Actualmente existe una alta prevalencia de cáncer de mama (CM) ¹ . Ecuador en el año 2022 presentó un aumento del 23.0 % de nuevos casos de CM con un total de 3903, la incidencia y mortalidad según estadísticas publicadas por el Observatorio Global del Cáncer de la agencia internacional de recursos del cáncer que pertenecen a la Organización Mundial de la Salud (OMS) indican que el CM ocupa el primer lugar en mortalidad en la población femenina ² . Esto tiene lugar cuando las células de la glándula mamaria crecen sin control, evadiendo mecanismos que controlan la multiplicación celular, ocasionando una proliferación sin respuesta a la regulación, ocasionando una enfermedad heterogénea que presenta diferentes formas clínicas, patológicas moleculares, pronósticas y terapéuticas ³ . Es oportuno resaltar, la prevención y el tamizaje precoz del CM, pues, cuando se detecta en etapas tempranas, existe menor riesgo de metástasis, así como, mayor posibilidad de supervivencia y curación, hasta un 80 %, en mujeres tratadas en estadios iniciales ⁴ . El CM no es una entidad única, sino un grupo heterogéneo de enfermedades con un comportamiento clínico muy variable ⁵ . El p53, un gen que participa en la división y movilidad celular, previniendo su crecimiento irregular ⁵ . Cuando los genes BRCA presentan defectos, la reparación, y regulación celular se encuentran afectadas, y esto conlleva a la formación de células cancerígenas ⁶ .

El carcinoma de mama in situ es una neoplasia de los ductos y lobulillos, que pueden progresar a carcinoma invasivo, la presentación incluye, tumor de mama que puede ser palpable, secreción a través del pezón y enfermedad de Paget del pezón ^{7 , 8} .

De los tipos de carcinoma invasivo, el carcinoma ductal infiltrante, el más común de los CM, ocupando el 70-75 % de los casos, y revela una masa espiculada que a veces se asocia a microcalcificaciones, es firme, mal delimitado, superficie amarilla o grisácea de forma estrellada ⁹ . El carcinoma lobulillar, un tipo de tumor de bordes mal definidos, tamaño variable, desde lesiones inaparentes o tumores que pueden ocupar toda la mama, bilaterales en un 25 a 50 %. Su inmunohistoquímica (IHQ) muestra positividad para receptores hormonales, y rara vez es reactivo para HER2/neu ^{10 , 11} . El carcinoma medular, macroscópicamente mide, 4 a 6 cm de diámetro, son redondeados, de consistencia blanda, pálido a gris, pueden presentar hemorragia y necrosis, menos del 10 %, positivos para receptores hormonales ¹⁰ .

El sistema de gradación Nottingham valora, i) grado de la formación de túbulos, ii) grado nuclear: evalúa el tamaño y forma del núcleo celular tumoral, iii) tasa mitótica: Se les otorga un puntaje del 1 al 3, "1" significa que las células y tejido tumoral se ven en su mayoría igual al tejido habitual, y la puntuación de "3" significa que las células y el tejido se ve defectuoso en su mayoría. De ahí, existen 3 grados: i) puntuación total 3-5: G1 (grado bajo, bien diferenciado), ii) puntuación total 6-7: G2 (grado intermedio, moderadamente diferenciado), iii) puntuación total 8-9: G3 (grado alto, escasamente diferenciado) ¹² .

La IHQ tiene aplicaciones importantes en el diagnóstico de la patología mamaria, desde apoyar a diferenciar entre hiperplasias epiteliales benignas y proliferaciones neoplásicas, para servir como predictivo y biomarcador de pronóstico que interviene a guiar el tratamiento del paciente ¹³ .

Molecularmente el CM se clasifica en 4 subtipos intrínsecos que incluyen luminal A, luminal B, enriquecido con HER2/neu, normal-like y claudin-low según la presencia o ausencia de los 3 marcadores primarios (ER, PR y HER2) ¹⁴ .

