Caso Clínico
Trasplante renal con ureterostomía cutánea: a propósito de un caso
Renal Transplant with Cutaneous Ureterostomy: A Case Report
Trasplante renal con ureterostomía cutánea: a propósito de un caso
Enfermería Nefrológica, vol. 27, núm. 1, pp. 72-77, 2024
Sociedad Española de Enfermería Nefrológica
Recepción: 08 Noviembre 2023
Aprobación: 22 Enero 2024
Publicación: 30 Marzo 2024
RESUMEN
Introducción: El trasplante renal precisa de un tratamiento inmunosupresor para evitar el rechazo del injerto, pero éste aumenta el riesgo de contraer una infección. Este riesgo se agrava, aún más, cuando el paciente es portador de una ureterostomía cutánea por la manipulación de las sondas.
Descripción Caso Clínico: Varón que ingresa para realización de primer trasplante renal y ureterostomía cutánea. Como antecedentes personales encontramos nefrectomía derecha en 2014 y nefrectomía izquierda y cistectomía radical en 2019, momento en el que comienza en programa de hemodiálisis.
Descripción del plan de cuidados: Se realizó valoración inicial y cada 7 días según patrones funcionales de Marjory Gordon. De los diagnósticos identificados a los 15 días se establecieron como prioritarios: Disposición para mejorar los conocimientos, Complicación potencial la infección y Disposición para mejorar el afrontamiento.
Evaluación del plan de cuidados: Semanalmente, se revisó el plan de cuidados, cerrando aquellos diagnósticos resueltos. Al alta, tras 33 días ingresado, se alcanzaron los objetivos establecidos, aunque la gran mayoría de ellos se continuaron reevaluando en la Consulta de Enfermería post-trasplante, como fue el diagnóstico de Disposición para mejorar los conocimientos.
Conclusiones: Una correcta educación para la salud y la intervención de un equipo interdisciplinar permite un adecuado aprendizaje de los cuidados fomentando la adherencia terapéutica y una buena prevención y detección precoz de las complicaciones que pueda conllevar la derivación en un paciente trasplantado. Además, ayudar al paciente y a su familia a aceptar esta nueva etapa que conlleva cambios a nivel físico, emocional y social.
Palabras clave: Ureterostomía+ trasplante renal+ infección+ complicaciones+ planes de atención de enfermería.
ABSTRACT
Introduction: Renal transplant requires immunosuppressive treatment to prevent graft rejection, but this increases the risk of infection. This risk is further exacerbated when the patient has a cutaneous ureterostomy due to catheter manipulation.
Clinical case description: A male patient was admitted for his first renal transplant and cutaneous ureterostomy. Past medical history includes a right nephrectomy in 2014, a left nephrectomy, and a radical cystectomy in 2019, which led to the initiation of hemodialysis.
Nursing care plan description: Initial assessment was conducted, with subsequent evaluations every seven days based on Marjory Gordon’s functional patterns. At the 15-day mark, the following diagnoses were prioritized: Readiness for Enhanced Knowledge, Potential Infection Complication, and Readiness for Enhanced Coping.
Evaluation of care plan: The care plan was reviewed weekly, closing out resolved diagnoses. Upon discharge after 33 days of hospitalization, established goals were achieved, with an ongoing revaluation of most of them in the post-transplant Nursing Consultation, particularly the Readiness for Enhanced Knowledge diagnosis.
Conclusions: Proper health education and involvement of an interdisciplinary team enable effective learning of care practices, promoting therapeutic adherence and facilitating early prevention and detection of complications that may arise in transplant patients. Additionally, assisting the patient and family in accepting this new phase, which entails physical, emotional, and social changes, is crucial.
Keywords: Ureterostomy, renal transplant, infection, complications, nursing care plans.
INTRODUCCIÓN
El trasplante renal es el mejor tratamiento para los enfermos con Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA), ya que mejora la calidad de vida de los pacientes en comparación con el resto de tratamientos posibles, pese a continuar necesitando cuidados específicos. Es por ello, por lo que en los últimos diez años se ha consolidado como la modalidad de tratamiento más prevalente llegando al 54,6%1)-(3.
