Traqueostomia no doente crítico na era do consentimento livre e esclarecido

Tracheostomy in critically ill patients in the era of informed consent

Traqueostomía en el paciente crítico en la era del consentimiento libre e informado

São considerados benefícios da traqueostomia em doentes críticos: redução de alterações anatômicas laríngeas e de carga inspiratória, e maior tolerância e facilidade do cuidado de enfermagem em relação a intubação orotraqueal ¹. A maioria desses benefícios é de difícil quantificação, e a identificação de desfechos mais consistentes é necessária. Revisões sistemáticas e metanálises têm comparado o melhor momento (precoce versus tardia versus não realização de traqueostomia) e a melhor técnica (cirúrgica ou percutânea por dilatação).

Andriolo e colaboradores ² em recente metanálise revisaram a literatura comparando traqueostomia precoce (≤ 10 dias) e tardia (> 10 dias) no cuidado de doentes criticamente enfermos, na qual foram incluídos oito estudos e 1.977 participantes. O resultado indicou redução de mortalidade para doentes submetidos à traqueostomia precoce em períodos variáveis entre 28 dias e dois anos. Contudo, os autores sugeriram que esses dados devem ser interpretados com cautela, pois a informação sobre subgrupos foi insuficiente, assim como características individuais associadas a maior benefício da traqueostomia precoce. Os resultados relacionados ao tempo de ventilação mecânica não foram considerados definitivos, mas apontaram benefício do procedimento. Não houve diferença em relação à incidência de pneumonia.

Meng e colaboradores ³ compararam traqueostomia precoce (≤ 10 dias) e tardia (> 10 dias) considerando nove estudos randomizados e 2.040 participantes. Não foram encontradas diferenças em relação a mortalidade (hospitalar ou 30 dias), período de ventilação mecânica e internação na unidade de terapia intensiva (UTI). Doentes submetidos a traqueostomia precoce apresentaram menor tempo de sedação.

Huang e colaboradores ⁴, em metanálise anterior, compararam traqueostomia precoce (≤ 10 dias), traqueostomia tardia (> 10 dias) e não realização de traqueostomia, analisando os últimos dois grupos conjuntamente. Verificaram-se nove estudos randomizados com 2.072 participantes. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas em relação a mortalidade aos 90 dias, tempo de ventilação mecânica e internação na UTI, e incidência de pneumonia.

Interessante resultado foi alcançado por Siempos e colaboradores ⁵, que realizaram metanálise de 13 estudos com 2.434 pacientes, comparando separadamente três grupos: doentes submetidos a traqueostomia precoce (≤ 1 semana) ou tardia (> 1 semana) e doentes não traqueostomizados. Também não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas em relação à mortalidade na UTI ou após um ano em qualquer dos três grupos. No entanto, doentes submetidos à traqueostomia precoce apresentaram menor incidência de pneumonia associada a ventilação mecânica.

McCredie e colaboradores ⁶ publicaram recentemente metanálise incluindo dez estudos com 503 vítimas de injúria cerebral aguda (traumatismo cranioencefálico, hemorragia subaracnóidea aneurismática, acidente cérebro-vascular, pós-craniotomia, anóxia pós-parada cardiorrespiratória, estado epilético, meningite, encefalite e abscesso cerebral) comparando traqueostomia precoce (≤ 10 dias), tardia (> 10 dias) e não realização de traqueostomia. A precoce reduziu mortalidade em longo prazo (6 a 12 meses) e duração de ventilação mecânica, mas não mortalidade em curto prazo (intra-hospitalar ou em até 60 dias).

Cai e colaboradores ⁷ avaliaram por metanálise os desfechos de vítimas de traumatismo cranioencefálico submetidas a traqueostomia precoce e a traqueostomia tardia ou não traqueostomizados. Não foi especificado o limite de tempo para definir precoce ou tardia. Esses intervalos variaram de até 4 dias para traqueostomia precoce e mais de 28 dias para traqueostomia tardia. Foram incluídos 20 estudos com 7.751 participantes. Os doentes submetidos a traqueostomia precoce apresentaram menor mortalidade, redução de tempo de internação em UTI ou hospital, de ventilação mecânica, e menor risco de pneumonia.

