Resumo: Este artigo descreve como o aplicativo WhatsApp é utilizado na relação entre pacientes e médicos do ambulatório de pediatria e obstetrícia da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, Brasil, e discute suas implicações éticas. Dados foram levantados em pesquisa de campo qualitativa por meio de questionário semiestruturado aplicado a oito médicos. Como resultado, observou-se que entre as situações de uso preferencial do WhatsApp citadas pelos respondentes está o esclarecimento de dúvidas (62,5%). Entre as desvantagens mencionadas pelos participantes está a banalização do uso desse tipo de serviço por parte dos pacientes (37,5%), e 62,5% acham que a utilização do aplicativo seja ética. Conclui-se que faltam pesquisas sobre o assunto e regulamentação do uso do aplicativo na área da saúde.
Palavras chave: Relações médico-pacienteRelações médico-paciente,Ética médicaÉtica médica,Mídias sociaisMídias sociais.
Resumen: Este artículo describe cómo se utiliza la aplicación WhatsApp en la relación entre médicos y pacientes del ambulatorio de pediatría y obstetricia de la Fundación Santa Casa de Misericordia del Pará, Brasil, y discute sus implicancias éticas. Los datos fueron recogidos en una investigación de campo cualitativa, por medio de un cuestionario semiestructurado aplicado a ocho médicos. Como resultado, se observó que entre las situaciones de uso preferencial del WhatsApp citadas por los médicos entrevistados aparece el esclarecimiento de dudas (62,5%). Entre las desventajas mencionadas por los participantes está la banalización del uso de este servicio por parte de los pacientes (37,5%), y el 62,5% no creen que sea ético el uso de la aplicación. Se concluye que faltan investigaciones sobre el tema y una regulación del uso de la aplicación en el área de la salud.
Palabras clave: Relaciones médico-paciente, Ética médica, Medios de comunicación sociales.
Abstract: This article describes how the WhatsApp application is used in the physician-patient relationship at the pediatrics and obstetrics outpatient clinic of the Santa Casa de Misericórdia Foundation in the State of Pará, Brazil, and discusses its ethical implications. Data was collected in qualitative field research using a semi-structured questionnaire applied to eight physicians. As a result, it was observed that among the situations of preferential use of WhatsApp mentioned by the respondents is the clarification of doubts (62.5%). Among the disadvantages mentioned by the interviewees is the trivialization of the use of this type of service by patients (37.5%), and 62.5% consider the use of the application ethical. We conclude that there is a lack of research on the subject addressed and of regulation of the use of the application in the health area.
Keywords: Physician-patient relations, Ethics medical, Social media.
PESQUISA
O uso do WhatsApp na relação médico-paciente
El uso del WhatsApp en la relación médico-paciente
The use of WhatsApp in the physician-patient relationship
Conselho Federal de Medicina
Recepção: 28 Janeiro 2018
Revised document received: 21 Abril 2018
Aprovação: 24 Abril 2018
A relação médico-paciente foi estabelecida no decorrer dos anos de maneira espontânea e impositiva pelos médicos até a Segunda Guerra Mundial, quando, diante das atrocidades cometidas, sobretudo por médicos nazistas, passou-se a regulamentar essa relação pelo Código de Nüremberg1. Mais tarde, a Declaração de Helsinki2, aprovada em 1964 pela 18ª Assembleia Geral da Associação Médica Mundial, realizada na Finlândia, estabeleceu princípios éticos para pesquisa em saúde envolvendo seres humanos, o que teve impacto também na relação médico-paciente.
Os médicos tiveram que se adequar às peculiaridades dos pacientes, visando dessa forma fazer seu trabalho de forma respeitosa, beneficente e comprometida com resultados positivos 3. O estudo dessa relação, por ser transversal, serve de base para a progressão das habilidades de comunicação tanto na medicina de comunidade como na hospitalar, além de ser essencial para aprimorar a educação médica 4.
