Ordem de não reanimar pacientes em fase terminal sob a perspectiva de médicos

Trata-se de estudo descritivo e transversal realizado por meio de questionário aplicado aos médicos da delegacia do Conselho Regional de Medicina de Joaçaba, no estado de Santa Catarina, que concordaram em participar e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Os médicos foram contatados pessoalmente no período de setembro a novembro de 2014, e, quando impossibilitados de atender, o instrumento de pesquisa foi delegado às secretárias, acompanhado dos esclarecimentos necessários. Os questionários individuais continham 14 questões de múltipla escolha, sendo três de interesse sociodemográfico (idade, ser ou não especialista, local de trabalho) e onze com abordagem específica sobre ONR. A análise estatística foi realizada por meio dos programas BioEstat 5.0 e GraphPAdPrism. Foram utilizados testes estatísticos G e exato de Fisher, com nível de significância de 95% (p < 0,05).

Do universo de 160 médicos inscritos na delegacia do Conselho Regional de Medicina, 105 foram convidados (66%) e 80 concordaram em participar da pesquisa (50% do total de inscritos e 76% dos convidados), constituindo a amostra estudada.

A média etária dos participantes foi de 39,4 anos, com desvio padrão de ± 11,9; contudo, 25 (31%) não informaram a idade. Quanto às faixas etárias dos que informaram, 22 (28%) tinham entre 25 e 35 anos; 22 (28%) entre 36 e 45 anos; 6 (9%) entre 46 e 55 anos; e 5 (6%) com idade superior a 55 anos. Em relação à especialidade, 68 médicos (85%) declararam-se detentores de título de especialista e 12 (15%), não.

Quanto ao local de exercício profissional, questão em que os participantes podiam optar por mais de uma resposta, 49 (61%) informaram atuar em clínica particular, 37 (46%) em hospital – tanto da rede pública quanto privada –, 11 (14%) em unidade básica de saúde (UBS) e 2 (3%) em serviço de atendimento móvel de urgência (Samu).

O termo “Ordem de não reanimar” era conhecido por 72 participantes (90%), sem que houvesse diferenças significativas entre faixas etárias e entre condição de ser ou não especialista (p > 0,05). Destaca-se que apenas 10% desconheciam o procedimento.

Questionados sobre a existência de orientação ética sobre ONR no Brasil, 59 participantes (74%) responderam afirmativamente. Em relação à necessidade de se elaborar orientação sobre ONR no Brasil, quase a totalidade concordou – 74 respondentes (92%) –, e apenas 6 (8%) discordaram. O fato de ser ou não especialista, idade e local de trabalho não influenciaram no resultado (p > 0,05).

Sobre a possibilidade de envolvimento em processos judiciais pela prescrição de ONR, 42 (53%) discordaram totalmente, 16 (20%) discordaram um pouco, 14 (18%) concordaram totalmente e 8 (10%) concordaram um pouco. Caso o paciente tivesse manifestado previamente o desejo de não ser reanimado, 69 participantes (86%) prescreveriam ou executariam sua determinação e 14% não, sem variação estatística significativa por faixas etárias e ser ou não especialista (p > 0,05).

A participação pessoal prévia no atendimento a pacientes em quadro de parada cardiorrespiratória foi confirmada por 71 participantes (88,7%) e negada por 9 (11,3%). Quando questionados se a idade do paciente influenciaria a tomada de decisão em reanimar ou não, 38 (48%) responderam afirmativamente e 42 (52%) negativamente, e verificou-se que os médicos mais jovens levariam em consideração a idade do paciente no momento da decisão (p < 0,05).

O registro da ONR no prontuário do paciente foi considerado muito importante por 51 participantes (63%), importante por 22 (28%), de pouca importância por 2 (3%), sem importância por 4 (5%), e 1 (1%) não respondeu.