Embora a prevenção de estenose infraglótica seja considerada potencial benefício da traqueostomia, complicações de vias aéreas também podem ocorrer após o procedimento ⁸. Uma das complicações é a estenose traqueal, geralmente na região do estoma, que pode exigir intervenção cirúrgica com taxa de mortalidade pós-operatória de até 5% ⁹.

Mais recentemente, a técnica dilatacional percutânea tem sido preconizada como forma de evitar complicações da traqueostomia cirúrgica ¹⁰. Pesquisa com 429 médicos de 59 países confirmou a disseminação da técnica com dilatação única, adotada em 42% dos casos, 74% destes realizados por médicos intensivistas. A traqueostomia cirúrgica correspondeu a 24% dos procedimentos.

O predomínio da técnica percutânea por dilatação única resulta da representação de países europeus no estudo, já que fora da Europa a técnica cirúrgica prevalece (36%) sobre as percutâneas analisadas separadamente. A maioria das traqueostomias cirúrgicas (84%) foi feita na própria UTI. As traqueostomias foram realizadas após 7 a 15 dias de admissão na UTI, geralmente indicadas por ventilação mecânica prolongada (54%) acompanhada por desmame difícil ou prolongado (24%) ¹¹.

Embora sejam relatadas menores taxas de perda sanguínea e de complicações infecciosas com traqueostomia percutânea, não parece haver menor taxa de estenose traqueal ¹². Complicações relacionadas ao procedimento cirúrgico são relativamente frequentes, embora evitáveis, geralmente associadas a material indisponível, treinamento inadequado de pessoal e falhas de comunicação ¹³. Em relação à técnica percutânea, óbitos também têm sido relatados com incidência de 0,17% ¹⁴.

Argumento favorável à indicação de traqueostomia em doentes críticos é a possibilidade de transferir seu cuidado para unidades semi-intensivas ou mesmo abertas, disponibilizando leitos críticos para outros doentes ¹⁵. Alguns doentes recebem alta da UTI com equipamentos de ventilação não invasiva usados invasivamente por traqueostomias. No entanto, a presença de cânulas de traqueostomia em unidades de internação é fator associado a maior mortalidade hospitalar ¹⁶, e o cuidado multidisciplinar parece reduzir complicações nesses casos ¹⁷.

A necessidade de traqueostomia consta em definições de doentes críticos crônicos, subgrupo com elevada mortalidade intra-hospitalar, internações prolongadas, sequelas neurocognitivas e musculares e, principalmente, dependência de ventilação mecânica por períodos mais longos ¹⁸.

De maneira geral parece haver benefício de traqueostomia precoce em doentes com injúrias neurológicas agudas em relação a traqueostomia tardia ou não realização do procedimento. Embora a traqueostomia precoce seja um pouco melhor que a tardia para o restante da população de doentes críticos, nenhum dos dois grupos em estudo parece ser definitivamente superior a não realização de traqueostomia e manutenção prolongada de intubação traqueal.

As potenciais complicações do procedimento, precoce ou tardio, também não devem diminuir ou ser decisivamente influenciadas pela adoção de técnica cirúrgica ou percutânea. É fundamental ainda reconhecer os riscos de transferir doentes para unidades abertas.

A importância do consentimento informado foi evidenciada pela primeira vez em 1767 na Inglaterra, em julgamento a respeito de cirurgia realizada contra a vontade de um doente (caso Slater versus Baker & Stapleton) ¹⁹. Desde então se tornou tácita ou explicitamente estabelecido solicitar autorização expressa, do doente ou de seus representantes legais, para procedimentos invasivos ²⁰. O objetivo do consentimento informado é garantir o exercício da autonomia a partir do conhecimento das indicações, benefícios, riscos e alternativas terapêuticas ²¹.

