Introducci??n

A lo largo de las ??ltimas d??cadas, la atenci??n a las personas con derivaciones fecales y urinarias ha cobrado importancia entre los profesionales de Enfermer??a, que buscan brindar la mejor atenci??n disponible a este sector de la poblaci??n. La identificaci??n de las necesidades espec??ficas de las personas ostomizadas ha conducido a la formaci??n y desarrollo de la terapia enterostomal como ??rea disciplinar del cuidado, enfocada en la implementaci??n de intervenciones tanto preventivas como curativas que buscan satisfacer la demanda, cada vez m??s evidente, de cuidados especializados para las personas ostomizadas en el Sistema Nacional de Salud.

La Norma Oficial Mexicana NOM-151-SSA-1996 define un estoma como ??la salida formada por el cirujano para derivar al exterior fluidos corporales, que por diversos motivos no pueden salir al exterior por medio de las salidas naturales??¹. Son diversas las patolog??as que conducen a la construcci??n de este tipo de derivaciones fecales y urinarias en pacientes adultos, entre las que se encuentran: c??ncer colorrectal, c??ncer de vejiga, enfermedad diverticular, enfermedades inflamatorias del intestino (colitis ulcerativa cr??nica inespec??fica y enfermedad de Crohn), fistulizaciones, obstrucciones intestinales y traumatismos, entre otras²³.

Pese a que en M??xico no se dispone de un registro del n??mero de pacientes ostomizados a nivel nacional, existen datos que pueden ayudar a dimensionar la magnitud del problema. En 2016, el Instituto Nacional de Estad??stica y Geograf??a (INEGI) report?? una tasa de morbilidad hospitalaria de neoplasias del sistema digestivo de 794.4 casos por cada 100,000 hombres mayores de 20 a??os de edad, y de 609.4 casos por cada 100,000 mujeres del mismo rango de edad⁴. Por otro lado, un estudio realizado en 2006 por Villalobos et al., en 4 unidades m??dicas de la Ciudad de M??xico, report?? que el c??ncer colorrectal constituye la mayor proporci??n de tumores del sistema digestivo⁵, mientras que un estudio publicado en 2011 por Jim??nez-R??os et al. reporta que en nuestro pa??s la incidencia de c??ncer de vejiga ocupa el 14.4% de los procesos neopl??sicos del sistema genitourinario, ubic??ndose como el cuarto m??s frecuente⁶. Bajo este tenor, resulta importante destacar que la elevada prevalencia de procesos patol??gicos que desembocan en la construcci??n de una derivaci??n fecal y/o urinaria amerita la formaci??n, desarrollo e incorporaci??n de profesionales de terapistas enterostomales dedicados al cuidado de las personas ostomizadas en el Sistema Nacional de Salud, con el fin de garantizar el acceso a servicios especializados para este sector de la poblaci??n.

No obstante, la realizaci??n de una ostom??a implica diversos retos relevantes, tanto para los pacientes en quienes se llev?? a cabo dicho procedimiento quir??rgico como para el equipo multidisciplinario a cargo de su cuidado. Para los pacientes, las m??ltiples situaciones resultado de la construcci??n de un estoma pueden impactar en su bienestar f??sico, emocional y social. En un estudio cualitativo realizado en 2011 por Dabirian et al., las personas ostomizadas reportaron preocupaci??n respecto a los episodios de irritaci??n de la piel periestomal, problemas de sue??o, aislamiento social, limitaciones en su actividad f??sica y dificultades financieras relacionadas con la p??rdida del empleo y la necesidad de adquirir productos para el cuidado de su derivaci??n fecal/urinaria⁷. Asimismo, en un estudio realizado en 2012 por Anaraki et al., se reporta que el 63.0% de una muestra conformada por 102 pacientes refiri?? sentimientos de depresi??n posteriores a su cirug??a, mientras que el 66.7% no consigui?? reanudar su vida sexual⁸.

Por otro lado, los profesionales de la salud encargados del cuidado de las personas con derivaciones fecales y urinarias se enfrentan a m??ltiples desaf??os, entre los que se encuentran: garantizar una atenci??n de calidad mediante la implementaci??n de intervenciones basadas en la evidencia, brindar una educaci??n para la salud efectiva que involucre al paciente y su familia en el cuidado del estoma, as?? como fomentar una participaci??n activa en el proceso de adaptaci??n del paciente a su nueva condici??n de vida. Todo ello, sin descuidar la gesti??n eficiente de los recursos humanos y materiales de las instituciones de salud, as?? como el cumplimiento de los reglamentos locales sobre el registro de datos cl??nicos en el expediente de los pacientes⁹¹⁰. Por todo lo anterior, se reafirma la necesidad de contar con recursos humanos especializados en el cuidado de las personas con derivaciones fecales y urinarias, mediante el desarrollo de la terapia enterostomal como disciplina de Enfermer??a.

