Conflictividad ética en enfermeras/os de unidades de cuidados críticos en un hospital del sur de Chile

Ethical conflicts among nurses in critical care units in a southern Chile hospital

Conflitualidade ética em enfermeiras/os de unidades de cuidados críticos em um hospital do sul do Chile

Un conflicto es un proceso din??mico que se produce por el desplazamiento o interacci??n de estructuras dentro de un sistema¹; en t??rminos filos??ficos se produce al contraponer valores o como antagonismo entre normas morales, ya sean intra o interpersonales¹².

Un aspecto que con frecuencia genera conflicto en la pr??ctica de enfermer??a est?? relacionado con la ??tica. Es conocido que, desde sus inicios, la esencia de la profesi??n se ha visto reflejada en el cuidado, el cual se ha dimensionado de diferentes formas para intentar dar respuestas integrales a las necesidades de las personas en situaci??n de enfermedad³. El cuidado involucra comunicaci??n y relaci??n entre dos personas moralmente distintas cuyos valores pueden ser opuestos. Si se parte del principio de que en toda relaci??n de ayuda existe por naturaleza una confrontaci??n de culturas, expectativas, creencias, que determinan el modo en que se ha de dar y aceptar la ayuda, se dar??n entonces conflictos que afectar??n en distintas magnitudes la relaci??n terap??utica⁴. Es as?? como ??la sensibilidad ??tica est?? condicionada por la cultura, la regi??n, la educaci??n y las experiencias vitales??⁵. Es, entonces, espec??fica a cada enfermera/o e influye en la forma de tomar decisiones relacionadas con el cuidado de los pacientes, que proporciona razonamiento moral para determinar lo que debe hacerse en una situaci??n determinada. Es un proceso cognoscitivo, en el que se formula un curso de acci??n ??ticamente definible para resolver un conjunto de valores o principios⁵.

En el ejercicio de su labor, las/os enfermeras/os con frecuencia tienen que tomar decisiones que requieren juicios morales que son influenciados no solo por los principios ??ticos que gu??an su profesi??n, sino por una serie de valores internos y por el contexto de la situaci??n. Estas decisiones se fundan en un pensamiento cr??tico, el cual va m??s all?? de las destrezas del an??lisis l??gico, e implica poner de manifiesto las formas habituales de pensar y actuar⁴.

Elegir entre un abanico de posibilidades involucra una repercusi??n positiva o negativa sobre otra persona o grupo de personas; esto es el comportamiento pr??ctico moral, e incluye la generaci??n de expectativas tanto del paciente como de la/el enfermera/o que puede provocar frustraciones o conflictos ??ticos⁴. Visto desde esta perspectiva, no es posible que ninguna de las acciones de cuidados quede excluida de esta condici??n.

En el contexto cl??nico, la toma de decisiones en las unidades cr??ticas debe ser r??pida, as?? como tener a su disposici??n alta tecnolog??a para brindar cuidados a pacientes gravemente enfermos. Las/os enfermeras/os son quienes est??n m??s pr??ximas a los pacientes y a sus familias, y por lo tanto conocen mejor sus necesidades; en muchas ocasiones act??an como mediadoras y soportan grandes cargas de trabajo durante las 24 h del d??a⁶⁷.

La conflictividad ??tica fue definida por primera vez en 1984, denominada como moral distress⁸, un fen??meno que ocurre cuando las/os enfermeras/os no pueden actuar seg??n sus creencias y valores debido a que son contrarias a lo que la instituci??n, m??dicos o familiares consideran correctos⁷. Esto se desarrolla mediante dos procesos: el primero ocurre en el momento cuando la situaci??n conflictiva se presenta, produce una reacci??n aguda de angustia, en la que puede mantenerse un remanente o residuo de esta manifestaci??n en forma cr??nica, transform??ndose entonces en el segundo elemento del proceso⁹.

Las consecuencias generadas pueden ir desde un malestar o preocupaci??n al percibir que el actuar es incorrecto hasta sentimientos de ansiedad o depresi??n, que producen un tipo particular de sufrimiento, puesto que amenaza el sentido de autoestima de la profesi??n y la integridad, lo cual constituye un problema con repercusiones f??sicas y emocionales, que impactan negativamente en los cuidados¹⁰ y que llevan al profesional incluso a abandonar su carrera o a cambiar de puestos de trabajo¹¹.