O consentimento deve resultar, mais do que de adequada informação unilateral, da comunicação efetiva entre os dois agentes: o médico que fornece as informações e o doente ou seu representante legal. Esses últimos são os legítimos sujeitos da ação ao consentir ou não com o procedimento. Por outro lado, transmitir unilateralmente a informação pode manter a atitude paternalista do profissional de saúde.

A assimetria entre emissor e receptor da informação deve-se a um problema de tradução do termo inglês informed consent para “consentimento informado” ou mesmo da versão francesa para “consentimento livre e esclarecido” (utilizada em nosso meio). Com a tradução, o sentido de comunicação e interação entre os indivíduos parece ter se perdido ²², o que pode limitar a autonomia de quem consente com a prática da traqueostomia, especialmente ao se considerar o exíguo benefício e os riscos envolvidos.

A comunicação inadequada também pode gerar falsas expectativas frequentemente relatadas por doentes e familiares, os quais podem deduzir que a traqueostomia seja passo positivo para a evolução do quadro clínico ²³. Além disso, a indicação do procedimento como forma de transição do cuidado baseada no princípio da justiça, visando melhor alocação de leitos críticos, muitas vezes não é verbalizada pelos intensivistas, embora também faça parte do arcabouço teórico do TCLE ²⁴. Assim, a beneficência torna-se secundária e a autonomia, limitada.

O referencial bioético de princípios básicos (beneficência, não maleficência, autonomia e justiça) foi estruturado com base na teoria de princípios prima facie, desenvolvida por David Ross. A expressão latina indica uma obrigação que deve ser cumprida a menos que entre em conflito com uma obrigação de importância equivalente ou maior²⁵. Os princípios clássicos derivam de três raízes filosóficas, sem hierarquia clara entre elas ²⁶.

A não maleficência é o princípio fundamental da tradição hipocrática e preconiza que o médico, em primeiro lugar, deve se abster de causar dano, sendo esta exigência moral da profissão. A beneficência, por sua vez, tem sido associada à excelência profissional desde os tempos da medicina grega e está expressa tanto no juramento de Hipócrates quanto na teoria utilitarista de John Stuart Mill ²⁵. Trata-se da aplicação de todos os conhecimentos e habilidades profissionais a serviço do paciente para minimizar riscos e maximizar os benefícios do procedimento a ser executado.

Já a autonomia é a capacidade de decidir fazer ou buscar aquilo que se julga ser o melhor para si. Para que se possa exercer essa autodeterminação, são necessárias duas condições fundamentais: capacidade de agir intencionalmente, o que pressupõe compreensão, razão e deliberação para decidir coerentemente entre as alternativas apresentadas; e liberdade, no sentido de estar livre de quaisquer influências na tomada de decisão ²⁵. A autonomia está eticamente fundamentada na dignidade humana.

Beauchamp e Childress basearam-se em Immanuel Kant e John Stuart Mill para justificar o respeito à autodeterminação. Kant, em sua ética deontológica, explicita que a dignidade provém de condição moralmente autônoma e que, por isso, merece respeito e deve ser tratada como fim em si mesma, e nunca como meio. Mill, um dos expoentes do utilitarismo anglo-saxão do século XIX, posicionou-se de maneira semelhante ao sugerir que os cidadãos deveriam se desenvolver de acordo com as próprias convicções, desde que não interferissem na liberdade dos outros ²⁵.

O TCLE, portanto, é decisão autônoma e capaz, verbal ou escrita, em relação a um tratamento específico, depois que o paciente recebeu informações sobre indicações, benefícios, riscos e possíveis alternativas ^25,26.

A ética biomédica tem dado ênfase à relação interpessoal de profissionais de saúde e pacientes, na qual beneficência, não maleficência e autonomia exercem papel de destaque, ofuscando, de certo modo, o princípio da justiça. Esta se associa em geral a relações entre grupos sociais, lidando com a equidade na distribuição de bens e recursos considerados comuns, na tentativa de igualar oportunidades de acesso a esses bens ²⁷. O conceito de justiça como equidade é permeado pelas ideias de John Rawls. Para o autor, equidade deve ser entendida como normas de cooperação reconhecidas por pessoas livres e iguais em direitos que sejam válidas para todos os seres humanos, sem nenhum tipo de distinção ²⁸.

