Resumen
Introducción: Es reconocido que el personal de enfermería es quien tiene mayor interacción con el paciente, por lo que se ve obligado a contar con conocimientos y experiencia suficiente que permita identificar y atender las necesidades de individuos que sufren de enfermedad cerebrovascular. Esta condición de salud puede ser secundaria a la ruptura de un aneurisma, lo que conduce al paciente a un estado crítico; además, puede traducirse en riesgo para el equilibrio financiero de la familia y el Sistema Sanitario.
Métodos: Se desarrollaron las etapas del proceso de cuidado de enfermería centradas en una situación real de la práctica clínica durante el periodo postoperatorio de una paciente sometida a clipaje de aneurisma. Se utilizó el modelo de patrones funcionales de Marjory Gordon para la recolección de los datos; además de la taxonomía NANDA-NIC-NOC.
Resultados: Se presentan los planes de cuidado en los que se centró la intervención de enfermería en la paciente valorada. Así como la evaluación del proceso en las dimensiones de estructura, proceso y resultado.
Discusión/conclusiones: El EVC secundario a ruptura de aneurisma cerebral es una situación grave y devastadora para la familia y el sistema sanitario. Por tanto, una adecuada atención de enfermería a este problema es de la mayor importancia.
Palabras clave: Enfermeras clínicas, atención de enfermería, proceso de enfermería, aneurisma, enfermería perioperatoria, México.
Abstract
Introduction: It is well acknowledged that nursing staff have the greatest interaction with patients and thus, nurses need to have sufficient knowledge and experience to identify the diverse needs, for example of those patients suffering from cerebrovascular disease. This condition can be a consequence of a ruptured aneurysm, which can in turn lead the patient to a critical status jeopardizing the financial equilibrium of his/her family and the health system.
Methods: The nursing process stages were developed during the postsurgical period of a patient who underwent an aneurysm clipping. The Gordon’s functional health patterns model was used to collect data, in addition to the NANDA/NIC/NOC taxonomy.
Results: Care plans derived from the nursing intervention were presented, as well as the related assessment in terms of the structure, process, and results dimensions.
Discussion/Conclusion: The CVE secondary to the rupture of an aneurysm is a serious and devastating situation for the patient, his/her family, and the health system, therefore, an adequate related nursing attention becomes of the most importance.
Keywords: Nurse Clinicians, nursing care, nursing process, aneurysm, perioperative nursing, Mexico.
Resumo
Introdução: Reconhece-se que os enfermeiros têm maior interação com o paciente, sendo obrigados a ter conhecimento e experiência suficientes para identificar e atender às necessidades dos indivíduos portadores de doença cerebrovascular. Essa condição de saúde pode ser secundária à ruptura de um aneurisma, que leva o paciente a um estado crítico; além disso, pode ser traduzido em risco para o equilíbrio financeiro da família e do Sistema de Saúde.
Métodos: Desenvolveram-se as etapas do processo de cuidar em enfermagem, enfocando uma situação real da prática clínica no pós-operatório de um paciente submetido a clipagem de aneurisma. O modelo de padrões funcionais de Marjory Gordon foi utilizado para coleta de dados; além da taxonomia NANDA-NIC-NOC.
Resultados: São apresentados planos de cuidados em que a intervenção de enfermagem foi focada no paciente valorizado. Assim como a avaliação do processo nas dimensões de estrutura, processo e resultado.
Discussão / conclusões: A EVC secundária a um aneurisma cerebral roto é uma situação grave e devastadora para a família e o sistema de saúde. Portanto, cuidados de enfermagem adequados para este problema são de extrema importância.
Palavras-chave: Enfermeiras clínicas, cuidado de enfermagem, processo de enfermagem, aneurisma, enfermagem perioperatória, México.