Com o avanço da tecnologia, algumas ferramentas puderam favorecer essa relação, como a internet, que atualmente fomenta discussões entre profissionais de saúde e pacientes acerca da melhor conduta terapêutica, devido à grande quantidade de informações médicas que disponibiliza 5. Todavia, informações enganosas e irresponsáveis sobre saúde na internet podem gerar situações letais aos usuários, e isso deve ser considerado questão de saúde pública 6.
Outra ferramenta seria o “atendimento online”, que dispensa deslocamento do paciente e otimiza a troca de informações clínicas. Além disso, melhora a relação custo-benefício para o paciente e permite a assistência médica em tempo real em lugares extremamente distantes. É fundamental salientar, entretanto, que tal possibilidade não elimina a necessidade de consulta presencial 5.
O contato pessoal viabiliza a realização de exames físicos, indispensáveis ao diagnóstico, e facilita a criação de vínculo entre médico e paciente. Também é válido ressaltar que e-mail, telemonitoramento cardíaco, telefone para aconselhamento médico, perícia ou auditoria médica a distância são exemplos da tecnologia que vem sendo utilizada por médicos para se comunicarem com pacientes. Porém, como a legislação e o Código de Ética Médica (CEM) 7 não instruem adequadamente sobre o tema, aumentaram os processos de consulta ao Conselho Federal de Medicina (CFM) e aos conselhos regionais para esclarecer dúvidas sobre as responsabilidades jurídicas 5,8-12.
Em meio a tantos prós e contras quanto ao uso de certas tecnologias na medicina, um dos dispositivos de comunicação que têm atraído a atenção de pessoas em todo o mundo, inclusive de médicos e pacientes, é o WhatsApp. O uso desse aplicativo cresceu em diversos países, incluindo o Brasil. É utilizado regularmente por meio bilhão de pessoas no mundo, gerando fluxo diário de milhões de mensagens, vídeos e fotos 13. Esses números estão relacionados também à gratuidade do acesso e à disponibilidade em diversos sistemas operacionais, como Android e Windows, necessitando apenas de conexão com a internet 14. No que se refere à comunicação médica, o WhatsApp vem sendo usado de forma eventual por pacientes que precisam de contato imediato ou para enviar resultados de exames com urgência ao médico responsável por seu tratamento.
De acordo com o CEM 7, a responsabilidade pela regulamentação da consulta via telemedicina é do CFM, que vem discutindo tais práticas de comunicação. Até o momento, o CFM afirma que o médico que enviar laudos por meio de recursos da internet poderá realizar assistência diagnóstica e/ou medicamentosa apenas em casos emergenciais ou quando solicitado pelo médico responsável, sem desprezar o cuidado com o sigilo 15. Mas, devido às necessidades sentidas pelos conselhos, a Declaração de Tel Aviv16, sobre responsabilidades e normas éticas na utilização da telemedicina, estabelecida em 1999, em Israel, serve de base também para regimentar a questão no Brasil.
A análise e o uso desses novos instrumentos e a falta de legislação específica no país evidenciam o impasse da relação de confidencialidade e privacidade bilateral entre médico e paciente. A Declaração de Helsinki2 afirma que toda precaução deve ser tomada para proteger a privacidade e confidencialidade das informações pessoais dos pacientes, mas não se sabe se de fato tal conduta está sendo colocada em prática.
Essas tecnologias demonstram a necessidade de estudos sobre essa nova relação médico-paciente e de adequá-la às exigências éticas e legislativas brasileiras. Dessa forma, este estudo buscou analisar o uso do aplicativo WhatsApp na relação médico-paciente e identificar seus aspectos positivos e/ou negativos. Além disso, avaliou implicações éticas dessa prática com base no CEM e procurou averiguar se há privacidade e confidencialidade das informações transmitidas bilateralmente pelo aplicativo, principalmente em relação aos dados do paciente.