Os princípios delineados por Beauchamp e Childress ²⁵ não são hierarquizados, porém ao longo dos anos a autonomia vem se sobressaindo em relação aos demais, talvez por influência de Engelhardt ²⁹. Na visão do autor, o princípio da autonomia, frequentemente rebatizado de princípio da permissão, torna-se a base do consenso entre diferentes morais e determina se uma ação é boa ou não, a despeito de outros critérios. Na prática clínica, essa perspectiva é potencialmente perigosa, pois pode permitir tratamentos discutíveis ou que não considerem as necessidades de terceiros, contemplados no arcabouço de Beauchamp e Childress ³⁰.

Uma visão ainda mais exacerbada de autonomia tem sido sugerida com a mudança de consentimento para solicitar tratamento (request for treatment), embora a proposta tenha o mérito de buscar reduzir a assimetria na relação entre médicos e doentes/familiares. Nesse caso, o usuário preencheria a requisição de procedimento, ou seja, um documento com indicações, benefícios, riscos, complicações e alternativas. Posteriormente, o médico esclareceria eventuais dúvidas e equívocos e, finalmente, em comum acordo, ambos definiriam o tratamento ¹⁹.

Pouco se sabe do impacto de diferenças socioculturais na obtenção do TCLE. O predomínio do individualismo anglo-saxão tem sido identificado como potencial fonte de conflito em sociedades em que a família é culturalmente preponderante, como na China ³¹. Um ato pode atender às três principais condições para configurar-se como autônomo – ser intencional, realizado com compreensão adequada e sem controle externo – e mesmo assim não o ser verdadeiramente por falta de autenticidade. Além disso, é considerado autêntico quando coerente com o sistema de valores e atitudes gerais assumidos reflexiva e conscientemente, o que pode ser obstáculo quando se considera diferenças socioculturais ³².

Outra questão controversa é a defesa de que para qualquer consentimento para procedimento cirúrgico haja dados sobre o desempenho individual dos profissionais. As medidas de desempenho foram usadas inicialmente para melhorar a qualidade nas instituições. A pressão para tornar públicas essas informações surgiu em razão das cirurgias de revascularização miocárdica. Em tese, a partir das informações de desempenho, os pacientes poderiam fazer melhores escolhas, justificando, portanto, sua presença nos termos de consentimento ^33,34.

A adesão a padrões de termo de consentimento adequadamente documentados, além da verbalização da natureza do procedimento, de riscos e alternativas, pode ser problemática. De fato, pesquisas têm demonstrado adesão reduzida de cirurgiões a padrões mínimos de TCLE ^35,36. Estudo no Brasil mostrou que embora profissionais considerem o TCLE importante, não o utilizam rotineiramente. Além disso, quando é utilizado, entendem como desnecessário transmitir todas as informações. Além disso, omitem algumas delas não somente por considerá-las dispensáveis, mas para facilitar a prática médica.

Muitas vezes busca-se evitar que o enfermo perceba os riscos, o que poderia levá-lo a recusar o tratamento proposto. Nesse estudo qualitativo, a necessidade de informação foi definida como “fundamental” apenas uma vez pelos entrevistados, demonstrando a despreocupação com esse dever ³⁷.

Contradições entre diretrizes clínicas e prática assistencial são comuns. Os pacientes sabem bem menos do que os profissionais acreditam e do que deveriam saber a respeito dos procedimentos neles realizados. A prática do consentimento, por consequência, geralmente responde apenas a objetivos administrativos ou legais ³⁸. Estudo realizado na Espanha sobre a percepção de pacientes acerca do TCLE demonstrou que reconheciam o documento mais como formalidade do que como obrigação ética, alguns se sentindo, inclusive, coagidos a assiná-lo ³⁹.