A decisão pela ONR foi considerada prerrogativa conjunta de médicos e familiares por 45 participantes (55%); de médicos, enfermeiros e familiares por 22 (28%); somente do médico por 8 (10%); somente dos familiares por 3 (4%); e 2 (3%) não responderam. As opções “médico e enfermeiro” ou “somente enfermeiros” não foram apontadas.

Os médicos também foram questionados sobre a não reanimação de familiar que estivesse em situação terminal, caso não houvesse terapêutica disponível para cura e esta fosse sua vontade. Declararam-se favoráveis 74 participantes (93%), e 6 (7%) manifestaram-se desfavoráveis.

Os participantes foram questionados se, caso eles próprios estivessem na situação de fase terminal de doença incurável, desejariam que sua manifestação prévia fosse levada em conta em caso de parada cardiorrespiratória. Do total de entrevistados, 75 (94%) responderam afirmativamente e 5 (6%) negativamente. Dos médicos que desejariam ter sua ONR respeitada, 67 (89%) respeitariam a ONR de seus pacientes e 8 (11%) não respeitariam. Dos 5 médicos que não desejariam que sua própria ONR fosse respeitada, 2 (40%) respeitariam a ONR de seus pacientes e 3 (60%) não respeitariam (p < 0,05).

O termo “Ordem de não reanimar” era conhecido por 90% dos médicos pesquisados. O fato de alguns deles o desconhecerem pareceu excepcional, considerando-se que se trata de conduta a ser sempre considerada em caso de parada cardiorrespiratória de paciente quando o procedimento configura-se como fútil. Trabalhos internacionais que investigaram o conhecimento dos médicos sobre ONR são raros. Contudo, estudo realizado nos Estados Unidos encontrou desconhecimento ainda maior, vez que, entre cem médicos residentes de um hospital, um terço nunca tinha ouvido falar em ONR¹⁰.

A minoria dos médicos pesquisados (26%) respondeu acertadamente que não há norma sobre ONR no Brasil. Nosso país ainda se encontra na penumbra legislativa em relação a alguns aspectos da terminalidade de vida. Contudo, o avanço no âmbito ético já é perceptível, sobretudo pela emissão da Resolução CFM 1.805/2006⁶ e do artigo 41 do Código de Ética Médica¹¹, que admitem limitação terapêutica em casos corretamente indicados, após obtenção do consentimento.

Como observado nos resultados, poucos médicos ainda não haviam participado de manobras de reanimação cardiorrespiratória. Estudo realizado no interior do estado de São Paulo verificou que apenas 65% dos médicos tinham experiência com pacientes terminais¹². Contudo, a oportunidade de participar de reanimação de pacientes pode ocorrer durante o atendimento a emergências hospitalares em geral, justificando que a maioria, em algum momento, tenha tido essa experiência.

A maioria dos médicos pesquisados (85%) respondeu que executaria ou prescreveria ONR autorizada por paciente. Estudo em hospital de Israel mostrou que 67% dos médicos acataria a ONR dos pacientes, mas, entre os familiares, somente 33% seriam favoráveis, evidenciando a diferença de concepção entre os médicos e a família¹³. Outro estudo em unidades para pacientes queimados, feito com médicos intensivistas dos Estados Unidos e Europa, encontrou taxa de aceitação pouco menor entre profissionais: 54%¹⁴. No atendimento a pacientes que optaram pela ONR e que foram submetidos previamente a manobras de ressuscitação extra-hospitalar houve limitação de procedimentos como transfusão sanguínea, cateterização cardíaca e implantação de bypass, evidenciando o respeito à orientação, quando existente¹⁵.

Este estudo averiguou que os médicos estavam divididos em relação ao fator idade do paciente no momento da decisão pela ONR, que foi considerado relevante para os médicos mais jovens. Estudo internacional mostrou que, embora o aumento da idade piore os resultados da reanimação cardiopulmonar, esse fator não influenciou o médico assistente na decisão¹⁶. Por outro lado, ao analisar os registros do sistema eletrônico de dois hospitais de Nashville, verificou-se que pacientes mais idosos e com doença mais severa apresentavam, em maior número, registro sobre procedimentos que desejavam ou não receber em fim de vida, favorecendo a conduta¹⁷. Contudo, ao serem revisadas solicitações feitas ao comitê de ética do Massachusetts General Hospital, em Boston, constatou-se que a restrição de manobras de reanimação não foi mais frequente em pacientes com maior idade¹⁸.