Artículo de innovación para la práctica
Atención de Enfermería durante el postoperatorio a paciente sometido a clipaje de aneurisma por ruptura
Postsurgical Nursing Attention on a patient who underwent aneurysm clipping
Assistência de enfermagem no pós-operatório ao paciente submetido a ruptura de aneurisma
J.K. Castillo-Garcia
E. García-Rosas
S. Cheverría-Rivera
Recepción: 10 Marzo 2018
Aprobación: 30 Octubre 2018
La enfermedad cerebrovascular (EVC) es considerada un problema de salud pública1, ya que, en México, es la tercera causa de mortalidad con más de 30,000 defunciones anuales; es el primer lugar en invalidez y segunda causa de muerte en los mayores de 65 años2-4. La incidencia se incrementa paulatinamente a partir de los 55 años de edad5. Además, de contribuir con cerca de la mitad de los problemas neurológicos atendidos en los hospitales generales6. En 2014, la mortalidad asociada a EVC en México fue de 33,1447.
Esta patología es causada por la lesión de la pared del vaso sanguíneo, la ruptura, la oclusión por émbolos y alteraciones de la viscosidad de la sangre8,9. Se clasifica en isquémicas y hemorrágicas10. De las últimas, entre el 22 al 29% son por rupturas de un aneurisma cerebral, donde la mayoría de los pacientes mueren en las primeras 24 horas por falta de atención médica; y entre el 40% al 60% en los primeros 30 días como consecuencia de complicaciones11.
El tratamiento más común para el EVC secundario a ruptura de aneurisma es la colocación de clips metálicos en el cuello del aneurisma, con técnica microquirúrgica a fin de lograr su oclusión9. Cerca de un tercio de estos pacientes recupera su independencia funcional, la gran mayoría egresa del hospital con discapacidad y presentan déficit neurológico, lo que afecta negativamente su calidad de vida12. Por ello, es de gran importancia los cuidados de enfermería de manera temprana, sumados a rehabilitación y la enseñanza a la familia sobre los cuidados de estos pacientes13.
Los pacientes que sufren de esta patología se ubican en servicios donde se atienden problemas de salud de alta complejidad. Es el personal de enfermería quien pasa mayor parte en contacto directo con estos pacientes. Por esto, es necesario que este personal cuente con los conocimientos y experiencia necesaria, para atender las necesidades asistenciales14.
El personal de enfermería debe estar consciente de sus conocimientos, deberes y principios teóricos, ya que esto le permitirá planificar y ejecutar los cuidados orientados, para atender a los pacientes procedentes de cirugía con complejidades variadas y con necesidades de cuidados especializados específicos15.
El personal de enfermería, como en otras instituciones y áreas utiliza el Proceso de Cuidado de Enfermería (PCE), para brindar atención a los pacientes, método específico de la profesión caracterizado por ser sistemático, organizado, cíclico y dinámico; fundamento de toda intervención al brindar el cuidado16 y herramienta fundamental de la práctica asistencial de la enfermería17.
El PCE tiene cinco etapas: 1) valoración (donde se realiza la recolección de información de diversas fuentes); 2) diagnóstico, que implica la realización de un juicio clínico en función con la respuesta humana18; 3) planificación, es el momento en que se determinan las intervenciones y actividades específicas; 4) ejecución, donde se lleva a la práctica el plan de cuidado; 5) evaluación, es la etapa donde se determinan la eficacia de las intervenciones y la consecución de resultados19.
Durante el postoperatorio, la atención se centra en torno a la valoración integral del paciente y su vigilancia continua, a fin de identificar signos y síntomas manifestados, con el fin de anticiparse a prevenir complicaciones. El objetivo de los cuidados durante esta fase, es contribuir a recuperar el equilibrio fisiológico, con el mínimo de complicaciones, con la mayor calidad en la atención prestada. Aquí radica la importancia de la labor de los profesionales de enfermería.
El interés de este trabajo es mostrar el impacto de los cuidados postquirúrgicos y ofrecer un conocimiento argumentado en el PCE centrado en un caso real. El caso se ubica en una unidad de tercer nivel de atención en México.