En nuestro pa??s, diversos estudios han abordado esta problem??tica mediante la recolecci??n y publicaci??n de datos demogr??ficos y epidemiol??gicos que ayudan a dimensionar la magnitud del problema en las instituciones de salud. En un estudio realizado en el a??o 2000 por S??nchez y Ceja, se reportan los datos obtenidos de una muestra de 200 pacientes atendidos en diversos servicios hospitalarios del Centro M??dico Nacional Siglo XXI del IMSS, en los que se analiza el tipo de estoma, la temporalidad, la altura, el diagn??stico m??dico y la incidencia de complicaciones¹¹. Por otro lado, en un estudio realizado en 2004 por Alcal?? et al., en el que se recurre a una muestra de 273 pacientes del Hospital Regional 1.^o de Octubre del ISSSTE, se reportan datos demogr??ficos (edad, sexo y diagn??stico m??dico) y epidemiol??gicos (tipo de estoma y temporalidad) de las derivaciones fecales y urinarias atendidas en dicha instituci??n¹².

No obstante, el estudio m??s importante hasta la fecha ha sido el realizado en 2009 por Cruz-Casta??eda et al., en el que se reportan datos demogr??ficos (edad, sexo, estado civil, ocupaci??n y diagn??stico m??dico) y epidemiol??gicos (tipo de estoma, temporalidad y altura) de una muestra de 1,688 pacientes de diversas instituciones de salud, tanto p??blicas como privadas¹³. Finalmente, un estudio realizado en 2010 por Pat et al. reporta los datos obtenidos de una muestra de 110 pacientes atendidos en 4 unidades m??dicas de la Ciudad de M??xico, en el que se incluyen datos demogr??ficos (edad, sexo y ocupaci??n) y la proporci??n de casos seg??n el tipo de estoma, en el que adem??s se proporciona evidencia respecto a la importancia de la educaci??n para la salud para promover la reincorporaci??n familiar, social y laboral de los pacientes ostomizados posterior a la intervenci??n quir??rgica¹⁴.

Sin embargo, existen caracter??sticas de las derivaciones fecales y urinarias que no han sido abordadas en estudios previos, como son: la localizaci??n anat??mica del estoma en los cuadrantes abdominales, su tama??o en mil??metros, su forma (regular o irregular), la localizaci??n del ??ngulo de drenaje, el tipo de construcci??n quir??rgica, el marcaje quir??rgico previo a la intervenci??n, la viabilidad de la mucosa y el tipo de efluente, as?? como una distinci??n entre complicaciones estomales y complicaciones de la piel periestomal³⁶⁷¹⁵. El registro de estas variables resulta imprescindible al momento de realizar una valoraci??n que fomente la prevenci??n de complicaciones y su abordaje eficaz; asimismo, que facilite la elecci??n de un sistema colector que se adapte a las necesidades de la persona ostomizada.

Del mismo modo, resulta indispensable disponer de un instrumento de valoraci??n que coadyuve en la clasificaci??n de las complicaciones de la piel periestomal, en aras de lograr la unificaci??n de criterios entre los(as) terapistas enterostomales y profesionales de la salud dedicados al cuidado de las derivaciones fecales y urinarias, con el fin de favorecer la implementaci??n de intervenciones estandarizadas basadas en la evidencia, la homologaci??n de los conceptos y el cumplimiento de los reglamentos locales sobre el registro de datos cl??nicos en el expediente de los pacientes. En ??ltima instancia, tales acciones impactar??n de manera positiva en la calidad de los cuidados proporcionados a la persona con derivaciones fecales y urinarias, fomentar??n el desarrollo de la terapia enterostomal como disciplina de Enfermer??a, tan necesaria para el Sistema Nacional de Salud en nuestros d??as.

De acuerdo con dichos antecedentes, se plantea la realizaci??n de un estudio con el siguiente objetivo general: describir las caracter??sticas epidemiol??gicas de las derivaciones fecales y urinarias, las caracter??sticas demogr??ficas de las personas ostomizadas y las caracter??sticas de los productos utilizados en un Centro Especializado en Cuidado de Heridas y Ostom??as ubicado en la Ciudad de M??xico.