Dentro de la conflictividad ??tica existe una clasificaci??n propuesta por diversos autores, los cuales determinan la intensidad en que los problemas afectan a las/os enfermeras/os. Estas son: a) bienestar moral, estado ideal, que aporta equilibrio. Sin embargo, podr??a dirigir a la persona a una situaci??n excesivamente complaciente¹²; b) indiferencia moral, estado no deseable desde un punto de vista ??tico, puesto que no hay inclinaci??n ni declinaci??n respecto a algo o alguien, que puede implicar una actitud de falta de sensibilidad ??tica¹³; c) incertidumbre moral, que se presenta cuando el profesional intuye un conflicto de naturaleza ??tica, pero no es capaz de definir los valores y los principios implicados, hecho que obstruye la toma de decisiones¹²; d) dilema moral, se presenta cuando dos o m??s principios ??ticos se encuentran implicados y establecen cursos de acci??n distintos¹⁴; e) angustia moral, describe aquellas situaciones en las que las/os enfermeras/os no pueden cumplir con las obligaciones ??ticas ni con los compromisos asumidos relacionados con el paciente; aqu?? el profesional conoce los valores y principios ??ticos implicados en una situaci??n, sabe identificar el curso de la acci??n que cree mejor para el cuidado del paciente, pero no puede ejecutarlo porque hay alg??n obst??culo o barrera que se lo impide⁸¹², y f) indignaci??n moral, sentimiento generado al observar la acci??n inmoral perpetrada por otros. En esta situaci??n, la/el enfermera/o no participa en el acto y no se siente responsable de la acci??n, pero se siente impotente al percibir que deber??a hacer algo para prevenirlo o impedirlo¹².

La relevancia de estudiar la conflictividad ??tica en unidades cr??ticas surge al destacar que es una realidad no abordada en Chile a pesar de que se encuentra estudiada y aceptada en la Asociaci??n Americana de Enfermer??a Cr??tica (AACCN) como un riesgo inherente a la profesi??n¹³. Asimismo, reconoce que las unidades de estudio poseen una alta carga emocional y laboral, que de estar presente el fen??meno de estudio puede afectar la entrega de cuidados a los pacientes y causar, en la/el enfermera/o, desde p??rdida del bienestar en la actividad profesional hasta desequilibrio emocional, por lo cual experimenta desesperanza, depresi??n e incertidumbre¹⁵, disminuye la calidad de la atenci??n, y genera vulnerabilidad, rechazo y abandono de la profesi??n¹¹, lo cual se refleja en la alta rotaci??n de enfermeras/os y en el aumento del absentismo laboral. En cuanto a la magnitud del problema, estudios describen que el 54% de las/os enfermeras/os que presentan distress moral ven afectada la calidad de su atenci??n¹⁶¹⁷.

Finalmente, investigar sobre la conflictividad ??tica en todas sus dimensiones, y bajo las condiciones laborales caracter??sticas de las unidades cr??ticas, propone una tarea interesante, en tanto que permite vislumbrar la complejidad de los problemas morales a los cuales se enfrentan d??a a d??a las/os enfermeras/os, cuyo prop??sito es contribuir a la generaci??n de estrategias que faciliten la toma de decisiones con componente ??tico. Es por esto que el objetivo del estudio es determinar el nivel de conflictividad ??tica en enfermeras/os de unidades cr??ticas de un hospital del sur de Chile.