Oito profissionais participaram do estudo, que se baseou na Declaração de Helsinki2, no Código de Nüremberg1 e na Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) 466/2012 17. O pré-projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade do Estado do Pará, assim como pela direção da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, onde o estudo foi realizado. Após aprovação do projeto pelo CEP, os pesquisadores convidaram médicos em atividade no ambulatório de obstetrícia e pediatria nos dias destinados para coleta de dados no hospital (entre janeiro e março de 2016), de forma aleatória e consecutiva.
Os médicos que concordaram em participar da pesquisa assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) e receberam questionário autoadministrado. O questionário (anexo) tinha perguntas fechadas sobre aspectos que envolvem o uso do WhatsApp, e abertas, acerca das vantagens e desvantagens do aplicativo, além das implicações éticas. Para avaliar a privacidade e confidencialidade dos dados dos pacientes, foi questionado se o médico possui celular de uso exclusivo para esse tipo de comunicação e se terceiros têm acesso ao aparelho utilizado para esse fim.
Ademais, o questionário perguntava a especialidade do médico, se utiliza ou não o WhatsApp como meio de comunicação com pacientes e, se sim, com qual finalidade e em que situações o faz. Além disso, avaliou a frequência de uso da ferramenta. O questionário buscou também abordar a opinião desse profissional em relação à eticidade do aplicativo na relação com o paciente. Após 12 minutos os pesquisadores retornaram ao ambulatório a fim de recolher os questionários preenchidos. Foram obtidas informações de quatro pediatras e quatro obstetras. A coleta e análise dos dados foi realizada pelos pesquisadores responsáveis.
Foram incluídos na pesquisa os médicos das especialidades mencionadas que concordaram em participar e assinaram o TCLE, sem distinção quanto a gênero, faixa etária, etnia, grau de escolaridade, níveis de renda ou estado civil. Excluíram-se os que não estavam presentes no hospital durante a coleta de dados. Esta pesquisa consistiu em análise qualitativa, transversal e observacional (visto que não houve manipulação da população estudada 18). De acordo com a estrutura das variáveis, foi realizada avaliação estatística descritiva, informando as porcentagens dos elementos.
Os resultados obtidos foram analisados por meio de respostas individuais, criação e exportação de gráficos dinâmicos, regras de comparação e categorização de respostas abertas com auxílio do Excel e Word. Assim, foi possível analisar o uso do WhatsApp na relação médico-paciente e suas implicações éticas, além de identificar seus aspectos positivos e/ou negativos e a confidencialidade e privacidade das informações transmitidas.
A análise dos questionários revelou que, dos oito médicos da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará que participaram da pesquisa, no período entre janeiro e março de 2016, quatro pediatras utilizavam o aplicativo, e dos quatro obstetras respondentes, apenas um não o fazia. A Tabela 1 apresenta dados acerca da opinião dos médicos:
Opinião de obstetras e pediatras sobre uso do WhatsApp com pacientes da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, janeiro-março/2016
A Tabela 2 resume os dados relacionados à frequência de uso do aplicativo pelos médicos:
Caracterização do manejo do WhatsApp por obstetras e pediatras da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará para comunicação com pacientes, janeiro-março/2016
A Tabela 3 apresenta dados sobre o comportamento ético dos médicos em relação à privacidade e confidencialidade dos dados do paciente:
Comportamento ético de pediatras e obstetras que usam WhatsApp com pacientes da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, janeiro-março/2016
O Brasil é um dos países que mais utiliza canais digitais, tanto para obter informações médicas quanto para estabelecer contato com colegas de profissão e pacientes. Neste estudo, mais da metade dos médicos participantes (62,5%) relatou que usava WhatsApp para se comunicar com seus clientes. Esse achado é corroborado por pesquisa realizada pela consultoria britânica Cello Health Insight, em novembro de 2015, na qual 87% dos médicos brasileiros participantes relataram ter usado WhatsApp para se comunicar com pacientes pelo menos nos 30 dias anteriores à data em que foram entrevistados 19.
