Resumo: Este estudo objetivou conhecer a percepção de enfermeiros sobre a integralidade do ser humano na prática do cuidado de enfermagem no contexto da Estratégia Saúde da Família. Trata-se de pesquisa exploratória, descritiva, de abordagem qualitativa, fundamentada na Teoria da Representação Social, com amostra de conveniência composta por 29 enfermeiros de uma Regional da Estratégia Saúde da Família entrevistados entre junho e setembro de 2015. O conteúdo transcrito foi codificado e analisado com base na técnica do discurso do sujeito coletivo. Os entrevistados demonstraram clara percepção da importância da integralidade para o cuidado de enfermagem, ou seja, atender e ver o indivíduo como um todo, contemplando suas particularidades. Para que a assistência integral seja realizada no plano terapêutico são necessárias condições externas, envolvendo a atuação sincrônica da equipe multiprofissional com a macroestrutura do sistema, que se traduz em Redes de Atenção à Saúde.

Palavras chave: Integralidade em saúdeIntegralidade em saúde,Assistência integral à saúdeAssistência integral à saúde,Cuidados de enfermagemCuidados de enfermagem,Promoção da saúdePromoção da saúde.

Abstract: The aim of the present study was to understand the perception of nurses regarding the integrality of human beings in the practice of nursing care provided through the Family Health Strategy. An exploratory and descriptive study with a qualitative approach based on the Theory of Social Representation was carried out. A convenience sample of 29 nurses from a Regional Family Health Strategy was interviewed between June and September 2015. The transcript content was coded and analyzed based on the Collective Subject Discourse technique. The respondents revealed a clear perception of the importance of integrality in nursing care and understood that attending to and viewing people based on their individual characteristics will translate this perception. In order to achieve integral care within the therapeutic plan, certain external conditions are required, involving the synchronized performance of a multidisciplinary team acting within the macrostructure of the system, which translates into Health Care Networks.

Keywords: Integrality in health, Comprehensive health care, Nursing care, Health promotion.

Resumen: El objetivo de este estudio fue conocer la percepción de enfermeros sobre la integralidad del ser humano en la práctica del cuidado de enfermería en el contexto de la Estrategia Salud de la Familia. Se trata de una investigación exploratoria, descriptiva, con un abordaje cualitativo, fundamentada en la Teoría de la Representación Social, con una muestra de conveniencia compuesta por 29 enfermeros de una Regional de la Estrategia de Salud de la Familia, entrevistados entre junio y septiembre de 2015. El contenido transcripto fue codificado y analizado en base a la técnica del discurso del sujeto colectivo. Los entrevistados demostraron una clara percepción de la importancia de la integralidad para el cuidado de enfermería, es decir, atender y ver al individuo como un todo, contemplando sus particularidades. Para que la asistencia integral se lleve a cabo en el plano terapéutico se necesitan condiciones externas que involucran la actuación sincrónica del equipo multiprofesional con la macroestructura del sistema, que se traduce en Redes de Atención de la Salud.

Palabras clave: Integralidad en salud, Atención integral de salud, Atención de enfermería, Promoción de la salud.

A integralidade na atenção à saúde tornou-se objeto de profundo interesse governamental, tanto no que tange à economia relacionada ao processo do cuidar e suas demandas conseguintes quanto às ações concretizadas para o alcance da saúde do indivíduo como um todo. O termo “integralidade em saúde” tem seu discreto surgimento como bandeira de luta no Movimento de Reforma Sanitária e, desde então, tornou-se diretriz do Sistema Único de Saúde (SUS). Apesar disso, a ideia não se concretizou em sua totalidade na vida de muitos brasileiros, pois priorizar atividades preventivas sem prejuízo das assistenciais revelou-se tarefa árdua, especialmente porque há lacuna de comunicação no que se refere às ações voltadas a prevenção e cuidados individuais e coletivos, além da atual fragilidade da atenção terciária ¹.

O SUS foi planejado para atendimento integral, tanto que incorporou o conceito ampliado de saúde resultante dos modos de vida, de organização e de produção em um determinado contexto histórico, social e cultural, buscando superar a concepção da saúde como ausência de doença². Desmistifica assim a centralidade dos aspectos biológicos como únicos determinantes do processo de adoecimento, sendo capaz também de projetar ações destinadas ao cuidado integral.

No contexto do SUS, a atenção básica (AB) ou atenção primária à saúde (APS), como denominada no âmbito internacional, constitui linha contínua na assistência integral ao indivíduo e objetiva atender a todas as suas necessidades de saúde, agravos e doenças. A APS, como modelo de atenção à saúde, teve seu primeiro conceito registrado em 1920 no Relatório Dawson, do Reino Unido. Segundo esse registro, serviços de saúde deveriam ser prestados de forma organizada e hierarquizada, conforme nível de complexidade, e demarcada por região geográfica ³.

A AB no Brasil tem se ancorado na Estratégia Saúde da Família (ESF) e foi planejada para atender às necessidades de saúde dos indivíduos em sua singularidade e complexidade, visando a assistência integral. Propõe a participação democrática do usuário como ator ativo nas resoluções de interesses compartilhados, assim como a sincronia entre comunidade e indivíduo, baseada no bem comum e no respeito às necessidades de saúde no contexto comunitário, rompendo por meio das estruturas do SUS a fórmula fragmentada de oferta da atenção ³.