Metodolog??a

Se presenta un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal. El universo de estudio se encontr?? conformado por los expedientes cl??nicos de personas con derivaciones fecales y urinarias atendidas en un Centro Especializado en Cuidado de Heridas y Ostom??as ubicado en la Ciudad de M??xico. La muestra estuvo conformada por 143 expedientes cl??nicos. El muestreo fue no probabil??stico a conveniencia. Los criterios de inclusi??n fueron: personas mayores de edad, de ambos sexos, ingresados en el a??o 2016. Los criterios de exclusi??n fueron: personas que hubieran retirado su consentimiento para el uso de sus datos personales.

Las variables estudiadas fueron: 1) caracter??sticas de las personas: edad, sexo y diagn??stico m??dico; 2) caracter??sticas epidemiol??gicas de las derivaciones fecales y urinarias (estomas): tipo de estoma, localizaci??n anat??mica, tama??o (mm), forma, temporalidad, ??ngulo de drenaje, tipo de construcci??n quir??rgica, marcaje quir??rgico, viabilidad de la mucosa, altura, tipo de efluente, complicaciones estomales y complicaciones de la piel periestomal; y 3) caracter??sticas del producto: tipo de sistema colector, caracter??sticas de la bolsa y caracter??sticas de la barrera cut??nea.

Los datos presentados en este estudio fueron obtenidos del Formato de Evaluaci??n de Estomas incluido en el expediente cl??nico de las personas atendidas en el Centro Especializado, el cual se encuentra integrado por tres apartados. El primero comprende 6 ??tems para el registro de datos de identificaci??n de la persona (nombre, edad, sexo, diagn??stico m??dico, n??mero de registro y fecha de valoraci??n); el segundo comprende 14 ??tems para el registro de las caracter??sticas epidemiol??gicas de las derivaciones fecales y urinarias (tipo de estoma, localizaci??n anat??mica, tama??o [mm], forma, temporalidad, ??ngulo de drenaje, tipo de construcci??n quir??rgica, marcaje quir??rgico, viabilidad de la mucosa, altura, tipo de efluente, complicaciones estomales, complicaciones de la piel periestomal e instrumento Studio Alterazioni Cutanee Stomali [SACS] para la valoraci??n y clasificaci??n de las lesiones en la piel periestomal); y el tercero comprende 3 ??tems para el registro de las caracter??sticas del producto (tipo de sistema colector, caracter??sticas de la bolsa y caracter??sticas de la barrera cut??nea).

El instrumento SACS fue desarrollado en Italia por Bosio et al. en 2006¹⁶, y validado por los mismos autores en 2007 mediante la publicaci??n de un estudio observacional multic??ntrico en el que se valoraron 339 pacientes y 800 fotograf??as de lesiones periestomales, las cuales determinaron un nivel de concordancia ??muy bueno?? entre los miembros de un panel de expertos provenientes de 8 unidades m??dicas de cuidado de ostom??as (valor de K = 0.91)¹⁷. Dicho instrumento comprende 2 ??tems para la valoraci??n y clasificaci??n de las lesiones periestomales: 1) tipo de lesi??n (L1: lesi??n hiper??mica; L2: lesi??n erosiva; L3: lesi??n ulcerativa; L4: lesi??n ulcerativa con tejido no viable, y LX: lesi??n proliferativa; y 2) localizaci??n topogr??fica de la lesi??n (TI: cuadrante superior izquierdo; TII: cuadrante inferior izquierdo; TIII: cuadrante inferior derecho; TIV: cuadrante superior derecho, y TV: todos los cuadrantes). Asimismo, a cada expediente cl??nico impreso le acompa??a una o varias fotograf??as digitales que fungen como referencia de la valoraci??n de las derivaciones.

Por otro lado, como parte del expediente cl??nico, se incluye un consentimiento informado y un aviso de privacidad, ambos le??dos y firmados de manera libre y voluntaria por las personas atendidas en el Centro Especializado, en los que se estipulan los procedimientos e intervenciones a realizar y su prop??sito, as?? como el uso y destino de sus datos personales y el anonimato de su identidad, basados en los principios establecidos en la Ley Federal de Protecci??n de Datos Personales en Posesi??n de Particulares. El presente estudio cont?? con la autorizaci??n de la Gerencia del Centro Especializado en Cuidado de Heridas y Ostom??as donde se llev?? a cabo.

Para realizar el an??lisis de datos, se utiliz?? el programa Microsoft Excel^??, en el que se efectu?? el c??lculo de medidas de frecuencia (proporci??n) para las variables nominales y de medidas de tendencia central (media) y de variabilidad (desviaci??n est??ndar, m??nimo y m??ximo) para las variables escalares. Los recursos humanos involucrados en el presente estudio fueron 5 profesionales de Enfermer??a.

