Introducción:

Los eventos adversos (EA) son fallos del proceso asistencial que pueden provocar un daño en el paciente y se definen como “daño no intencionado causado como consecuencia de la asistencia sanitaria”. Solo el 20% de los EA se reportan y de ellos, el 40-70% son evitables. Sin embargo en hemodiálisis (HD), no existen muchos estudios que aporten datos de la magnitud de este problema.

Objetivos:

Revisar la incidencia de EA en las 2 unidades de diálisis de un Servicio de Nefrología. Determinar los EA más frecuentes y su grado de gravedad.

Material y Método:

Estudio retrospectivo y descriptivo consistente en un análisis estructurado, sistemático y exhaustivo del registro de HD de dos centros: hospitalario y periférico. Método de evaluación: Global Trigger Tools/MIDEA (Medición de la Incidencia de EA). Se revisaron todas las sesiones de HD de los meses de marzo, mayo y julio de 2016 (total 4.274 sesiones: 2.149 en la unidad hospitalaria y 2.125 en el centro periférico). Se recogieron además datos demográficos y clínicos de los pacientes, el EA y su gravedad (severidad de los EA se categorizó según la NCC MERP).

Resultados:

Unidad hospitalaria: se revisaron 10 sesiones/paciente (1-66). Número pacientes: 208 (35 agudos, 173 crónicos, edad media: 67 años (15-93). Acceso vascular: FAVn: 108, FAVp: 9, CATtun: 48, CATtra: 45). Se detectaron un total de 255 EA (en el 11,8% de las sesiones). Los EA más frecuentes fueron: hipotensión, coagulación del circuito extracorpóreo y problemas de la FAV; 222 EA fueron de gravedad E (no requirieron intervención) y 33 de gravedad F (requirieron intervención). Centro periférico: se revisaron 34 sesiones/paciente (1- 43). Número pacientes: 62, edad media: 67 años (15- 93). Se detectaron un total de 195 EA (en el 9,2% de las sesiones). Los EA más frecuentes fueron: hipotensión, problemas relacionados con la punción de la FAV y coagulación del circuito extracorpóreo; 192 EA fueron de gravedad E (no requirieron intervención) y 2 de gravedad F (requirieron intervención). No se registraron más EA en el mes de julio en comparación con los otros 2 meses. Tras el análisis de estos resultados se implantaron medidas correctoras: revisión del procedimiento de anticoagulación del circuito extracorpóreo (se detectó que se estaban usando bajas dosis de heparinas), revisión y actualización del manejo de los accesos vasculares de acuerdo a las nuevas Guía del Acceso Vascular de Hemodiálisis 2016.

Conclusiones:

Se presentaron en torno al 10% de EA, aunque ocurrieron en mayor porcentaje en la unidad hospitalaria. Las hipotensiones, coagulaciones del circuito sanguíneo y los problemas derivados de la punción de la fístula fueron los EA más frecuentes, aunque la mayoría fueron leves y no requirieron intervención. Se han implantado las medidas correctoras desde Febrero de este año para intentar disminuir esta incidencia de EA.