La investigaci??n se desarroll?? bajo el paradigma positivista, con dise??o descriptivo de corte transversal¹⁸. El objetivo fue determinar el nivel de conflictividad ??tica en enfermeras/os adscritos a unidades cr??ticas de adultos en un hospital de alta complejidad del sur de Chile, durante el a??o 2015; como objetivos espec??ficos se establecieron: a) caracterizar la muestra de estudio seg??n datos sociodemogr??ficos (edad, sexo, religi??n), laborales (unidad de desempe??o, a??os de experiencia laboral, a??os de experiencia en unidades cr??ticas) y acad??micos (grado acad??mico, especializaci??n en cuidados cr??ticos, formaci??n en ??tica); b) identificar frecuencia, grado y tipo de conflictividad ??tica; c) determinar el nivel de exposici??n (IEce) que enfrentan y la asociaci??n entre IEce con las variables sociolaborales y acad??micas. La poblaci??n correspondi?? a enfermeras/os cl??nicas/os de la Unidad de Paciente Cr??tico Adulto y de Urgencias. La muestra se constituy?? con 38 personas; se establecieron como criterios de inclusi??n: antig??edad laboral mayor o igual a un a??o y que estuvieran de acuerdo con participar del estudio, adem??s de firmar el formulario de consentimiento informado. La recolecci??n de los datos se realiz?? una vez autorizado y aprobado el proyecto por las autoridades del establecimiento. Se utiliz?? el Cuestionario de Conflictividad ??tica para Enfermeras/os (CuCEE), elaborado en Espa??a, que fue creado en base a los fundamentos te??ricos entregados por estudios anteriores y al C??digo Deontol??gico del Consejo Internacional de Enfermer??a (CIE)¹², en el cual se incorporaron todos los posibles tipos de conflictividad ??tica y no solo centr??ndose en la angustia, como ocurre con otros instrumentos¹⁹. La confiabilidad del instrumento medida con el alfa de Cronbach fue de 0.882¹². Para su utilizaci??n se obtuvo la autorizaci??n por parte de la autora; a la vez se realiz?? una adecuaci??n sem??ntica y una validez de contenido del instrumento para la poblaci??n chilena a trav??s de juicios de expertos y de una prueba piloto aplicada a una muestra de 10 enfermeras/os que cumplieran los requisitos de inclusi??n, con la cual se obtuvo un alfa de Cronbach de 0.82, calific??ndose como bueno¹⁸. El CuCEE est?? elaborado con 19 situaciones de cuidado con 3 subgrupos de variables (frecuencia, grado y tipo) a trav??s de 2 preguntas: ????Con que frecuencia usted se ha encontrado con esta situaci??n??? ????Hasta qu?? punto esta situaci??n ha sido un problema ??tico para usted??? y una indicaci??n: ??Se??ale la opci??n que mejor describe el estado moral que usted experimenta cuando se encuentra con esta situaci??n??. Cada respuesta est?? abordada con una escala Likert. El CuCEE se caracteriza por ser autoadministrado, con una duraci??n de 15 a 20 min¹². Finalmente, se anex?? al cuestionario preguntas para medir las variables sociolaborales y acad??micas de los participantes a trav??s de preguntas de selecci??n.

Una vez aplicado el instrumento, se realiz?? un primer an??lisis descriptivo con el fin de poder observar las caracter??sticas detalladas de los sujetos de estudio y determinar la frecuencia, el grado y los tipos de conflictos ??ticos. Para el c??lculo del IEce se procedi?? a utilizar el valor num??rico de la escala Likert, la frecuencia multiplicada por el grado, lo cual proporcion?? posibles valores que iban desde 0 a 475¹³. Se utiliz?? el valor promedio y luego la baremaci??n seg??n percentiles, conforme a los cuales se determinaron 3 niveles de IEce: bajo, moderado o alto.

En una segunda etapa se analiz?? el grado de asociaci??n de variables sociolaborales y acad??micas con el IEce, a trav??s del ??ndice de dependencia Chi-cuadrado, con un nivel de confianza del 95%.

Durante la investigaci??n se consideraron los principios ??ticos de Ezekiel Emanuel²⁰.

La muestra se caracteriza por tener una edad promedio de 33.6 a??os (DE ?? 8.2), con una media de 8.7 (DE ?? 6.7) a??os como enfermeras/os y 6.9 a??os de promedio de trabajo en unidades cr??ticas (DE ?? 4.6) (tabla 1). Mayormente son mujeres (68.4%), de religi??n cat??lica (71.1%), y del servicio cl??nico UPC adulto (60.5%). En perfil acad??mico, el 94.7% de las personas son licenciadas, el 68.4% no tienen formaci??n o especializaci??n en unidades cr??ticas y el 76.3% no poseen formaci??n en ??tica (tabla 2).