O parecer do Conselho Federal de Medicina (CFM), parecer consulta CFM 8.334/2000, julga necessário o TCLE, porém considera que informações repassadas aos pacientes sobre o procedimento não precisam constar no termo ⁴⁰.

O consentimento informado é particularmente importante para doentes críticos por estarem entre os mais vulneráveis no ambiente hospitalar ⁴¹. O cuidado com esses pacientes e a alocação de recursos complexos geram grandes desafios em relação ao exercício dos denominados princípios bioéticos centrais na prática clínica: autonomia, beneficência, não maleficência e justiça.

Exercer autonomia depende de capacidade decisória, informação adequada, compreensão, escolha voluntária e autorização formal para receber determinada intervenção ²⁴. Um problema no caso de doentes críticos é a incapacidade de decidir, o que implica julgamento médico e pode enviesar o exercício da autonomia. O profissional precisa determinar se o doente compreendeu e reteve a informação relevante para a decisão, e a usou no processo decisório, ciente das consequências de tomar decisão contrária à proposta ou de não decidir. Ademais, deve ponderar sobre a capacidade do paciente de comunicar sua decisão ²⁵.

Evidências mostram que doenças agudas podem interferir na compreensão da própria situação e na capacidade de avaliar riscos e benefícios ⁴². Alterações neurocognitivas, depressão e ansiedade também podem prejudicar a capacidade decisória. Nos casos em que o doente não pode fazer escolhas, obter o TCLE por intermédio de substituto é uma alternativa ²⁴. Estudo mostrou que a evasiva de profissional em responder questões formuladas diretamente também é fator estressor a ser considerado ⁴³.

Termos de consentimento para pacientes críticos são obtidos para procedimentos invasivos não urgentes realizados à beira do leito, assegurando que o doente ou seu representante consentiria. O modelo não inclui a traqueostomia realizada em bloco cirúrgico, para a qual consentimento específico é requerido ⁴⁴.

Termos de consentimento podem ser feitos para procedimento específico ou ter caráter universal. O uso de termos de consentimento universais é controverso, pois um dos requisitos para a validade de ato jurídico é que seu objeto seja determinado ou determinável ⁴⁵. Estudo identificou elevação na adesão à prática de autorização prévia com termos universais ⁴⁵, porém outro trabalho demonstrou o oposto ⁴⁶. Stuke e colaboradores ⁴⁸ apontaram em estudo nos Estados Unidos (EUA) menor obtenção de consentimento informado em UTI cirúrgicas e para procedimentos como intubação não emergencial e introdução de cateteres intra-arteriais, além de prevalência de apenas 14% de termos de consentimento universais para pacientes críticos.

Uma das dificuldades levantadas pelos médicos intensivistas para obter o consentimento é o gasto de tempo para sua aplicação, que pode atrasar a assistência ao doente. No entanto, Marsillio e Morris demonstraram que o tempo necessário para obter o documento foi de apenas cinco minutos, embora questões logísticas referentes à presença dos familiares não tenham sido levadas em conta ⁴⁹.

Cabe ressaltar que estudo realizado na Austrália sobre a expectativa dos doentes e seus familiares em relação ao consentimento demonstrou que apenas 27% dos usuários gostariam de solicitar consentimento prévio a cada procedimento eletivo, enquanto 59% achariam suficiente o consentimento não escrito ⁵⁰. Estudo que avaliou a satisfação de familiares com a introdução do consentimento universal para diferentes procedimentos mostrou resultados favoráveis a essa prática, porém a traqueostomia lato sensu não estava incluída no documento ⁵¹.

Aderir à obtenção do TCLE para realização de traqueostomia em doente crítico é um dos seis indicadores de qualidade da Spanish Society of Intensive and Critical Care Medicine and Coronary Units. Questionário respondido por 68 UTI na Espanha mostrou adesão de 92% a esse quesito ⁵².