Em contrapartida, a pesquisa ainda pôde verificar que apenas pequena porcentagem dos médicos britânicos e americanos (2% e 4%, respectivamente) responderam positivamente à mesma questão. É visível, portanto, que o uso do aplicativo a fim de estabelecer contato com pacientes é bem tímido nos Estados Unidos e no Reino Unido, enquanto tem sido muito frequente e disseminado em países como Brasil, Itália e China 19. Essa diferença pode decorrer tanto das características das populações desses países quanto dos sistemas de saúde operantes, considerando inclusive o papel dos códigos deontológicos e a expectativa social em relação à atuação dos profissionais. É provável que ambos os fatores influenciem em diferentes proporções.
Entre as situações de uso preferencial do WhatsApp citadas pelos entrevistados (Tabela 1) estão esclarecimento de dúvidas (62,5%), emergência (25%) e outras situações não especificadas (37,5%). É importante considerar que os entrevistados poderiam marcar mais de uma opção. Além de comporem a categoria “uso preferencial”, o esclarecimento de dúvidas e o uso em algum tipo de emergência médica também foram considerados na categoria “vantagens” (ambos citados por 37,5% dos médicos).
Esses resultados concordam com estudo que demonstrou que as perguntas mais frequentes endereçadas pelos pacientes aos médicos por meio do aplicativo tratavam de dúvidas sobre diagnóstico e tratamento 20. Em relação ao WhatsApp em emergências médicas, o mesmo trabalho revelou que esse tipo de atendimento aconteceu em 17% das conversas analisadas, e visita urgente foi requerida para resolução dos casos 20.
A melhora da relação entre médico e paciente também foi citada por 25% dos entrevistados como vantagem da comunicação pelo aplicativo. Esse resultado corrobora parcialmente o estudo em que o aplicativo foi citado por 80% dos médicos como meio de melhorar a comunicação, porém entre os próprios profissionais de diferentes níveis na hierarquia de trabalho 21. Isso demonstra que, mesmo em diferentes âmbitos de atendimento (na relação com pacientes ou entre colegas de trabalho), o WhatsApp tem facilitado o compartilhamento de informações relevantes para avaliação clínica.
Além disso, a possibilidade de enviar resultados de exames pelo aplicativo também foi considerada vantajosa pelos médicos. Isso foi demonstrado pela literatura, segundo a qual o compartilhamento de resultados de determinados exames (laboratoriais, raios X, ultrassonografia, eletrocardiograma e fotografias de lesões dos pacientes) se revelou efetivo e contribuiu para atendimentos mais objetivos e resolutivos, principalmente em casos de emergência médica 23. Tais práticas seguem a Declaração de Tel Aviv16, que determina que paciente geograficamente isolado ou sem acesso a médico local pode, em caso de emergências, ser teleassistido.
A possibilidade de acompanhar pacientes a distância também foi citada como vantagem do aplicativo por 12,5% dos médicos. Esses resultados concordam com outro estudo, que mostrou que o uso desses suportes reduz barreiras geográficas, permitindo ao próprio paciente perceber a necessidade da avaliação clínica e aumentando as taxas de diagnóstico precoce 11. Isso favoreceria principalmente pacientes moradores de áreas rurais ou pouco cobertas por serviços de saúde 12. Outra vantagem mencionada foi a rapidez de comunicação proporcionada pela tecnologia que, embora destacada por apenas um dos entrevistados (12,5%) desta pesquisa, foi citada pela maioria dos entrevistados de outros estudos 22-24.
Entre as desvantagens do WhatsApp na relação médico-paciente mencionadas pelos entrevistados está a banalização do serviço médico por parte dos pacientes (25%). Outro estudo 22 demonstrou que, de fato, dados clínicos mais apurados são necessários para o bom atendimento, dados que muitas vezes não podem ser enviados pelo aplicativo (por falta de recurso ou conhecimento por parte daquele que passa as informações). Isso justifica a insatisfação dos médicos com o atendimento centrado unicamente na troca de mensagens online.