Tabla 1.
Perfil variables cuantitativas de los sujetos de estudio

Tabla 2.
Perfil de los sujetos de estudio según variables cualitativas

La situaci??n de mayor frecuencia de conflictividad ??tica, (al menos una vez a la semana), es ??Tener que administrar tratamientos y/o realizar procedimientos sin que el paciente cr??tico que est?? consciente sepa los objetivos, los beneficios y los riesgos de estos??, con un 56.2%; le contin??an con un 47.4% las situaciones n.^o 7, 9 y 18: ??Comprobar que el tratamiento analg??sico y/o sedante que se administra al paciente no es suficientemente efectivo y este est?? sufriendo??, ??Trabajar con personal m??dico al que considero profesionalmente incompetente?? y ??Descuidar la intimidad corporal del paciente mientras se realizan procedimientos y/o pruebas exploratorias?? (tabla 3). El grado de conflictividad se presenta tambi??n en la tabla 3; las situaciones percibidas como ??muy problem??ticas?? fueron las n.^o 9, 12, 13 y 7: ??Trabajar con personal m??dico al que considero profesionalmente incompetente??, con un 77.1%; ??Trabajar con un/a enfermero/a o un/a t??cnico de enfermer??a al que considero incompetente??, con un 60%; ??Actuar en contra de las convicciones morales debido a la falta de tiempo para atender al paciente??, con un 57.7%, y ??Comprobar que el tratamiento analg??sico y/o sedante que se administra al paciente no es suficientemente efectivo y este est?? sufriendo??, con un 56.8%.

Tabla 3.
Frecuencia, grado y tipo de conflictividad ética en enfermería (porcentajes)

Tabla 3. Cont.
Frecuencia, grado y tipo de conflictividad ética en enfermería (porcentajes)

Tabla 3. Cont.
Frecuencia, grado y tipo de conflictividad ética en enfermería (porcentajes)

Tabla 3. Cont.
Frecuencia, grado y tipo de conflictividad ética en enfermería (porcentajes)

En tipo de conflictividad ??tica (es as?? mismo otra secci??n de la tabla 3), se puede observar que en las situaciones destaca la ??indignaci??n moral??, especialmente en las n.^o 9, 13, 12 y 7: ??Trabajar con personal m??dico al que considero profesionalmente incompetente??, con un 71.4%; ??Actuar en contra de las convicciones morales debido a la falta de tiempo para atender al paciente??, con un 53.8%; ??Trabajar con un/a enfermero/a o un/a t??cnico de enfermer??a al que considero incompetente??, con un 51.4%, y ??Comprobar que el tratamiento analg??sico y/o sedante que se administra al paciente no es suficientemente efectivo y este est?? sufriendo??, con un 45.9%. Las medias del IEce para cada una de las 19 situaciones asumen valores que van desde 0 a 20; sobresalen: ??Trabajar con personal m??dico al que considero profesionalmente incompetente??, con un promedio de 13.3 (DE ?? 7.3), ??Comprobar que el tratamiento analg??sico y/o sedante que se administra al paciente no es suficientemente efectivo y este est?? sufriendo??, con una media de 13.2 (DE ?? 6.8) y ??Utilizar todos los recursos t??cnicos y/o humanos del servicio a pesar de intuir que el paciente no mejorar?? su situaci??n cl??nica??, con un promedio de 12.1 (DE ?? 6.2). En t??rminos generales, la muestra en estudio evidencia una media de IEce de 170.4 (DE ?? 93.2), con un m??nimo de 0 y un m??ximo de 370 puntos, que demostrar??a un nivel medio de conflictividad, corroborado en la baremaci??n seg??n percentiles, donde el 52.6% de la muestra se encuentra en el nivel moderado.