Los principales biomarcadores, ER, PR, HER2/neu y (antígeno Ki67) ¹⁴ . El término "luminal" se utiliza porque este tipo de CM está presente en las células epiteliales luminales (internas) de la mama ¹⁴ . El sub-tipo luminal se separó como luminal A y B, dependiendo de la expresión de HER2/neu, así, luminal A es HER2/neu - y luminal B es HER2/neu positivo ^{11 , 14} , el grupo luminal A es probable que se beneficie de la terapia hormonal sola, mientras que los tumores luminales B con su mayor proliferación pueden ser candidatos a quimioterapia ¹⁴ .

En cuanto a los receptores hormonales, se evidencia una asociación entre la presencia de receptor hormonal y un pronóstico más favorable, su presencia identifica tumores que son sensibles a tratamiento hormonal. El receptor de estrógeno fue reconocido durante un largo período como el más importante biomarcador predictivo y pronóstico en CM ¹⁵ .

La amplificación del gen HER2/neu o sobreexpresión, se encuentra en el 15-20 % de los CM, y está relacionado con un comportamiento clínico agresivo. Clínicamente HER2 tiene una aplicación para conocer el valor pronostico y predictivo de la enfermedad. Un resultado preciso de HER2/neu es primordial para un manejo óptimo del paciente. Su sobreexpresión se produce en aproximadamente el 20 % de los CM. Con el desarrollo de anticuerpos monoclonales contra HER2/neu, muchos estudios reportaron, que las terapias dirigidas hacia éste, mejoran la supervivencia en pacientes HER2 positivas con CM temprano y avanzado ¹⁶ .

El Ki67, una proteína de la corteza nuclear no histona, involucrada en los primeros pasos de la síntesis de ARN ribosómico dependiente de la polimerasa I. La molécula se denominó Ki después de la Universidad de Kiel y 67 después del número de clon del anticuerpo capaz de detectarlo. La expresión de Ki67 varía en todo el ciclo celular, alcanzando el nivel máximo durante la mitosis ¹⁷ .

El Ki67, mide la proliferación celular del tumor que se produce durante la mitosis, utilizando técnicas de IHQ. La IHQ Ki67, tiene un valor limitado para las decisiones de tratamiento debido a su cuestionable validez analítica ¹⁸ . El Breast Cancer Working Group (IKWG), evaluó la validez analítica y la utilidad clínica de Ki67 IHQ en el cáncer de mama y concluyó que la utilidad clínica es evidente solo para la estimación del pronóstico en pacientes anatómicamente favorables con receptor de estrógeno positivo y HER2/neu negativo para identificar a aquellos que no necesitan quimioterapia adyuvante ¹⁸ .

El CM triple negativo carece de expresión biomolecular, se caracteriza por una progresión rápida de la enfermedad y tiene regímenes de terapia limitados y una supervivencia más baja en comparación con otros tipos debido a que, no responde a la terapia hormonal por la falta de expresión de (ER, PR y HER2) ¹⁹ .

La IHQ es un constituyente esencial en el tamizaje de la patología mamaria, permite conocer la presencia o no del receptor hormonal (HR), la presencia del receptor HER2/neu y el porcentaje de KI67 que tiene cada tipo de CM ¹⁸ .

La gradación histológica y la evaluación inmunohistoquímica del EP, PR, HER2 y el índice de proliferación Ki67 desempeñan un papel crucial en el diagnóstico diferencial entre los distintos tipos de carcinoma de mama, y aquí radica la importancia de correlacionar la IHQ con la histopatología ²⁰ .

El objetivo fue, determinar las características Inmunohistoquímicas del cáncer de mama y su correlación histopatológica.