O fato de os pacientes não desejarem mais ir a consultas médicas presenciais após o atendimento via WhatsApp foi mencionado por 25% dos entrevistados. Essa é preocupação justificada, pois mesmo que o aplicativo dê suporte a atendimentos clínicos, o exame físico ainda é necessário 20,22. Fotos enviadas por pacientes podem não ter qualidade suficiente, dificultando o diagnóstico adequado e aumentando a possibilidade de erro 20. Devido à restrição no contato, uma vez que o médico não vê, não toca nem confere os sinais vitais do paciente, diagnosticar e definir o tratamento apenas por informações e imagens online poderia até ser caracterizado como imprudência.
Além disso, dados compartilhados unicamente pelo aplicativo não constarão em prontuário, dificultando amparo legal ao profissional e ao paciente em caso de desdobramento jurídico 24. A ausência de suporte legal foi citada por 12,5% dos entrevistados como desvantagem do programa de troca de mensagens na interação com pacientes.
Apesar de neste estudo os médicos terem relatado frequente comunicação com pacientes por meio do WhatsApp – 25% dos entrevistados usam o aplicativo inúmeras vezes por semana e 37,5% com frequência variável, dependendo da necessidade (Tabela 2) –, 62,5% dos entrevistados admitiram que não se sentem à vontade ao fazê-lo. Um dos grandes incômodos para esses profissionais é a falta de regulamentação específica sobre uso da tecnologia para esse fim, deixando-o a critério do médico.
Essa dúvida se reflete nos atuais debates em conselhos regionais de medicina, a quem médicos consultam sobre que atitude tomar em relação ao uso do WhatsApp na prática médica. Destaca-se posicionamento de maio de 2015 do Conselho Regional de Medicina do Estado do Pará, que, consultado por médica pediátrica, concluiu – respaldado pelo CEM – que consultas por mídias sociais não constituem atos médicos completos 25. Isso porque, conforme o parecer-consulta, baseado na Resolução CFM 1.958/2010, o ato médico completo compreende anamnese, exame físico, elaboração de hipóteses ou conclusões diagnósticas, solicitação de exames complementares (quando necessários) e prescrição terapêutica 25.
Conforme nota homologada em sessão plenária do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo em 20 de setembro de 2016, o ato médico é considerado o padrão-ouro de assistência médica 26. Além disso, a nota afirmou que o ato de responder a pacientes por WhatsApp ou aplicativos similares deve ser baseado em conhecimento prévio sobre o quadro clínico atual, de forma a utilizar esses meios de comunicação com intuito apenas de orientar o paciente, tendo sempre em mente o respeito ao sigilo profissional 26.
Sobre essa questão, o uso pelo médico de aparelho telefônico exclusivo para prática clínica contribuiria para manter a privacidade e confidencialidade dos dados transmitidos bilateralmente no aplicativo, contanto que terceiros não tenham acesso ao dispositivo. No entanto, nesta pesquisa foi constatado que 87,5% dos médicos não possui celular exclusivo, e 25% dos entrevistados relatou acesso de terceiros (Tabela 3). Isso desrespeita a Resolução CFM 1.643/2002 15, a qual determina que, para praticar telemedicina, o profissional deverá ter infraestrutura apropriada para assegurar o sigilo, a privacidade e a confidencialidade dos dados dos pacientes. Além disso, esses pontos são princípios morais indispensáveis para preservar a boa relação médico-paciente 27.
Essa falta de cuidado dos médicos com informações transmitidas, principalmente as dos pacientes, também se tornou fonte de discussão em estudo do Centro Médico da Universidade Americana de Beirute, no qual a maioria dos participantes (78,6%) acreditava que a comunicação virtual pode resultar em problemas médico-legais, e 71% a considerava violação de privacidade 28. Essa questão também contribui para estimular discussões sobre uso do WhatsApp.