En la asociaci??n, se observa en general que en todas las variables cualitativas se tiende a rangos moderados de IEce: destaca el sexo femenino con un 57.7%, trabajar en UPC adulto con un 65.2% y tener especialidad en cuidados cr??ticos con un 66%, pero ninguna categor??a presenta significaci??n estad??stica en la prueba Chi-cuadrado de Pearson (p > 0.05). Lo mismo ocurre con las variables cuantitativas, donde las/os enfermeras/os menores de 35 a??os, con una experiencia de entre 11 y 20 a??os de profesi??n, y tener entre 6 y 10 a??os trabajando en unidades cr??ticas presentan mayor asociaci??n con el nivel moderado de IEce, con un 53.8, 58.3 y 62,5%, respectivamente, aunque sin valor estad??stico significativo (p > 0.05).

Los resultados de la investigaci??n evidencian que el fen??meno de la conflictividad ??tica se encuentra presente en enfermeras/os de unidades cr??ticas, sobre todo en situaciones referentes al sufrimiento del paciente y a las din??micas de trabajo respecto a la participaci??n en la toma de decisiones cl??nicas; esto genera sentimientos desagradables que al no ser resueltos pueden perdurar en el tiempo, los cuales pueden causar un residuo moral⁹ que lleve incluso al abandono de la profesi??n¹¹.

Por lo tanto, estas situaciones deben ser observadas bajo una mirada cr??tica, ya que ocurren cotidianamente en este tipo de unidades o servicios cl??nicos estudiados. Por todo lo anterior, esta investigaci??n arroj??, en cuanto a frecuencia y grado de conflictividad ??tica, que las situaciones: ??Comprobar que el tratamiento analg??sico y/o sedante que se administra al paciente no es suficientemente efectivo y este est?? sufriendo?? y ??Trabajar con personal m??dico al que considero profesionalmente incompetente?? destacan por sobre otras, esto fortalece, por un lado, la importancia que tiene en el cuidado que brinda enfermer??a, evitar el dolor y sufrimiento del paciente cr??tico, tal como lo se??ala la literatura y estudios que avalan estos resultados¹²²¹. Por otro parte, coincide con la gran problem??tica que presentan los equipos de trabajo en la toma de decisiones en estas unidades, con respecto a la falta de comunicaci??n y participaci??n de enfermer??a²², que lleva seg??n las investigaciones internacionales a generar distress moral^23242526.

Un punto importante a discutir y que diferencia los resultados de esta investigaci??n es lo que respecta a los cuidados f??tiles, que se presentan en la literatura como generadores de conflictividad ??tica^{2123242526272829303132}; sin embargo, en el presente estudio se encuentra en quinto lugar de frecuencia (39.5%) y d??cimo puesto en t??rminos de grado (39.5%); a los enfermeras/os participantes les genera mayor distress moral el sufrimiento de los pacientes que la futilidad, lo cual puede estar relacionado con que el uso ??ptimo de analgesia y sedaci??n es relevante incluso al t??rmino de la vida para que este proceso sea menos doloroso tanto para el usuario como para la familia.

Cabe destacar que si bien hay diferencias entre los modelos y los instrumentos utilizados en otras investigaciones, los resultados encontrados en los estudios relacionados con el servicio de urgencias³⁰ y en cuidados intensivos m??dicos y quir??rgicos²⁸ son similares a los de la presente investigaci??n. Por consiguiente, queda demostrado que ambas unidades son lugares donde el problema de estudio es importante y debe ser considerado por supervisores y directivos para otorgar mayor satisfacci??n laboral y por tanto menor rotaci??n de enfermeras/os con experiencia en el ??rea, para de esta forma conservar calidad en la atenci??n.

En otra l??nea de discusi??n, respecto al tipo de conflictividad ??tica, la ??indignaci??n moral?? se revela como el sentimiento mayormente experimentado por las/os enfermeras/os, en un gran n??mero de las situaciones de cuidado planteadas en el CuCEE. Este hallazgo observado, al igual que el estudio de validaci??n del instrumento utilizado¹², se manifiesta como una novedad, ya que no hay otros instrumentos que analicen la ??indignaci??n moral??, que muestren que las/os enfermeras/os de unidades cr??ticas sienten en su actividad profesional que aquello que hacen otros no es ??ticamente correcto y no pueden hacer nada, lo cual refleja que en estos servicios cl??nicos las decisiones deben ser tomadas en equipo, que deben ser analizados cu??les son los impedimentos para realizar el cuidado y por qu?? las/os enfermeras/os no participan en la toma de decisiones, ya que se encuentra demostrado que a menor participaci??n, mayor generaci??n de conflictos y malestar laboral²¹³³.