Para el presente caso, se buscaron antecedentes de dos fuentes: el expediente clínico, y mediante una entrevista al cuidador primario (hija). La recolección de datos se realizó bajo el modelo de la Teoría de los Patrones Funcionales de Marjory Gordon, como se sugiere en el libro de diagnósticos de enfermería de la Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería. Al cuidador primario se le informó la finalidad de la entrevista, así como la confidencialidad de los datos recabados, los beneficios y que no comprometía ninguna situación que pusiera en riesgo la salud de su familiar, posterior a ello, firmó la carta de consentimiento informado. Se tomó en cuenta la declaración de Helsinki de 1975, enmendada en 1989. A ello, se sumaron los lineamientos del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud en los seres humanos.
Se trata de paciente femenino de 68 años de edad, con diabetes e hipertensión, que acude el día 08 de agosto al servicio de urgencias en el Hospital General por presentar cefalea intensa holocraneana con EVA 8/10, resto sin importancia. Se brindó apoyo con analgésicos antiinflamatorios no esteroideos y fue enviada a domicilio. Dos días después, el día 10, es llevada por sus familiares por presentar cefalea, náuseas y vértigo, así como disminución de movilidad en las extremidades superiores e inferiores izquierdas, con cifras de presión arterial de 190/120mmHg; se sospecha de evento vascular cerebral por lo que se refiere al tercer nivel de atención, por falta de recursos en la primera institución. El día 11 del mismo mes es enviada a una unidad de tercer nivel, donde a su ingreso se le realizó TAC de cráneo, angiotac y angiografía, con evidencia de hemorragia subaracnoidea Fisher II + aneurisma sacular en arteria cerebral media parasagital derecha de 8mm. Se programa para clipaje de aneurisma el día 13. Se realiza valoración en el área de hospitalización el día 22 agosto.
Valoración de enfermería por patrones funcionales de Marjory Gordon
Datos generales
Paciente: HTMG Edad: 68 años
Diagnóstico Médico: Hipertensión arterial sistémica, hemorragia subaracnoidea Fisher II + aneurisma sacular en la arteria cerebral media + post-operada de clipaje de aneurisma.
Interrogatorio indirecto (hija): familiar refiere que la paciente radica en la Ciudad de México, se dedica a las labores del hogar; habita en casa propia con los servicios básicos de la vivienda. Esquema de vacunación desconocido. Hipertensión de 10 años de evolución, bajo tratamiento con nifedipino comprimidos de liberación prolongada 10mg; deficiente apego al tratamiento farmacológico. Hace 25 años se realizó oclusión tubárica bilateral. Niega toxicomanías y alérgicos. El familiar refiere que en general su estado de salud había sido bueno. Se observa paciente en malas condiciones generales, con higiene deficiente. En el área de hospitalización tiene tratamiento farmacológico con fenitoína 125 mg IV c/12h.; omeprazol 40 mg IV c/24h.; ketoprofeno 100 mg IV c/8h., paracetamol 1 gr IV c/8h., clindamicina 600 mg IV c/12h., cefatriaxona 1 gr IV c/12h., desxametasona 8 mg IV c/12h. Precedex 200 mcg IV en infusión, fentanilo 1 mg + 230 ml solución glucosada 5% a 10 ml/h, soluciones parenterales de 1000 ml de solución fisiológica a 40 ml/h.
Se encuentra paciente con temperatura de 36º C, IMC de 27.5. Piel con disminución de la turgencia, palidez de tegumentos. Catéter Venoso Central de dos lúmenes subclavio derecho. Cráneo normocefálico con presencia de herida quirúrgica temporoparietal de lado derecho, sin datos de infección, rigidez de la nuca y poco sostén con desviación hacia la izquierda. Cabello bien implantado. Mucosa oral semihidratada, labios secos, ausencia parcial de dientes, sialorrea, cierre incompleto de la boca. Extremidades sin edema con presencia de medias compresivas. Llenado capilar de 4”, con apoyo de nutrición enteral por sonda de gastrostomía. Laboratorios: Hb 10.8 g/dl, HCT 34.8%, plaquetas 417 000, TP 13.3 s, TPT 30.6 s. INR 1.0, glucosa 105 mg/dl, urea 30 mg/dl, creatinina 0.34 mg/dl, Na 142 mMol/L, K3.41 mMol/L, Cl 109.1 mMol/L.