Por se tratar de quadro em que a decisão depende de vários fatores, em que a idade comprovadamente diminui o índice de sucesso da reanimação cardiorrespiratória¹⁹, alguns profissionais a levam em consideração. O fato de os profissionais mais jovens desta pesquisa darem importância à idade dos pacientes para a decisão, cuja causa não foi questionada, permite reflexões. De um lado, é possível que médicos mais idosos, devido à formação recebida ou por estarem mais próximos ao fim da vida, tornem-se mais propensos a aceitar a realização de procedimentos para o prolongamento da vida. De outro, pode-se presumir que médicos mais jovens, por terem adquirido orientações éticas e informações científicas mais recentes, adotem posicionamento menos receptivo.

Sobre a importância do registro da ONR em prontuário, a maioria considerou “muito importante” ou “importante”, independentemente da faixa etária ou local de trabalho (p > 0,05). Nesse aspecto, recente orientação adveio da Resolução CFM 1.995/2012⁷, que considerou válido o registro, em prontuário, de vontades do paciente sobre os cuidados que quer, ou não, receber quando estiver incapaz de se comunicar. A ausência de regulamentação da ONR no Brasil pode causar, entre os médicos, receio tanto em discutir o assunto com os pacientes como em registrar tal conduta no prontuário.

Nesse sentido, pesquisa identificou a existência de divergência entre o registro em prontuário e a prática de não reanimar paciente pediátrico terminal¹⁷, já que, sem que houvesse registro dessa orientação, 40 das 176 paradas cardiorrespiratórias ocorridas não receberam reanimação cardiopulmonar. Os médicos participantes desta pesquisa consideraram importante o registro da não reanimação em prontuário, sendo um dos possíveis passos para desmistificar o tema. Contudo, o registro em prontuário da comunicação sobre terminalidade da vida aos familiares é muito raro²⁰, e este aspecto precisa ser melhorado mediante orientações específicas e educação médica direcionada.

Nos locais onde a ONR já foi estabelecida, a aceitação e o engajamento dos pacientes são mais frequentes. No Hospital Universitário de Indiana, nos Estados Unidos, constatou-se que 64,2% dos óbitos em internamentos cirúrgicos e 77,3% dos óbitos em internamento clínico apresentavam ONR em prontuário²¹. Outra pesquisa, também nos Estados Unidos, verificou que o fato de decidirem pela ONR proporcionou aos pacientes oncológicos não responsivos ao tratamento melhor qualidade de vida na última semana de existência²². A ONR é ferramenta de fundamental importância para os cuidados de terminalidade, mas deve ser abordada com delicadeza e em momento oportuno durante a internação do paciente, evitando estresse desnecessário em situações de menor risco¹⁷.

Quando questionados sobre quem deveria determinar a decisão para a ordem de não reanimar, a maioria dos participantes indicou os médicos juntamente com familiares. Em estudo anterior sobre elaboração do testamento vital, houve preferência, tanto entre pacientes como entre seus acompanhantes, pela participação do médico junto com a família²³. Esse entendimento se repete agora, dado que a maioria acredita que o médico e a família devem participar da elaboração da ONR. Apesar de frequentes, observou-se que os textos das ONR continuam sendo estritamente técnicos e de difícil entendimento para o público leigo, além de pouco discutidos entre médicos e pacientes/família, retardando o tratamento ou não tratando situações corriqueiras e desconfortáveis que ocorrem em fim de vida, como náusea, dor, desidratação, delírio, entre outras²⁴. Neste estudo observou-se que existe interesse dos médicos em discutir a ONR, embora até o momento não haja orientação ética específica no Brasil, nem sobre sua forma de elaboração.