Resultados

Se analizaron un total de 143 expedientes de pacientes con derivaciones fecales y urinarias, de los cuales el 51.7% fueron hombres y el 48.3% mujeres. La media de edad de la poblaci??n fue de 56.3 a??os, con una desviaci??n est??ndar de ?? 15.2, un m??nimo de 19 a??os y un m??ximo de 87 a??os; ubic??ndose la mayor proporci??n de pacientes entre los 41 y 50 a??os (25.2%). Respecto al diagn??stico m??dico que condicion?? la construcci??n de una derivaci??n fecal o urinaria, se reportaron las siguientes patolog??as: c??ncer de colon, 27.8%; enfermedad diverticular, 15.0%; c??ncer de recto, 12.0%; obstrucci??n intestinal, 9.0%; peritonitis, 5.3%; c??ncer de vejiga, 4.5%; perforaci??n intestinal, 4.5%; otros tipos de c??ncer, 3.1%; apendicitis, 3.0%; colitis ulcerativa cr??nica inespec??fica, 2.3%; enfermedad de Crohn, 2.3%; hernia inguinal, 2.3%; traumatismos, 2.3%; absceso perineal, 1.5%; sepsis abdominal, 1.5%; otras patolog??as, 3.6%.

En cuanto al tipo de estoma, el 51.0% de los casos fueron colostom??as (descendentes: 44.7%; ascendentes: 4.9%; sigmoideas: 1.4%), el 43.4% fueron ileostom??as y el 5.6% urostom??as. Con relaci??n a su localizaci??n en el abdomen, el 41.3% se ubicaron en el cuadrante inferior izquierdo, el 37.1% en el cuadrante inferior derecho, el 14.0% en el cuadrante superior derecho y el 7.6% en el cuadrante superior izquierdo. Por lo que corresponde a la forma del estoma, el 56.6% se reportan como regulares (redondos) y el 43.4% como irregulares. La media del di??metro fue de 30 mm, con una desviaci??n est??ndar de ?? 8.0, un m??nimo de 16 mm y un m??ximo de 64 mm; ubic??ndose la mayor proporci??n de los casos en 32 mm (21.0%), 25 mm (19.6%) y 28 mm (18.9%).

En lo que refiere a su temporalidad, el 69.2% se reportan como temporales y el 30.8% como permanentes. Respecto al ??ngulo de drenaje del estoma, se reportan las siguientes ubicaciones: al centro, 36.4%; en el cuadrante de las 6 a las 9, 28.0%; en el cuadrante de las 3 a las 6, 18.1%; en el cuadrante de la 12 a las 3, 13.3%; en el cuadrante de las 9 a las 12, 4.2%. Sobre el tipo de construcci??n quir??rgica, el 69.2% se reportan como estomas de una boca, el 23.1% como estomas en asa y el 7.7% como estomas de una boca con f??stula mucosa.

Con relaci??n al marcaje del sitio quir??rgico previo a la construcci??n del estoma, el 55.2% de los casos reportan que no se llev?? a cabo, mientras que el 44.8% reportan que s?? se realiz?? dicho marcaje. Respecto a la viabilidad de la mucosa del estoma, se reporta como viable (roja, rosa) en el 100% de los casos. Sobre la altura del estoma, el 49.6% se reportan como planos (< 2.5 cm), el 40.6% como protruidos (2.5 cm) y el 9.8% como largos (> 2.5 cm). Por lo que corresponde a las caracter??sticas del efluente, el 51.0% de los casos lo reportan como pastoso, el 35.7% como l??quido (materia fecal l??quida: 30.1%; orina: 5.6%) y el 13.3% como formado.

En cuanto a la detecci??n de complicaciones en las personas con derivaciones fecales y/o urinarias, se reporta la presencia de complicaciones estomales en el 51.7% de los casos, de los cuales el 5.4% presentan 2 complicaciones estomales simult??neamente y el 1.4% presentan 3. Las complicaciones estomales reportadas fueron las siguientes: separaci??n mucocut??nea, 45.0% (parcial: 37.5%; total: 7.5%); laceraci??n de la mucosa, 18.8%; hernia paraestomal, 17.5%; retracci??n, 12.5%; prolapso, 3.7%, y estenosis, 2.5%.

Por otro lado, se reporta la presencia de complicaciones de la piel periestomal en el 54.5% de las personas, entre las que se encontraron: dermatitis irritativa, 85.9%; trauma mec??nico, 5.1%; granulomas, 5.1%; dermatitis al??rgica, 2.6%, y lesiones pseudoverrucosas, 1.3%. La valoraci??n y clasificaci??n de las complicaciones de la piel periestomal seg??n el instrumento SACS, tanto por tipo de lesi??n como por localizaci??n topogr??fica de la misma, se describe en la tabla 1. Las caracter??sticas de las derivaciones fecales/urinarias de los pacientes que presentaron complicaciones estomales y/o de la piel periestomal se describen en la tabla 2.

