientes en quienes se evidenció apendicitis aguda perforada durante el procedimiento quirúrgico presentaron valores más altos de la PAS, mientras que en los pacientes con apendicitis aguda no perforada se encontraron datos dispersos en la puntuación. Finalmente, entre los pacientes que no fueron llevados a cirugía debido a que se les descartó apendicitis aguda, la mayoría (98 %) tenían valores de PAS menores a 6 puntos.
En el análisis de regresión logística multivariante para identificar los factores de riesgo independientes asociados a apendicitis perforada, las variables que se mantuvieron en el modelo fueron: edad (OR 0,933; IC95% 0,887-0,983), reconsultante (OR 3,492; IC95% 1,588-7,679), fiebre (OR 3,375; IC95% 2,285- 4,986), dolor migratorio (OR 1,663; IC95% 1,148-2,410) y leucocitosis (OR 2,142; IC95% 1,269- 3,615) (Tabla 3).
Para un valor de PAS mayor o igual a 9 se obtuvo una sensibilidad del 20 %, con una especificidad del 91,7 %, un LR positivo de 2,4 y un LR negativo de 0,86. Se construyó la curva ROC para evaluar el rendimiento diagnóstico del Pediatric Appendicitis Score en la población estudiada y se calculó un área bajo la curva (AUC) de 0,60, lo cual muestra que la escala tuvo una capacidad discriminatoria diagnóstica regular en nuestra población de pacientes (Figura 3).
Figura 3.
Curva ROC de Pediatric Appendicitis Score en pacientes pediátricos con apendicitis aguda
Discusión
Ante la diferencia en la presentación clínica de la apendicitis aguda pediátrica, se han creado diferentes escalas predictoras del diagnóstico, sin que ninguna tenga la precisión necesaria 9,10,20. En el estudio de Scheller RAL, et al. 21, se encontró que una puntuación de PAS mayor a 8 tenía mayor especificidad para el diagnóstico de apendicitis en adolescentes femeninas, mientras que en otros estudios de validación de la escala estimaron una mayor especificidad con un valor mayor o igual a 7 10,11, que varía en relación con los hallazgos del presente estudio, donde la mejor clasificación fue con una puntuación de 9.
En 2008 se evaluó la utilidad de la escala PAS en pacientes pediátricos en Canadá 11, y consideraron que era eficaz, sin embargo, dada la heterogeneidad de dicha población en comparación con la nuestra, así como las diferencias en la accesibilidad a los servicios de salud, se pensó que era relevante realizar este estudio en la población colombiana.
Se han tratado de evaluar diferentes escalas predictoras del diagnóstico de apendicitis aguda, entre ellas PAS, Alvarado y Appendicitis Inflammatory Response (AIR) Score, sin determinar la herramienta perfecta para convertirse en el estándar de oro. En una revisión sistemática de Ebell & Shinholser en 2014 10, compararon las escalas de PAS y Alvarado, encontrando un menor valor clínico de PAS pues, aunque con un puntaje mayor a 8 fue similar a la escala de Alvarado, el LR negativo fue mayor. Musbahi A, et al. 22, en 2019 compararon las mismas dos escalas y estimaron que la PAS tenía mayor especificidad y la de Alvarado mayor sensibilidad. En la cohorte prospectiva de Iftikhar MA, et al. 23, encontraron superioridad en la precisión diagnóstica de la PAS (del 91 %) frente a la escala de Alvarado (84 %).
En el estudio de Fujii T, et al. 24, realizado en Japón en el 2020 establecieron que la PAS podría relacionarse con progresión y severidad de la apendicitis en dicha población. Otros estudios también han encontrado que valores elevados del PAS se asocian con apendicitis complicada 25, lo cual es concordante con nuestro estudio donde hubo relación con el diagnóstico de apendicitis aguda con valores mayores a 9 de la escala.
En la literatura internacional han evaluado el rendimiento diagnóstico de la PAS. En un estudio retrospectivo realizado en Pakistán, entre pacientes de 4 a 18 años con sospecha de apendicitis aguda, encontraron un AUC de 0,80 26; mientras en Amsterdam, en un estudio retrospectivo en menores de 18 años que comparó tres escalas predictivas de apendicitis, estimaron un AUC de 0,82 en el PAS 27. Esos resultados son diferentes al rendimiento diagnóstico calculado en nuestra población, que fue más bajo.
Como fortalezas de este estudio, se evaluó el rendimiento diagnóstico del Pediatric Appendicitis Score (PAS) para el diagnóstico de apendicitis aguda en la población pediátrica colombiana, siendo este la base para estudios futuros en nuestra población, con el fin de especificar herramientas diagnósticas para médicos generales y pediatras en ciudades pequeñas o áreas rurales que conlleven a optimizar el manejo de los pacientes. Dentro de las limitaciones, es un estudio retrospectivo realizado en un solo centro de atención, lo cual dificulta la extrapolación de los resultados.
Conclusiones
El Pediatric Appendicitis Score tiene un rendimiento diagnóstico regular para el diagnóstico de apendicitis aguda en la población pediátrica colombiana. Se requiere la creación y validación de nuevas escalas de predicción diagnóstica para el abordaje de estos pacientes.
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Notes
Author notes
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