Vargas e colaboradores ¹¹ em questionário com 429 médicos de 59 países mostraram que somente em 61% das ocasiões o consentimento informado era previamente obtido para a traqueostomia, geralmente em países não europeus que participaram do estudo (88% das ocasiões).

Em estudo anterior, realizado na Itália, a obtenção do consentimento para a traqueostomia diferiu entre doentes conscientes (82% das ocasiões) e inconscientes (62% das ocasiões). Informações sobre os benefícios e riscos constavam em consentimentos informados em apenas 61% das UTI participantes. Esses dados não foram condizentes com a legislação italiana, que exige o TCLE para procedimentos cirúrgicos eletivos ⁵³. No estudo realizado por Stuke e colaboradores ⁴⁸ a taxa de obtenção do documento para traqueostomia atingiu 97%.

Embora não tenhamos dados do nível de adequação dos termos para traqueostomias nem da forma como ocorre a comunicação de intensivistas ou cirurgiões a doentes e familiares, é possível supor que a documentação seja adequada e ocorra incompleta verbalização dos aspectos relacionados ao procedimento em nosso país. Consentimentos específicos atualizados com a melhor evidência disponível, além de estímulos a comunicação efetiva, têm melhorado a adesão a boas práticas em outros contextos ⁵⁴. De fato, em nosso meio também é destacada a necessidade de TCLE com a maior especificidade possível ⁵⁵. A inclusão de traqueostomia em termos de consentimento universais, mesmo para minitraqueostomias ou procedimentos percutâneos, não parece adequada.

Aspecto a ser considerado é a frustração de doentes e familiares com a evolução da doença crítica crônica e a falsa expectativa relacionada à realização da traqueostomia. É possível inferir que muitos doentes ou familiares não teriam concordado com o tratamento retrospectivamente. De fato, estudo constatou que a taxa de consentimento seria influenciada retrospectivamente em uma unidade neurointensiva em razão de pior prognóstico neurológico ⁵⁶.

Lidar com a incerteza prognóstica é tarefa difícil para muitos médicos intensivistas ⁵⁷. Incertezas científicas podem derivar da incapacidade de determinar o risco de evento futuro, quanto a força ou a qualidade de evidências para estimar o risco, ou podem advir de achados conflitantes em diferentes estudos. A dificuldade do profissional em expor incertezas, na forma de probabilidades, reduz a capacidade de tomar decisões compartilhadas com pacientes e familiares ⁵⁸.

A incapacidade de lidar com a incerteza pode passar a impressão de que a decisão é exclusivamente técnica e não um complexo julgamento de valores ⁵⁹. Diante da incerteza explicitada, fica claro que a resolução depende dos valores do doente ou de seus decisores substitutos a respeito dos benefícios e riscos envolvidos ⁶⁰. Essa incapacidade, predominantemente estudada em relação ao prognóstico de doentes críticos, também pode ser determinante quando a traqueostomia é solicitada, já que os benefícios desse procedimento podem não ser tão marcados, especialmente em doentes sem injúrias neurológicas agudas.

Somente compreendendo indicações, benefícios esperados, riscos envolvidos e a alternativa de não realizar o procedimento, mantendo o doente intubado prolongadamente, é que uma decisão autônoma legítima pode ser tomada. Educação formal pode ajudar profissionais de saúde a se sentirem mais confortáveis com a necessidade de comunicar incertezas em forma de risco e probabilidades ⁵⁸. A capacidade do profissional de transmitir com veracidade o quadro clínico, riscos e benefícios do procedimento proposto pode influenciar a compreensão do doente e de seus familiares.

A possibilidade de que doentes e familiares recusem a traqueostomia é real, se seu benefício não for embasado, assim como seus riscos, além da possibilidade de não aceitarem o princípio da justiça relativo à alocação de leitos para outros enfermos.

Aspecto pouco enfatizado diz respeito a que riscos devem constar no termo de consentimento e quais devem ser verbalizados. Não existem diretrizes explícitas quanto a isso, mas de maneira geral todos os riscos graves e os mais frequentes, mesmo quando menos graves, devem ser informados no termo de consentimento ⁶¹.