Previa autorización de la Jefatura de Investigación del Hospital Luis Vernaza en Guayaquil, Ecuador, por parte del Dr. Daniel Tettamanti, quien autorizó el uso de instrumentos para levantamiento de datos y así poder realizar el estudio observacional, retrospectivo y correlacional que abarcó desde el año 2019 al 2021, cumpliendo los requerimientos éticos para su desarrollo. Mediante hoja de datos en Excel que reposaba en la bases de datos del departamento de patología del hospital, otorgados y revisados por una experta patóloga Dra. Maritza Guerrero, Jefa del servicio de patología del hospital, se recabó información, de pacientes que fueron atendidas por un tumor maligno de mama, se revisó los resultados de IHQ (receptor de estrógeno positivo, positivo bajo, negativo, receptor de progesterona positivo o negativo, HER2/neu Score 0, Score1+ Score 2+ Score 3 +, Ki67 < 10 %) o Ki67> 10 % e histopatología (ductal-lobulillar-in situ-invasor), grado nuclear (grado 1, 2 o 3).

Para su análisis, se dividió la información en grupos de acuerdo con el subtipo de tumor, diagnosticado. La hoja de datos contenía variables como: edad, diagnóstico histopatológico e IHQ. Los datos fueron tabulados e ingresados en una hoja de cálculo Excel y analizados por el programa Epi Info 7.

Tipo y diseño del estudio. Estudio observacional, retrospectivo y correlacional que abarcó desde el año 2019 al 2021.

Universo y muestra. 68 informes de mujeres atendidas en la consulta externa del Hospital Luis Vernaza durante los años 2019 al 2021.

Criterios de inclusión: i) Mujeres > 15 años con diagnóstico de tumor maligno de mama. ii) Mujeres con tumor maligno de mama que se realizó prueba de histopatología e IHQ.

Criterios de exclusión. i) Pacientes con tumor benigno de mama. ii) Paciente con tumor maligno de mama que solo tiene examen histopatológico y no se realizó examen de IHQ en la institución y por tanto no consta en la base de datos del departamento de patología. iii) Pacientes con compromiso hemodinámico.

Tabla 1 Tabla 1 Distribución de cáncer de mama según grupo etario Tabla 1 Distribución de cáncer de mama según grupo etario

Edad (años)	N	%
15-49	21	31
> 50	47	69
Total	68	100

Figura 1 Figura 1 Distribución del cáncer de mama según histopatología Figura 1 Distribución del cáncer de mama según histopatología

Tabla 2 Tabla 2 Grado nuclear según tipo histopatológicos Tabla 2 Grado nuclear según tipo histopatológicos

Tipo histológico	Grado nuclear
	Grado 1 bajo	Grado 2 intermedio	%	Grado 3 alto	%
Carcinoma ductal in situ	0	5	83	1	17
Carcinoma ductal invasor	0	22	42	31	58
Carcinoma lobulillar in situ	0	0	0	0	0
Carcinoma lobulillar invasor	0	1	11	8	89
Total	0	28	41	40	59

Figura 2 Figura 2 Distribución de acuerdo con el grado nuclear - histopatología Figura 2 Distribución de acuerdo con el grado nuclear - histopatología

Tabla 3 Tabla 3 Inmunohistoquímica del receptor hormonal de estrógeno según el tipo histopatológico Tabla 3 Inmunohistoquímica del receptor hormonal de estrógeno según el tipo histopatológico

Inmunohistoquímica	Receptor de estrógeno
	Positivo > 10 %	%	Positivo bajo 1-10 %	%	Negativo	%
Carcinoma ductal in situ	6	100	0	0	0	0
Carcinoma ductal invasor	24	45	8	15	21	40
Carcinoma lobulillar in situ	0	0	0	0	0	0
Carcinoma lobulillar invasor	8	89	1	11	0	0
Total	38	56	9	13	21	31

Tabla 4 Tabla 4 Inmunohistoquímica del receptor hormonal de progesterona de acuerdo con tipo histopatológico Tabla 4 Inmunohistoquímica del receptor hormonal de progesterona de acuerdo con tipo histopatológico

Inmunohistoquímica	Receptor de progesterona
	Positivo	%	Negativo	%
Carcinoma ductal in situ	6	100	0	0
Carcinoma ductal invasor	24	45	29	55
Carcinoma lobulillar in situ	0	0	0	0
Carcinoma lobulillar invasor	8	89	1	11
Total	38	56	30	44