El éxito del trasplante también depende de un adecuado tratamiento inmunosupresor, el cual ha ido mejorando en los últimos años; por contra, esto puede incrementar el riesgo de padecer complicaciones como las infecciones3.
Una ureterostomía cutánea es una derivación heterotópica no continente que se realiza tras una cistectomía. Es una técnica en la que el uréter se aboca a la piel de forma directa, evertiendo el uréter sobre la piel, sin necesidad de usar ninguna parte del segmento intestinal disminuyendo así, el riesgo de complicaciones (figura 1). Uno de los inconvenientes de esta técnica es la necesidad de llevar sondas de ureterostomía para evitar estenosis, lo que conlleva un aumento del riesgo de contraer infecciones ya que existen estudios que datan una prevalencia de ITU en portadores de derivación urinaria definitiva del 42,8% 4),(5.
Figura 1
Imágenes de la ureterostomía percutánea con y sin bolsa colectora.
Otras complicaciones destacables son la infección, la retracción del estoma, la estenosis, el edema, la dehiscencia y la dermatitis 4),(6.
PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO
Varón de 71 años que ingresa en la unidad de Nefrología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón para realización de primer trasplante renal de donante fallecido. Como antecedentes personales presenta: nefrectomía derecha en 2014 por bajo grado de infiltración del corion, accidente isquémico transitorio en 2018, nefrectomía izquierda y cistectomía radical en 2019 por cáncer en pelvis renal, fibrilación auricular persistente, plaquetopenia, enfermedad renal crónica avanzada, obesidad.
En programa de hemodiálisis desde 2019 y portador de fístula arteriovenosa autóloga radio-cefálica izquierda. En las pruebas pre-trasplante, el equipo de urología le explica que el trasplante renal conlleva la realización de una ureterostomía cutánea permanente. El paciente acepta y entra en lista de trasplante en enero del 2023. En febrero se realiza dicho trasplante renal y la ureterostomía cutánea paramedial izquierda con catéter simple J (Figura 1).
VALORACIÓN ENFERMERA
Se realiza valoración según los patrones funcionales de Marjory Gordon al ingreso, así como, evaluaciones periódicas cada semana (tabla 1):
PLAN DE CUIDADOS
El plan de cuidados se elaboró utilizando las taxonomías NANDA para los diagnósticos enfermeros, NOC para los criterios de resultados y NIC para las intervenciones enfermeras7),(8),(9),(10.
Los diagnósticos identificados al ingreso del paciente fueron los relacionados con la realización del trasplante renal: Deterioro de la eliminación urinaria (00016), Deterioro de la integridad tisular (00044), Deterioro de la movilidad física (00085), Disposición para mejorar los conocimientos (00161), Dolor agudo (001362), Riesgo de desequilibrio electrolítico (00195) y complicación potencial la infección (10024).
De los diagnósticos identificados a las dos semanas post- trasplante, se establecieron como prioritarios la disposición para mejorar los conocimientos (000161), la disposición para mejorar el afrontamiento (00158) y el riesgo de desequilibrio hidroelectrolítico (00195) y como complicación potencial la infección (10024) (tabla 2).
EVALUACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS
Desde el momento de la cirugía, se comenzó con la educación para la salud (EPS), tanto para el paciente como para su familia, explicándole cómo se realiza el procedimiento. Los puntos más importantes que encontramos en la EPS son la valoración del estoma, el cambio del dispositivo, higiene del estoma y de la piel perilesional (que se realiza con esponja suave, jabón pH neutro y agua, y se seca con toallas desechables sin realizar fricción), colocación del nuevo dispositivo, colocación de bolsa colectora por las noches4. En cuanto a la colocación del nuevo dispositivo, valoramos que el paciente supiera medir bien el diámetro del estoma, ya que la bolsa se debe cortar 2 mm. más grande para no dejar piel al descubierto y que ésta se pueda irritar6.
A las tres semanas del ingreso, se alcanzaron todos los objetivos propuestos:
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Disposición para mejorar los conocimientos: El paciente fue capaz de explicar su nueva situación, así como realizar los cuidados pertinentes de la ostomía, siendo autosuficiente para sus cuidados. La puntuación final de los resultados elegidos es de 16 pts para cada uno de ellos.