Verificou-se, neste trabalho, que médicos preferem discutir a ONR com familiares. Nesse aspecto, outro estudo¹⁴ averiguou que a maioria dos médicos intensivistas de unidade de terapia intensiva (UTI) para queimados preferiria tomar essa decisão de forma independente, envolvendo a família ou o paciente em menor proporção; no entanto, mesmo assim, a maioria (81%) respeitaria a opinião da família, corroborando os resultados desta pesquisa. Na elaboração da ordem de não reanimar em UTI para queimados, a equipe médica foi envolvida em 88% dos casos, e a equipe de enfermagem em 46%, mas as famílias dos pacientes deveriam ser sempre envolvidas, segundo a opinião de 66% dos médicos¹⁴. A tendência de buscar o envolvimento de médicos e familiares para a decisão também ficou evidente neste estudo, seguida pela inclusão da enfermagem, alternativa que aparece em segundo lugar.

A maioria dos entrevistados (56,25%) relatou que as decisões referentes à ONR deveriam ser tomadas pelo médico em conjunto com a família. Outro estudo²⁵ constatou que os desejos dos pacientes sobre a ONR eram normalmente atendidos, e, quando não eram evidentes, caberia ao médico tomar a decisão. Por outro lado, a boa comunicação entre familiares e membros da equipe multidisciplinar pode ser estabelecida com treinamento e constitui fator determinante para a satisfação das famílias de pacientes em UTI e para o cumprimento da vontade do paciente²⁶.

Quase a totalidade dos médicos pesquisados (93%) aceitaria a ONR de seus familiares, porcentagem superior à verificada entre médicos residentes da Faculdade de Medicina da PUC de Sorocaba, que foi de 62%¹². Estima-se que a variação de resultados seja decorrente das diferentes épocas em que as pesquisas foram realizadas (2009 e 2014), refletindo a mudança cronológica de percepção.

Poucos médicos não desejariam ter sua ONR respeitada em caso de parada cardiorrespiratória quando em fase terminal de doença. Não foi encontrada explicação para o fato, mas estima-se que eventualmente prefiram deixar essa decisão para os colegas, devido à diversidade de fatores que influenciam na escolha. Observou-se que quase todos os médicos não desejavam ser reanimados nas situações em que há indicação (94%). Porém, em estudo realizado com residentes, esse índice caiu para 70%¹². No passado, médico estadunidense com câncer metastático foi submetido a várias manobras de ressuscitação contra sua vontade e, após muito sofrimento, morreu descerebrado, o que suscitou muito questionamento²⁷.

A adoção da não reanimação em casos que apresentem indicação clínica e consentimento dos pacientes constitui o cumprimento do princípio bioético da não maleficência, já que as medidas a serem adotadas causariam mais danos do que benefícios e até mesmo configurariam prática de distanásia. Nesse contexto, presume-se que o atual conhecimento sobre as consequências adversas de reanimação cardiorrespiratória sem indicação clínica influenciou a elevada rejeição do procedimento entre os participantes pesquisados.

A maioria dos médicos participantes conhecia a ordem de não reanimar, concordava em prescrevê-la, acreditava ser este o momento oportuno para regulamentação e, para os mais jovens, a idade do paciente era relevante para a decisão. Quase todos os médicos concordaram em não reanimar familiar em fase terminal de doença progressiva, mediante sua solicitação e consentimento. A maioria também considerou importante o registro da ONR em prontuário, sem o temor de incorrer em risco de processo judicial, e que o médico, associado à família, deve tomar parte da decisão.

A não reanimação de pacientes em fase terminal de doença progressiva constitui ato humanístico que visa atender ao princípio bioético da não maleficência, com a finalidade precípua de minimizar o sofrimento humano e evitar a prática de distanásia. Os resultados encontrados nesta pesquisa permitem inferir que o momento é oportuno para que seja elaborada orientação ética sobre a ordem de não reanimar no Brasil, suprindo a lacuna normativa existente.