Respecto a las caracter??sticas de los productos utilizados posteriormente a la valoraci??n del paciente, se reporta el uso de sistema colector de 2 piezas en el 88.8% de los casos y de una pieza en el 11.2%. La bolsa se reporta transparente en el 81.1% de los casos y opaca en el 18.9%, as?? como drenable en el 94.4% de los casos y para orina en el 5.6%. En lo que respecta a la barrera cut??nea, se reporta el uso de barrera convexa con cintur??n el??stico en el 81.9% de los casos (convexa precortada: 77.2%; convexa moldeable: 4.7%) y de barrera plana en el 18.1% (plana para recortar: 12.6%; plana moldeable: 5.5%).

Por otro parte, se reporta la resoluci??n de las complicaciones estomales y/o de la piel periestomal que los pacientes presentaban a su ingreso en el 68.0% de los casos, en un tiempo medio de 16.3 d??as, con una desviaci??n est??ndar de ?? 11.3, un m??nimo de 5 d??as y un m??ximo de 79 d??as, ubic??ndose la mayor proporci??n de casos entre los 11 y 20 d??as (45.7%). Asimismo, se reporta que el 18.4% de los pacientes atendidos abandonaron el tratamiento por falta de recursos econ??micos, el 11.6% presentaron complicaciones estomales que requirieron manejo quir??rgico (hernia paraestomal, prolapso y estenosis) y el 2.0% se reportan como pacientes finados.

Discusi??n

De acuerdo con los datos obtenidos en el presente estudio, los procesos neopl??sicos contin??an siendo la causa principal que condiciona la construcci??n de una derivaci??n fecal o urinaria. Del total de pacientes con colostom??as/ileostom??as, se reporta que el 42.2% presentaron como diagn??stico m??dico el c??ncer colorrectal, mientras que, del total de pacientes con urostom??as, el 80.4% presentaron diagn??stico de c??ncer de vejiga. Lo anterior coincide con los resultados reportados por Alcal?? et al.¹² y Cruz-Casta??eda et al.¹³, en los que el c??ncer colorrectal, aunque en menor proporci??n, representa el diagn??stico m??dico m??s recurrente entre los pacientes con derivaciones fecales (29.3 y 31.5%, respectivamente), mientas que el c??ncer de vejiga, igualmente en menor proporci??n, representa el diagn??stico de mayor prevalencia entre los pacientes con derivaciones urinarias (51.0 y 35.6%, respectivamente).

Tambi??n, los resultados de este estudio coinciden con los obtenidos por los mismos autores en cuanto a que la prevalencia de derivaciones fecales y urinarias es ligeramente mayor en los hombres que en las mujeres (54.6% vs. 45.4% y 53% vs. 47%)¹²¹³, mientras que en el estudio realizado por Pat et al., la proporci??n de mujeres es ligeramente m??s grande (59% vs. 41%)¹⁴. Es por ello que, con base en este an??lisis de resultados, es posible determinar que no existe diferencia significativa respecto a que la prevalencia de derivaciones fecales y urinarias sea mayor en hombres que en mujeres.

En cuanto a los rangos de edad, los resultados de este estudio se aproximan a los datos reportados por Alcal?? et al., donde la mayor proporci??n de pacientes se encuentra entre los 41 y 60 a??os de edad (42.5%), pese a la inclusi??n de menores de edad en la muestra¹². Otro aspecto importante a destacar son los resultados del presente estudio que apuntan a una mayor recurrencia de derivaciones fecales y urinarias en personas adultas mayores, ya que el 41.2% de la poblaci??n estudiada se encuentra por arriba de los 60 a??os de edad.

Respecto al tipo de estoma, se coincide con los resultados presentados por Alcal?? et al.¹², Cruz-Casta??eda et al.¹³ y Pat et al.¹⁴, quienes reportan una mayor proporci??n de colostom??as (80-63%) que ileostom??as (24-15%) y urostom??as (14-5%), raz??n por la cual es posible identificar que las primeras son las derivaciones m??s recurrentes en la poblaci??n mexicana, representada por las muestras a conveniencia utilizadas en dichos estudios.

En lo que refiere a sus caracter??sticas epidemiol??gicas, los datos obtenidos en la presente investigaci??n respecto a su temporalidad apuntan a una mayor proporci??n de estomas temporales que permanentes, resultados que coinciden con S??nchez y Ceja (61% vs. 32%)¹¹, Alcal?? et al. (47% vs. 45%)¹² y Cruz-Casta??eda et al. (54% vs. 36%)¹³. Es por ello que los cuidados proporcionados por los(as) terapistas enterostomales deber??n enfocarse principalmente a que la persona ostomizada conserve su calidad de vida durante el tiempo en que deber?? cuidar de su ostom??a, as?? como a procurar que, al momento de su reconexi??n intestinal, haya tenido el menor n??mero posible de complicaciones.