Durante esta pesquisa notou-se escassez de trabalhos relacionados ao tema, o que demonstra necessidade de discutir e desenvolver novos estudos, sendo essa a principal sugestão das pesquisadoras. A comunicação online tem ganhado espaço e é quase inevitável que influencie cada vez mais a prática da medicina.
Diante disso, este trabalho pretende estimular o interesse da comunidade científica, especialmente da classe médica, buscando não só enriquecer a produção científica sobre as novas dinâmicas da relação médico-paciente, como também ressaltar a ausência de regulamentação específica sobre uso desses aplicativos. É importante reconhecer que a preocupação com as decorrências desse avanço tecnológico para a prática médica é partilhada pelo Conselho Federal de Medicina e pelos conselhos regionais.
Também se destaca a importância de difundir informações disponíveis sobre responsabilidades e normas éticas da telemedicina no meio profissional, como a Declaração de Tel Aviv16, compreendendo que os critérios de responsabilidade e confidencialidade devem estender-se a todos os trabalhadores da saúde, para que possam contar com orientações sobre como proceder.
Assim, a falta de parâmetros de conduta e de regulamentação efetiva deve ser vista como potencialmente problemática. Isso foi demonstrado por este estudo, que encontrou profissionais hesitantes em responder ao questionário proposto devido à falta de regulamentação clara ou de conhecimento sobre alguns pareceres já liberados pelos conselhos de classe que orientassem médicos e pacientes sobre o uso do aplicativo em caso de dúvidas. Além disso, a falta de cuidados e normas para proteger informações dos pacientes transmitidas via WhatsApp demonstrou a ansiedade dos médicos tanto nos quesitos ético-legais como na avaliação da qualidade da relação com o paciente.
Pesquisa: O uso do WhatsApp na relação médico-paciente
I. Questionário
1. Você faz uso do aplicativo WhatsApp com seus pacientes?
( ) Sim ( ) Não
2. Qual sua especialidade médica?
( ) Pediatria ( ) Obstetrícia
3. Com que frequência usa o WhatsApp com seus pacientes durante a semana?
( ) Uma vez ( ) Três vezes
( ) Duas vezes ( ) Outros. Citar a quantidade: ________
4. Você possui celular exclusivo para atender seus pacientes via WhatsApp?
( ) Sim ( ) Não
5. Terceiros têm acesso ao celular que utiliza para se comunicar com seus pacientes?
( ) Sim ( ) Não
6. Você se sente à vontade usando esse meio para se comunicar com seus pacientes?
( ) Sim ( ) Não
( ) Depende. Por quê? ____________________________
7. Existem situações em que você prefere utilizar o WhatsApp? Qual(is)?
( ) Emergências ( ) Pacientes com doenças graves
( ) Pós-operatório ( ) Pacientes com doenças crônicas
( ) Esclarecimento de dúvidas ( ) Outra(s).
Qual(is): ________________________________________
8. Quais são as vantagens e desvantagens do WhatsApp na comunicação médico-paciente, na sua opinião?
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
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9. Você acha adequado, do ponto de vista ético, o uso de WhatsApp entre médico e paciente?
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_______________________________________________
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Todas as autoras participaram de todas as etapas de realização e revisão do manuscrito.
Correspondência. Camila Furtado Leão – Av. Pedro Miranda, 465, apt. 1.203-B, Pedreira CEP 66085-005. Belém/PA, Brasil.
Opinião de obstetras e pediatras sobre uso do WhatsApp com pacientes da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, janeiro-março/2016
Caracterização do manejo do WhatsApp por obstetras e pediatras da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará para comunicação com pacientes, janeiro-março/2016
Comportamento ético de pediatras e obstetras que usam WhatsApp com pacientes da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, janeiro-março/2016