En cuanto al IEce, se puede afirmar que las/os enfermeras/os est??n expuestas a una conflictividad ??tica moderada (media de 170.4, DE ?? 93.2), similar a lo presentado en la validaci??n del CuCEE en Espa??a¹². Este resultado, si bien muestra que hay situaciones que no generan problemas, indica que hay profesionales y actividades con alta exposici??n y es donde deben ir enfocados los esfuerzos para mejorar las din??micas de trabajo y disminuir las barreras que provocan el fen??meno. Esto se refleja al analizar el IEce para cada situaci??n, en donde se evidencia que el escenario al que m??s se enfrentan los profesionales del cuidado es ??Trabajar con personal m??dico al que considero profesionalmente incompetente?? y ??Comprobar que el tratamiento analg??sico y/o sedante que se administra al paciente no es suficientemente efectivo y este est?? sufriendo??, similar a lo expresado particularmente en t??rminos de frecuencia y grado del fen??meno estudiado, manifest??ndose nuevamente que es de real importancia la participaci??n y el enfoque de cuidado que entregan las/os enfermeras/os en el abordaje de usuarios con patolog??as complejas.

Cabe se??alar que entre las situaciones que presentan mayor IEce se encuentran los cuidados f??tiles, en t??rminos de ??Utilizar todos los recursos t??cnicos y/o humanos del servicio a pesar de intuir que el paciente no mejorar?? su situaci??n cl??nica??, con una media de 12.1 (DE ?? 6.2) de un total de 20 puntos, por lo que si bien no destaca individualmente con alta frecuencia o intensidad, es un fen??meno que debe ser atendido para que no produzca mayor conflictividad en las/os enfermeras/os representados en la muestra de estudio.

Finalmente, en lo referente a la asociaci??n de las variables sociolaborales y acad??micas con el IEce, todas tienden al nivel moderado de exposici??n y, si bien no existe valor estad??sticamente significativo (p > 0.05), estos resultados est??n limitados por el tama??o de la muestra y la baja frecuencia en algunas variables, aunque en general reflejan que la conflictividad ??tica se relaciona m??s con las din??micas de trabajo y participaci??n de las/os enfermeras/os dentro del equipo que con las caracter??sticas personales, punto de encuentro con el estudio de validaci??n del instrumento CuCEE en Espa??a¹².

En t??rminos de frecuencia y grado, las/os enfermeras/os participantes mostraron altos niveles en ambas subvariables (al menos una vez a la semana-muy problem??tico), en las que destacan situaciones que tienen relaci??n con el sufrimiento de los pacientes y las din??micas de trabajo por sobre otras como la futilidad, que sobresale en la literatura consultada. La ??indignaci??n moral?? se revela como el tipo de conflictividad ??tica mayormente experimentada, por tanto, se infiere que existen barreras que impiden la acci??n de cuidar seg??n los valores y poder manifestarlos al ver que otros no proceden ??ticamente, punto que debe ser considerado y evaluado dentro de las unidades estudiadas para proceder a generar conductas preventivas al respecto; adem??s, ser??a valioso estudiar a futuro cu??les son las barreras que imposibilitan realizar la gesti??n del cuidado moralmente satisfactorio. Por otro lado, se demuestra que ambas unidades son servicios vulnerables a presentar el problema, y por tanto se genera una evidencia que justifica tomar acciones para establecer que las/os enfermeras/os puedan tomar decisiones ??ticas.

Los resultados deben ser utilizados para mejorar la implementaci??n de los cuidados en unidades cr??ticas, donde el trabajo en equipo junto con la toma de decisiones es fundamental para contribuir al bienestar moral de las/os enfermeras/os.

Los autores declaran no tener ning??n conflicto de intereses.