En cuanto a la altura de las derivaciones, los resultados de este estudio coinciden con S??nchez y Ceja, quienes reportan una mayor proporci??n de estomas planos (50%) que protruidos (33%) y largos (17%)¹¹; mientras que Cruz-Casta??eda et al. reportan una mayor proporci??n de estomas protruidos (55%) que planos (38%) y largos (7%)¹³; dichos autores utilizan los t??rminos ??plano??, ??normal?? y ??protruido?? para referirse a la altura del estoma, sin especificar su correspondiente altura en cent??metros. Tales discrepancias con respecto a la altura de los estomas estudiados pueden surgir de la recurrencia de diversas variables presentes al momento de la intervenci??n del paciente, como son: la anatom??a y fisiolog??a propias del intestino de cada persona, el volumen de tejido adiposo abdominal, la extensi??n del da??o intestinal debido a la patolog??a de base, si la cirug??a es electiva o de urgencia y la habilidad del cirujano, entre otras.

En lo que corresponde a la valoraci??n de las complicaciones estomales y de la piel periestomal, los resultados de la presente investigaci??n coinciden con los reportados por S??nchez y Ceja, quienes se??alan la dermatitis leve como principal complicaci??n (33%)¹¹. Bajo este tenor, se enfatiza la importancia de la utilizaci??n de un instrumento validado que fomente la unificaci??n de criterios durante la valoraci??n de las lesiones de la piel periestomal. Tal es el caso del instrumento SACS, cuya inclusi??n como parte integral de los expedientes cl??nicos analizados en el presente estudio permiti?? la clasificaci??n objetiva de la severidad de las lesiones.

Cabe destacar la elevada prevalencia de complicaciones en las personas ostomizadas, algunas de ellas relacionadas con la elecci??n y el manejo inadecuado del sistema colector y/o con la falta de disponibilidad de recursos materiales en las instituciones de salud. Ejemplos de ello son: 1) dermatitis irritativa (85.9%), que puede deberse al uso de sistemas colectores no aptos para el manejo de efluentes agresivos, que no consiguen generar un sello seguro que evite el contacto del efluente con la piel periestomal; 2) laceraci??n de la mucosa estomal (18.8%), que puede deberse a la medici??n deficiente o nula del di??metro del estoma y el consiguiente uso de una barrera cut??nea que lesiona la mucosa con el movimiento; y 3) trauma mec??nico (5.1%), que puede deberse al arrancamiento de la barrera cut??nea, resultado de una t??cnica inadecuada por parte del profesional de la salud que realiza los cambios de equipo y, por ende, del paciente que recibe mala o ninguna informaci??n.

Respecto a la importancia del marcaje quir??rgico previo a la construcci??n de una derivaci??n fecal/urinaria, definido por la Wound, Ostomy and Continence Nurses Society (WOCN) como ??la identificaci??n de la localizaci??n ??ptima para la construcci??n del estoma en el abdomen del paciente??³, se identific?? una elevada prevalencia de complicaciones estomales y de la piel periestomal en aquellos pacientes en los que no se llev?? a cabo dicho procedimiento. Tales hallazgos coinciden con los resultados obtenidos por Person et al., en los que se concluye que el marcaje quir??rgico del sitio de construcci??n del estoma se relaciona con una menor incidencia de complicaciones, independientemente del tipo de estoma construido¹⁸. Adem??s, coinciden con los resultados publicados por Bass et al., quienes reportan que los pacientes que recibieron un marcaje quir??rgico previo presentaron un menor n??mero de complicaciones tempranas, en contraste con los pacientes en quienes no se realiz?? dicha intervenci??n (32.5% vs. 43.5%)¹⁹. Es por ello, que resulta indispensable involucrar tanto al m??dico cirujano como al/la enfermera(o) terapista enterostomal en el proceso de marcaje del sitio quir??rgico, quienes poseen la destreza y el conocimiento para procurar que la construcci??n del estoma resulte de f??cil manejo para los pacientes y que reduzca la incidencia de las complicaciones de la piel periestomal.

Por otro lado, los resultados del presente estudio reportan una mayor prevalencia de complicaciones en pacientes con ileostom??as (51.4%), lo que puede relacionarse con la presencia de enzimas digestivas secretadas por el intestino delgado que entran en contacto con la piel, aunado a la alcalinidad del efluente de este tipo de derivaciones y la humedad constante que favorece la proliferaci??n de microorganismos; todos ellos factores que promueven la degradaci??n de la superficie cut??nea, y por tanto, el desarrollo de complicaciones³.