Na Inglaterra, por exemplo, o National Health Service recomenda que constem complicações com percentuais acima de 1 e 2%, além de quaisquer complicações graves, mesmo que mais raras. Rajab e colaboradores ⁶² sugerem que complicações tardias como o surgimento de aderências (bridas) após intervenções abdômino-pélvicas sejam citadas ao se solicitar TCLE para procedimentos cirúrgicos abdominais. De forma análoga, entendemos que a estenose traqueal deve ser lembrada como complicação tardia quando da solicitação do consentimento. A possibilidade de não realizar o tratamento deve ser considerada ⁶¹, o que também é importante no que se refere à traqueostomia em paciente crítico.

Como amplamente recomendado, a linguagem deve ser acessível ao doente ou seus familiares ⁶¹. O termo pode ser retirado a qualquer momento, e data e horário devem ser registrados. A priori, de maneira geral, considera-se que mesmo um indivíduo mentalmente doente pode negar tratamento ⁶¹.

Paradoxo relevante surge da possível transferência excessiva de responsabilidade para o enfermo e seus familiares. Nenhuma regra é aplicável a todos os indivíduos. Schwartz considera que a transferência de responsabilidade possa ter ido longe demais ⁶³. Muitas vezes, os doentes não desejam essa liberdade. Embora satisfeitos por ter sua autonomia respeitada, podem exercitá-la optando por abandoná-la ⁶³.

É fundamental não reduzir o termo a pura formalidade, mediante diálogo entre médico e paciente. A transparência e a redução da assimetria entre os dois agentes asseguram o respeito à autonomia do paciente. Dessa forma, uma decisão suficientemente autônoma pode ser tomada, sem que todas as informações precisem estar necessariamente escritas no documento, desde que verbalizadas.

A autonomia deve estar em equilíbrio com os demais princípios básicos. O predomínio exacerbado da autonomia pode criar distorções potencialmente perigosas em relação à alocação de recursos, comprometendo o princípio da justiça. Por outro lado, médicos intensivistas têm dificuldade em reconhecer, diante de doentes e familiares, a alocação de recursos (leitos críticos), garantida pelo princípio da justiça, como indicação para a traqueostomia. Isso pode levar à superestimação de benefícios e minimização de riscos do procedimento, gerando desconforto nos profissionais, mesmo que essa sensação não seja acompanhada de reflexão. Essa dissonância cognitiva pode ser caracterizada como ficção moral ⁶⁴, pois os profissionais se sentem desconfortáveis em colocar a justiça, que atende a critérios coletivos, acima dos demais princípios clássicos (autonomia, beneficência e não maleficência), voltados sobretudo à dimensão individual.

O levantamento das metanálises sobre realização da traqueostomia e obtenção do TCLE para o procedimento mostrou que pode ser necessário revisar os termos e a forma de comunicação entre médicos e doentes ou seus decisores substitutos. Esses documentos devem conter indicações, benefícios, riscos precoces e tardios, além de alternativas ao procedimento proposto. Além disso, esses aspectos devem ser verbalizados no momento em que se solicita a anuência.

Também pode ser fundamental reconhecer a justiça como um dos princípios envolvidos na indicação da traqueostomia, para que a decisão tomada seja realmente livre e esclarecida. A justiça na alocação de recursos como indicação da traqueostomia fatalmente entrará em conflito com a autonomia do doente e seus representantes, porém a solução desse conflito passa por uma relação transparente entre os agentes envolvidos.

Conclui-se que a traqueostomia, independente da técnica do procedimento, não pode ser contemplada pelos termos de consentimento universais atualmente utilizados para doentes críticos. A traqueostomia não é considerada pela maioria dos atuais TCLE, pois estes, em geral, não esclarecem os benefícios, não informam todos os riscos, e não abrangem a não realização da traqueostomia como alternativa viável. Além disso, não integram a justiça como princípio motivador da indicação do procedimento.