Tabla 5 Tabla 5 Inmunohistoquímica del HER2/neu según el subtipo histopatológico Tabla 5 Inmunohistoquímica del HER2/neu según el subtipo histopatológico

Inmunohistoquímica	HER2/neu
	Score 0	%	Score 1+	%	Score 2+	%	Score 3+	%
Carcinoma ductal in situ	1	17	5	83	0	0	0	0
Carcinoma ductal invasor	12	23	5	9	6	11	30	57
Carcinoma lobulillar in situ	0	0	0	0	0	0	0	0
Carcinoma lobulillar invasor	8	89	0	0	0	0	1	11
Total	21	31	10	15	6	9	31	46

Tabla 6 Tabla 6 Distribución inmunohistoquímica según Ki67 según el subtipo histopatológico Tabla 6 Distribución inmunohistoquímica según Ki67 según el subtipo histopatológico

inmunohistoquímica	Ki67 /menos 10 %	%	Ki67 /mas 10 %	%
Carcinoma ductal in situ	5	83	1	17
Carcinoma ductal invasor	3	6	50	94
Carcinoma lobulillar in situ	0	0	0	0
Carcinoma lobulillar invasor	1	11	8	89
Total	9	13	59	87

Figura 3 Figura 3 Distribución por score del HER2/neu de acuerdo con el subtipo histopatológico Figura 3 Distribución por score del HER2/neu de acuerdo con el subtipo histopatológico

Tabla 7 Tabla 7 Correlación de histopatología con inmunohistoquímica Tabla 7 Correlación de histopatología con inmunohistoquímica

Tipo histopatológico	Inmunohistoquímica
	Luminal A	Luminal B	HER2/neu	Basal like	Total
Carcinoma ductal in situ	6	0	0	0	6
carcinoma ductal invasor	2	19	30	2	53
carcinoma lobulillar invasor	8	0	1	0	9
Total	16	19	31	2	68
Probabilidad (%)	23	28	46	3	100

Tabla 8 Tabla 8 Distribución estadística por edad de acuerdo con el diagnóstico histopatológico Tabla 8 Distribución estadística por edad de acuerdo con el diagnóstico histopatológico

Histopatología	Media edad
Carcinoma ductal invasor	58
Carcinoma ductal in situ	59
Carcinoma lobulillar infiltrante	43

Freq ductal, IC 93.84 %, Freq lobulillar IC 55.75 %, ER negativo < 1 % IC 83.89 %, Freq in situ IC 63.06 %, Freq invasor IC 93,94%, Freq HER2/neu score 0 IC 83.16 %, Freq HER2/neu score 1+ IC 71.51 %, Freq HER2/neu score 2 + IC 54.07 %, Freq HER2/neu score 3 + IC 88.06 %, Freq Ki67 mas 10 % 93.62 %, Freq Ki 67/menos 10 % 69.15 %.

Los marcadores moleculares que se obtienen mediante IHQ son importantes para la clasificación de los subtipos de CM, la selección de tratamiento y la predicción del pronóstico. La expresión de receptores de estrógeno y/o receptores de progesterona determina el tipo luminal de CM y el objetivo de la terapia antihormonal, así también la expresión del receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2/neu), un marcador clave para determinar comportamiento tumoral y uso o no de terapia anti- HER2/neu. Cuando existe ausencia de objetivo molecular, es decir, ER negativo, PR negativo y HER2/neu negativo, se considera un subtipo de CM triple negativo que indica un peor pronóstico para el paciente ²¹ .