Asimismo, los resultados obtenidos en el presente estudio indican una mayor prevalencia de complicaciones en pacientes con estomas planos (53.4%) y en estomas que presentan un ??ngulo de drenaje ubicado en los cuadrantes inferiores (de las 3 a las 9) (48.6%). La combinaci??n de estos factores puede favorecer la filtraci??n del efluente entre la barrera cut??nea y la piel periestomal, raz??n por la cual resulta necesario disponer de sistemas colectores adecuados para cada caso particular e insumos para el cuidado de la piel, que coadyuven en el manejo de las derivaciones que presenten tales caracter??sticas³²⁰.

No obstante, se recomienda estudiar la correlaci??n existente entre las variables epidemiol??gicas descritas en el presente documento y la incidencia de complicaciones en pacientes con derivaciones fecales y urinarias. Del mismo modo, resulta necesario describir las caracter??sticas demogr??ficas y epidemiol??gicas de la poblaci??n total de pacientes ostomizados en el territorio nacional, mediante la aleatorizaci??n de una muestra que pueda considerarse representativa de dicha poblaci??n.

Conclusiones

El desarrollo de la terapia enterostomal como ??rea especializada del cuidado en nuestro pa??s responde a la necesidad, ya identificada por el Sistema Nacional de Salud, de brindar la atenci??n especializada que requiere el paciente con derivaciones fecales y urinarias. Pese a que en M??xico no se dispone de informaci??n contundente respecto al n??mero de personas que presentan tales derivaciones, la elevada incidencia de procesos patol??gicos como el c??ncer colorrectal y el c??ncer de vejiga, que a menudo requieren la construcci??n de un estoma, pueden proporcionar una noci??n de la magnitud y alcance del problema.

Los resultados del presente estudio aportan evidencia respecto a la necesidad permanente de desarrollar profesionales de Enfermer??a especializados en terapia enterostomal e incorporarlos al Sistema Nacional de Salud como miembros indispensables del equipo multidisciplinario. Algunos de los factores identificados durante la realizaci??n del presente estudio, como son la elevada prevalencia de complicaciones estomales y de la piel periestomal, la ausencia de marcaje del sitio quir??rgico en m??s de la mitad de los casos y la falta de informaci??n por parte de los pacientes que egresan de las instituciones de salud, apuntan hacia la existencia de un ??rea de oportunidad que debe ser aprovechada, para enriquecer la calidad de la atenci??n de las personas con derivaciones fecales y urinarias.

Entre las estrategias que se sugieren para lograr dicho objetivo, se incluyen: 1) la valoraci??n integral de las caracter??sticas epidemiol??gicas de los estomas; 2) la detecci??n temprana de factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones estomales y de la piel periestomal; 3) la identificaci??n oportuna de las lesiones de la piel periestomal mediante la aplicaci??n de instrumentos validados; 4) la elecci??n adecuada de sistemas colectores, barreras cut??neas y accesorios para el cuidado de estomas que se ajusten a las necesidades espec??ficas de cada persona, y no viceversa; y 5) la incorporaci??n de registros cl??nicos que incluyan la documentaci??n de todas las variables referidas. En relaci??n con lo anterior, cabe destacar que son los(as) enfermeros(as) especialistas en terapia enterostomal quienes poseen los conocimientos, habilidades y experiencia necesarias para realizar estas acciones de manera ??ptima, eficiente y sustentable.

Por otro lado, y con el fin de generar evidencia respecto a la utilidad de sus intervenciones, el equipo multidisciplinario posee la responsabilidad ??tica y profesional de generar bases de datos, que permitan retomar la informaci??n recabada de las instituciones de salud para su procesamiento y posterior divulgaci??n a la comunidad. Dicha acci??n fomentar?? la sensibilizaci??n de autoridades sanitarias y gestores del cuidado respecto a la importancia que conlleva la formaci??n de recursos humanos especializados, la apertura de espacios destinados a la atenci??n de la persona con derivaciones fecales y urinarias, y la adquisici??n de recursos materiales de vanguardia que reduzcan los costos directos del cuidado.

Igualmente, es menester de las autoridades sanitarias el formular pol??ticas p??blicas que garanticen la implementaci??n y el cumplimiento de las mejores intervenciones disponibles para brindar la atenci??n a las personas ostomizadas, lo cual ayudar?? al mejoramiento de los servicios brindados por el Sistema Nacional de Salud.