Paciente con sonda vesical tipo Foley #16 Fr, con volumen urinario de 1320ml en 7h., turno, con densidad de 1010. Uresis con características normales. Evacuaciones semilíquidas, color café, fétidas. Ruidos peristálticos de 6x´. Abdomen blando, depresible, sin distensión.
Frecuencia cardiaca de 90x´ respiratoria de 24x´, tensión arterial de 140/75 mmHg, saturación de 91%. Traqueostomía con apoyo de O2 por nebulizador al 60% con pieza en “T”. La exploración física revela tórax simétrico, normoexpandible, campos pulmonares con estertores en bases, sin masas palpables. Ruidos cardiacos rítmicos, fuertes y audibles. Resto sin compromiso. No se cuenta con gasometría arterial del día.
No valorable.
Responde a reflejos dolorosos y estímulos verbales, (Glasgow 10 pts), se observan gesticulaciones de dolor.
Reflejos: lado derecho e izquierdo
Bicipital: normorreflexia, hiporreflexia
Rotuliano: normorreflexia, izquierdo hiporreflexia
Aquiliano: normorreflexia, hiporreflexia
No valorable.
Vive con su hija y un nieto, es divorciada, ama de casa. (Fuente secundaria).
Gestas 5, Partos 5, Abortos 0, Cesárea 0, IVSA: se desconoce. Integridad de genitales.
A la exploración física se encuentra integridad de genitales.
No valorable.
Religión católica.
Dominio 11: Seguridad / Protección
Clase 02: Lesión Física
Etiqueta: (00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas
Definición: Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.
Diagnóstico de Enfermería: Limpieza ineficaz de la vía aérea r/c vía aérea artificial m/p sonidos respiratorios adventicios, excesiva cantidad de esputo y cambios en la frecuencia respiratoria.
Intervención: 3160 Aspiración de las vías aéreas
Campo 02.- Fisiológico complejo
Clase I.- Control neurológico
Intervención: 3140 Manejo de la vía aérea
Campo 02.- Fisiológico complejo Clase I.- Control neurológico
Intervención: 3320 Oxigenoterapia
Campo 02.- Fisiológico complejo Clase I.- Control neurológico
Durante el desarrollo de las actividades de enfermería señaladas en el apartado anterior, no se presentaron situaciones adversas que comprometieran la salud del paciente y que limitaran la realización de las mismas; las actividades se realizaron en su totalidad.
El personal de enfermería contó con las competencias necesarias para la realización de las actividades desarrolladas; así como los recursos materiales para la realización de las mismas.
La paciente mostró evidencia de que las intervenciones de enfermería fueron efectivas; frecuencia respiratoria dentro de parámetros normales, campos pulmonares limpios y bien ventilados, coloración de tegumentos normal, saturación de oxígeno de 97%.
Dominio 02: Nutrición Clase 01: Ingestión
Etiqueta: (00103) Deterioro de la deglución
Definición: Funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución asociado con déficit de la estructura o función oral, faríngea o esofágica.
Diagnóstico de Enfermería: Deterioro de la deglución r/c deterioro neuromuscular m/p sialorrea, cierre incompleto de los labios y dificultad en la deglución.
Intervención: 2620 Monitorización neurológica
Campo 02.- Fisiológico complejo Clase I.- Control neurológico
Intervención: Alimentación enteral por sonda
Campo 01.- Fisiológico: básico Clase D.- Apoyo nutricional
En la realización de las actividades de enfermería no se presentaron eventos adversos, los cuales complicarían la salud de la paciente. Las actividades se efectuaron de manera satisfactoria.