En los CM receptores hormonales positivos representan el 70-80 % de todos los CM, estos cánceres dependientes de hormonas a menudo se pueden tratar con éxito con una variedad de medicamentos que modulan al receptor de estrógeno o reducen el estrógeno, en esta investigación el subtipo molecular con receptores positivos estuvo presente en el 100 % de pacientes con diagnóstico de carcinoma ductal in situ y el 89 % de carcinoma lobulillar invasor, lo que señala que estos tipos de tumores tiene un mejor pronostico, responderán mejor a la terapia antihormonal y concuerda con los datos obtenidos en la literatura mundial en la que comprenden un alto porcentaje y un mejor pronostico, no obstante las pacientes con los subtipos de CM con receptor hormonal único positivo (ER+PR- y ER-PR+) tienen más probabilidades de tener características desfavorables y peor supervivencia que el subtipo ER+PR+ y deben considerarse clínicamente distintos a estos ^{22 - 24} .

El HER2/neu se sobre expresa en aproximadamente el 15 % de los carcinomas de mama ^{25 - 27} , lo que contrasta con los datos obtenidos en este estudio en el que el subtipo molecular intrínseco HER2/neu, fue el más frecuente predominando en el carcinoma ductal invasor, en el que fue positivo en 30 pacientes representado por 57 % de los casos, la importancia de manifestar el resultado HER2 positivo en el subtipo histológico de CM, este confiere un mal pronóstico, pero a su vez ofrece la posibilidad de utilizar un tratamiento dirigido con Trastuzumab, un anticuerpo monoclonal y se evitaría usar quimioterapia en algunos casos ^{26 , 27} .

Cuando existen dudas sobre la positividad del HER2/neu se puede realizar un análisis de hibridación in situ con fluorescencia o realzado con plata que es otra prueba diferente a la IHQ ²⁸ .

Respecto al subtipo molecular basal-like o triple negativo, son tumores que carecen de los 3 marcadores moleculares estándar y ocupan el 15 % de todos los CM ²⁹ , en este estudio solo se observó en 2 pacientes con carcinoma ductal invasor, representando el 3 % de las pacientes estudiadas, ocupando un grupo de minoría siendo el subtipo de peor pronóstico y con menor supervivencia ²⁹ .

El grupo etario de mujeres > 50 años, tuvieron el mayor porcentaje con diagnóstico de CM, representando el 69 % en comparación con las pacientes de 15 a 49 años que ocupo el 31 %, señala que el grupo etario donde se presenta mayormente el CM es en las mujeres mayores a 50 años ^{30 , 31} , no obstante, en este estudio se presentó el caso de carcinoma ductal infiltrante moderadamente diferenciado en una adolescente de 16 años.

En un estudio realizado por Kwon et al. ²¹ , en un total de 284 pacientes, observaron que, la clasificación histopatológica identificó carcinoma ductal invasivo 242 casos, carcinoma lobulillar invasivo 16 casos y otros (carcinoma con características medulares 4 casos, carcinoma con diferenciación neuroendocrina 1, carcinoma microinvasivo 2, carcinoma papilar 8, carcinoma cribiforme 1, carcinoma metaplásico 3, carcinoma mucinoso 8, y (carcinoma tubular 4) ²¹ . En nuestro estudio el tipo histológico más frecuente también fue el carcinoma ductal invasor, seguido del carcinoma lobulillar invasivo y finalmente el carcinoma ductal in situ, pero no se identificó en el grupo de estudio otros tipos histológicos de CM.

Se evidencia que las pacientes con carcinoma ductal in situ en su gran mayoría tuvieron grado nuclear 2, en el carcinoma ductal invasor tuvieron grado 2 y grado 3 casi equitativamente y en el carcinoma lobulillar invasor la mayoría de las pacientes tuvo grado nuclear 3, lo que indica que existen diferencias en los grados nucleares según el tipo histopatológico. En nuestro estudio se observó que, en todas las pacientes con diagnóstico de CM no hubo ningún caso de grado nuclear 1 (bajo), observándose un predominio para grado nuclear 3 (alto) representando el 59 % del total de las pacientes y el grado nuclear (intermedio), representando el 41 % de pacientes. Esto indicaría que la mayoría de los tumores malignos de mama son de grado alto e intermedio y significa que las células observadas fueron en su mayoría grandes con cromatina irregular con múltiples nucleolos prominentes, con mitosis frecuentes y usualmente no polarizados hacia el espacio luminal ³² . La clasificación histopatológica ^{21 , 33} y el grado nuclear también difirieron significativamente entre los subtipos de CM ^{21 , 33} .