Responsabilidades ??ticas

Protecci??n de personas y animales

Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas ??ticas del comit?? de experimentaci??n humana responsable y de acuerdo con la Asociaci??n M??dica Mundial y la Declaraci??n de Helsinki.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci??n de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el art??culo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Financiamiento

El presente estudio cont?? con el patrocinio de ConvaTec. Las opiniones expresadas en esta publicaci??n son responsabilidad de los autores y no necesariamente reflejan las opiniones de ConvaTec.

Conflicto de intereses

Los autores del presente estudio trabajan para ConvaTec.

Referencias

Secretaria de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-151-SSA-1996, que establece las especificaciones sanitarias de las bolsas para ostom??as (colostom??a, ileostom??a, urostom??a y drenaje). M??xico: Diario Oficial de la Federaci??n, 21 enero 1999.

Maydón H, Hernández F, Esparza R, et al. Estomas intestinales: construcción y complicaciones. An Med Mex. 2011; 56:205-9

Colwel J, Carmel J. Wound, Ostomy and Continence Nurses Society (WOCN). Core Curriculum: Ostomy Management. Philadelphia: Wolters Kluwer Health; 2016.

Instituto Nacional de Estad??stica y Geograf??a (INEGI). Estad??sticas a prop??sito del d??a mundial contra el c??ncer (4 de febrero). M??xico: INEGI, 2016 [consultado 14 Ene 2017]. Disponible en: http://bit.ly/2jwcw9B.

Villalobos J, Olivera M, Loaeza A, et al. Estudio de 25 años de cáncer del aparato digestivo en cuatro instituciones de la Ciudad de México. Rev Gastroenterol Mex. 2006; 71:460-72

Jiménez-Ríos M, Solares-Sánchez M, Martínez-Cervera P, et al. Panorama epidemiológico del cáncer genitourinario en la zona centro de México. Rev Mex Urol. 2011; 71:3-6

Dabirian A, Yaghmaei F, Rassouli M, et al. Quality of life in ostomy patients: A qualitative study. Patient Prefer Adherence. 2011; 5:1-5, http://dx.doi.org/10.2147/PPA.S14508

Anaraki F, Vafaie M, Behboo R, et al. Quality of life outcomes in patients living with a stoma. Indian J Palliat Care. 2012; 18:176-80, http://dx.doi.org/10.4103/0973-1075.105687

Recalla S, English K, Nazarali R, et al. Ostomy care and management: A systematic review. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2013; 40:489-500, http://dx.doi.org/10.1097/WON.0b013e3182a219a1

Goldberg M, Aukett L.K, Carmel J, et al. Management of the patient with a fecal ostomy: Best practice guide for clinicians. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2010; 37:596-8, http://dx.doi.org/10.1097/WON.0b013e3181f97e37

Sánchez M, Ceja T. Clínica de estomas. Rev Enferm IMSS. 2000; 8:27-31

Alcalá M, Caballero M, Pérez S, et al. Experiencia de la clínica de estomas del H. R. 1° de Octubre, ISSSTE. Rev Esp Med Quir. 2004; 9:33-7

Cruz-Castañeda O, Cano-Carduño M, Pat-Castillo L, et al. Epidemiología de ostomías de eliminación en diferentes unidades de salud del Distrito Federal. Rev CONAMED. 2009; 14:15-9

Pat L, Espinosa J, Sánchez M, et al. Intervención educativa de enfermería para la rehabilitación de personas con una ostomía. Enferm Univ. 2010; 7:9-14

Contreras J. Abordaje y manejo de las heridas. México: Intersistemas Editores; 2013.

Bosio G, Pisani F, Fonti A, et al. Studio osservazionale multicentrico sulle alterazioni cutanee post-enterostomie (SACS). Classificazione delle alterazioni peristomali. G Chir. 2006; 27:251-4

Bosio G, Pisani F, Lucibello L, et al. A proposal for classifying peristomal skin disorders: Results of a multicenter observational study. Ostomy Wound Manage. 2007; 53:38-43

Person B, Ifargan R, Lachter J, et al. The impact of preoperative stoma site marking on the incidence of complications, quality of life and patient's independence. Dis Colon Rectum. 2012; 55:783-7, http://dx.doi.org/10.1097/DCR.0b013e31825763f0

Bass E, del Pino A, Tan A, et al. Does preoperative stoma marking and education by the enterostomal therapist affect outcome?. Dis Colon Rectum. 1997; 40:440-2, http://dx.doi.org/10.1007/BF02258389

Murad Y. Propuesta pedagógica para capacitar en la atención de la persona ostomizada [Tesis]. México: Universidad Panamericana. Facultad de Pedagogía; 2004.

Notas

Notas de autor

Autor para correspondencia. e.stegensek@gmail.com