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Complicación potencial: Infección: en el momento de la revisión, no hubo datos ni signos de infección. Cumplimiento adecuado de los cuidados de la ostomía pero se deberá seguir evaluando en la consulta de trasplante y en la consulta de enfermería de ostomías. La puntuación final del resultado elegido es de 10 pts.
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Disposición para mejorar el afrontamiento: mejora de la autoestima. Acepta sus nuevos cambios. Pone en valor los cambios producidos porque le permiten una mejor calidad de vida. La puntuación final del resultado elegido es de 20 pts.
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Riesgo de desequilibrio electrolítico: No edema; mejoría de la creatinina y del resto de los parámetros analíticos. La puntuación final del resultado elegido es de 10 pts.
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Trastorno de la imagen corporal: aceptación de su nueva imagen. Se le propuso pedir una interconsulta con el equipo de psicología, pero el paciente lo rechazó. La puntuación final del resultado elegido es de 14 pts.
Al mes, el paciente continúa con el diagnóstico de Riesgo de desequilibrio electrolítico y la complicación potencial: infección, ya que, aunque no está comprometido precisa una continua evaluación incluso tras el alta en la consulta de trasplante renal.
En el momento del alta (tras 4 semanas ingresado), el paciente alcanzó los objetivos propuestos para cada diagnóstico, aunque estos se seguirán valorando en la Consulta de Enfermería Post-Trasplante. Así mismo, se pidió cita con la estomaterapeuta para valorar la evolución.
Para conseguir dichos objetivos, fue necesaria la intervención de un equipo interdisciplinar compuesto por:
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Enfermeros nefrológicos: Encargados de prestar los cuidados pertinentes sobre el trasplante renal y la ureterostomía, así como la valoración continua del paciente. Proporcionan educación para la salud al paciente y su entorno.
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Estomaterapeutas: Encargados de la valoración y evolución de la ostomía y de proporcionar educación para la salud al paciente y su entorno.
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Urólogos y Nefrólogos: Encargados de la evolución del injerto renal y de la ureterostomía. Evaluación continua de parámetros analíticos, signos y síntomas.
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Equipo de psicología: en este caso no fue precisa su colaboración, ya que el paciente la desestimó.
DISCUSIÓN
El riesgo de infección de un paciente trasplantado portador de ureterostomía se incrementa, ya que, aparte de tener un sistema inmunitario inmunodeprimido, se añade la manipulación de las sondas de ureterostomía abocadas a la piel que comunican con el injerto renal. Esto nos lo corrobora el artículo de Barrera-Lozano et al. que datan una incidencia de infección del 42,8% en sus pacientes trasplantados con ureterostomía cutánea5.
Una correcta educación para la salud proporcionada por enfermería y la intervención de un equipo interdisciplinar permite un adecuado aprendizaje de los cuidados específicos y una buena prevención y detección precoz de las posibles complicaciones que pueda conllevar una ureterostomía cutánea en un paciente trasplantado renal como son, entre otros, la infección, el edema y/o retracción del estoma4. Como han descrito otros autores, estas complicaciones tienen un gran impacto en la supervivencia del injerto5) .
Además de todo esto, debemos ayudar al paciente y a su familia a aceptar esta nueva etapa que conlleva cambios a nivel físico, emocional y social a través un plan de cuidados individualizado que incluya una valoración psicológica y fomentando la escucha activa4.
Dado el que el trasplante renal se ha consolidado como la modalidad de tratamiento más prevalente en pacientes en tratamiento renal sustitutivo, según el registro de la O.N.T./S.E.N 2020 (el 54,6%)2, y haciendo hincapié en el papel de la enfermería y en las características de nuestro paciente, se corrobora la necesidad de un proceso de atención de enfermería holístico, para satisfacer las necesidades de cada paciente.
Por tanto, es fundamental el trabajo interdisciplinar para el buen aprendizaje de los cuidados tanto del injerto renal como de su nueva derivación urinaria fomentando la adherencia terapéutica que, en este caso, no sólo implica la toma de los fármacos sino el cuidado de la ureterostomía.
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Financiación
Notas de autor
Correspondencia: Soraya Calvo Sánchez Soraya.calvosanchez1@gmail.com
Declaración de intereses