Existe una asociación significativa entre la clasificación y los niveles de Ki67 ³⁴ , los carcinomas bien diferenciados, exhibieron niveles predominantemente bajos de Ki67, los carcinomas intermedios y pobremente diferenciados refieren niveles más altos de Ki67 con un rango más amplio ³⁴ . En el estudio realizado el carcinoma ductal invasor, la mayoría de las pacientes tuvieron Ki67 > al 10 % lo que indica que este tumor tiene un alto nivel de proliferación celular, respecto al carcinoma ductal in situ la mayoría de pacientes tuvieron Ki67< 10 %, lo que señala que este tumor tiene un bajo nivel de proliferación celular, el carcinoma lobulillar invasor en su gran mayoría tuvo Ki67 >10 %, lo que indica que al igual que el carcinoma ductal invasor es un tumor de proliferación celular alta.

El carcinoma ductal invasor y el carcinoma lobulillar invasor tienen grados nucleares altos poco o mal diferenciados y ki67 altos ³⁴ .

La IHQ es un método necesario para el diagnóstico y categorización de los diferentes subtipos histopatológicos en el cáncer de mama ³⁵ .

El objetivo de señalar los resultados de IHQ es poder brindar a la paciente con CM la oportunidad de recibir inmunoterapia para mejorar su supervivencia ya sea en canceres de reciente diagnósticos como en cáncer metastásico. Ensayos clínicos de los últimos años han reportado que la inmunoterapia es una opción terapéutica eficaz, lo que destaca la necesidad de estrategias de tratamiento personalizadas destinadas a maximizar los resultados de las pacientes, como por ejemplo en el caso de cáncer de mama triple negativo se encuentra actualmente aprobado el uso de pembrolizumab en combinación con quimioterapia ^{35 , 36} .

Los tumores con HER2 bajo se definen como tumores con una puntuación IHC de 1+ o 2+ sin amplificación genética. La mayoría de los estudios han indicado que el CM HER2-bajo tiene mayor prevalencia de positividad del receptor hormonal (HR+), grados nucleares e histológicos más bajos y un índice de proliferación Ki67 más bajo, que el CM HER2-cero. Kang & Kim ³⁷ realizaron un análisis de regresión logística multivariable para dilucidar la asociación entre HER2-bajo y el estado del receptor hormonal (HR) y revelaron que HR+ tenía una fuerte asociación con HER2-bajo, lo que señala que, el estado de HR está significativamente relacionado con las características del cáncer de mama HER2-bajo ³⁷ .

En este estudio se notó una gran variabilidad y heterogeneidad en los diferentes tumores lo que les otorga un pronóstico y enfoque terapéutico diferente. El carcinoma ductal invasivo fue el tumor maligno de mama más frecuente según histopatología. El segundo más observado fue el carcinoma lobulillar invasor, el tercero en frecuencia el carcinoma ductal in situ y no se presentaron otros tipos de CM.

El carcinoma ductal in situ y el carcinoma lobulillar en su gran mayoría fueron del subtipo molecular luminal A y el carcinoma ductal invasivo tuvo el subtipo molecular HER2/neu sobre expresado en su gran mayoría.

En las pacientes estudiadas el subtipo molecular triple negativo fue observado solo en 2 pacientes ambas con diagnóstico de carcinoma ductal invasor. Se observó heterogeneidad en cuanto la edad 22 y 65 años. Este subtipo es de mal pronóstico, alta mortalidad, mayor recidivas y metástasis a distancia comparado a otros subtipos de tumores, pero gracias a la IHQ correlacionado con histopatología los canceres de mama tienen mejor supervivencia, con el empleo de terapias dirigidas de acuerdo con el subtipo molecular.