El personal de enfermería involucrado durante la recuperación del paciente contó con las competencias necesarias para la realización de las intervenciones; los recursos materiales fueron los suficientes para poder realizar las mismas.
La paciente mostró evidencia de que las intervenciones de enfermería fueron efectivas, realizadas en tiempo y forma.
Dominio 04: Actividad/ Reposo
Clase 02: Actividad/ Ejercicio
Etiqueta: (00085) Deterioro de movilidad física
Definición: Limitación del movimiento físico independientemente, intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
Diagnóstico de Enfermería: Deterioro de movilidad física r/c deterioro neuromuscular m/p inestabilidad postural, limitación de la capacidad para las habilidades motoras finas y gruesas.
Intervención: 1800 Ayuda con el autocuidado
Campo 1.- Fisiológico: Básico
Clase F.- Facilitación del autocuidado
Intervención: 0844 Cambio de posición: neurológico
Campo 02.- Fisiológico: Complejo Clase I.- Control Neurológico
Intervención: 0740 Cuidados del paciente encamado
Campo 01.- Fisiológico: Básico Clase C.- Control de la movilidad
Mientras se llevaron a cabo las intervenciones de enfermería no existió ningún tipo de evento el cual pusiera en riesgo la salud del paciente. Las intervenciones planeadas fueron llevadas a cabo sin problema alguno.
Los profesionales de enfermería involucrados en el cuidado a la paciente postoperada contaban con la experiencia y el conocimiento necesario, por lo cual se pudieron llevar a cabo las intervenciones planeadas.
Las intervenciones realizadas fueron efectivas para la paciente, se realizó de manera minuciosa el cambio de posición, lo que además contribuyó a la prevención de ulceras por presión.
La evaluación del proceso de enfermería arrojó que las intervenciones fueron efectivas. Por un lado, se produjo mejor saturación en la paciente, pasó de 91% a 97%, con una frecuencia cardiaca dentro de parámetros normales y coloración de tegumentos adecuada. Si bien, es un tanto complicado restaurar el deterioro de la deglución por el daño de los pares craneales que tiene el paciente, sin embargo, se puede compensar la alimentación, a través de la alimentación por la sonda de gastrostomía con técnica de residuo. Paulatinamente, la paciente podrá recuperar la movilización física, es necesario que se considere mayor rehabilitación a largo plazo; pese a ello, se puede contribuir a la disminución del riesgo de las ulceras por presión, ya que la paciente se encuentra vulnerable a esta situación que compromete su salud.
Existe evidencia de diversos planes de cuidado de enfermería, no obstante, enfocados al EVC secundario a ruptura de aneurisma, no se encuentran publicaciones en los últimos cinco años, sólo se identificaron trabajos terminales de grado.
El EVC secundario a ruptura de aneurisma cerebral es una situación grave y devastadora, tanto para el sistema sanitario como para la familia. Lo anterior derivado de la estancia prolongada en las unidades hospitalarias, aunado a los altos costos para la atención de esta patología. Por ello, el PCE en este tipo de pacientes permite identificar los patrones de enfermería alterados y las necesidades frecuentes en el proceso salud-enfermedad del individuo, con el uso de las taxonomías NANDA-NIC-NOC.
El presente artículo permite mostrar evidencia del trabajo que realiza el personal de enfermería quirúrgico, quien además de estar adscrito en el área de quirófano, también puede realizar actividades en el cuidado de los pacientes hospitalizados en los servicios de cirugía. Se muestra la relevancia del cuidado de enfermería, a través de los resultados que muestra el paciente que ha sido sometido a clipaje de aneurisma por ruptura.
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en personas o animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que se aseguró la confidencialidad en el manejo de la información y el consentimiento informado está en resguardo con los autores.
Financiamiento. Estudio autofinanciado por los investigadores.
Conflicto de intereses. Ninguno.
*Autor de correspondencia. Correo electrónico: edgardo.garcia@uasp.mx