A mudança no modelo gerencial da AB em saúde propiciou o surgimento da ESF como modelo de assistência de qualidade, alcançado por meio de sua organização sistêmica. Esse modelo fortalece a ideologia cidadã de sua criação, segundo a qual o Estado propõe padrão de produção de saúde baseado em políticas assistenciais coordenadas, sistematizadas e controladas pelo acompanhamento e avaliação dos resultados e metas alcançadas. Portanto, o modelo assistencial deveria convergir para a desospitalização e assistência preventiva ⁴.

O modelo biomédico, predominantemente baseado em especializações, ancora-se na ideia de que o indivíduo pode ser tratado de forma fragmentada, o que torna a assistência mecânica e solapa seu papel protagonista no processo saúde-doença. Essa estratégia se contrapõe à proposta do SUS que garante atendimento integral ao usuário por meio de cuidados que seriam a base de um programa destinado à promoção da saúde ⁵. A ESF vem se estruturando para cumprir sua finalidade precípua de reorganizar o novo modelo de atenção à saúde pautado na integralidade, que avança apoiado nas políticas de promoção da saúde, tendo como base a determinação social do processo saúde-doença para compreender e reger suas propostas de ação ¹.

Nesse contexto, é necessário alinhar o modelo educacional para formar profissionais de saúde de acordo com as propostas do SUS ¹. Embora ainda haja longo caminho a ser percorrido, ressaltam-se as valiosas contribuições das Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) para os cursos da área da saúde, especialmente para os de enfermagem. Além de propor a formação de profissional generalista, crítico-reflexivo, capaz de desenvolver competências técnico-científicas, ético-políticas e socioeducativas, as DCN sugerem métodos ativos para aprendizado significativo, direcionado a formação crítico-reflexiva ⁶. É preciso rever as diretrizes da formação em saúde para que haja mudança estrutural na assistência.

A integralidade na promoção da saúde, no campo do cuidado e da atenção, torna-se, assim, estratégia de produção de saúde, com respeito às potencialidades e especificidades para se criar projetos terapêuticos e organizar o trabalho e a vida, por meio de entrevista qualificada de usuários e trabalhadores. Isso permite que não seja tão somente o adoecimento o foco da atenção, mas que o cuidado seja acompanhado do acolhimento, da escuta de histórias e da análise das condições de vida de cada indivíduo ². Essa estratégia não vê o paciente como sistema fragmentado de doenças e é capaz de olhar o usuário de forma integral, ouvindo não somente sua dor expressa, mas intuindo suas reais necessidades, muitas vezes implícitas.

A integralidade do cuidado acaba por se tornar eixo condutor de mudanças no modelo biomédico, apontando para as dimensões complexas da vida humana ³. Visa ainda atenuar a fragmentação da assistência e resgatar o direito da população de ser atendida em todas as suas necessidades de saúde, cabendo ao Estado ofertar serviços organizados para atendimento integral e intimamente relacionado à compreensão dos determinantes do processo saúde-doença ³. O cuidado passa, portanto, a ser dispositivo político para concretizar a integralidade da assistência, sendo, no SUS, um dos princípios norteadores que determina que o usuário seja tratado indivisivelmente, como um todo inserido na comunidade ⁷. O indivíduo deve ser assistido de forma horizontal e vertical em redes de referência e contrarreferência que assegurem a assistência integral ⁸.

O grande desafio, ao que parece, é a consolidação de sistema integrado, com articulação das ações em esfera regional para garantir atenção qualificada, com boas práticas assistenciais e administrativas. Sob essa ótica, é fundamental estruturar a assistência em Redes de Atenção à Saúde (RAS), nas quais o sistema de saúde passa a ter ações integradas, contribuindo para o acesso do usuário e a continuidade da assistência. Atrelado a isso, a RAS, enquanto modelo organizativo, integra sistema de apoio técnico e de gestão que busca o aprimoramento do SUS e o uso racional dos recursos existentes para a integralidade do cuidado em saúde ³.

É importante ressaltar que a RAS deve ser compreendida a partir de perspectiva promissora, pois, além de apoio terapêutico e de diagnóstico, propicia procedimentos com variadas tecnologias e a integração dos sistemas de gestão, apoiando unidades assistenciais ³. Nesse contexto, cuidar vai além da ação técnica para desenvolver o procedimento necessário, envolve mais do que a teoria que se estuda durante a formação. Tem relação direta com aprender a ver o outro com todas as suas peculiaridades e desafios a serem compartilhados. Na enfermagem, isso deveria ser intrínseco, parte do cotidiano da assistência para alcançar a integralidade do cuidado.

A integralidade deveria ser sustentada e defendida nas práticas dos profissionais de saúde, proporcionando atendimento voltado aos múltiplos aspectos orgânicos, sociais, emocionais e espirituais, com foco na restauração e vitalidade do ser humano ⁷. Para tanto, a formação de profissionais de saúde, em especial de enfermeiros, deveria ter orientação que potencializasse competências para a integralidade, incluindo o enfrentamento das necessidades de saúde da população e o próprio desenvolvimento do sistema de saúde ⁹.

A percepção de integralidade dos profissionais de saúde se dá mediante programas como Agente Comunitário de Saúde, Saúde da Mulher, do Idoso, da Criança, Saúde na Escola, Rede Amamenta Brasil e Saúde Mental, entre outros modelos de trabalho, como matriciamento, grupo terapêutico e visitas domiciliares. Todas essas ações contribuem para que a integralidade seja alcançada. Porém, a despeito dos esforços de planejar o trabalho com base na comunicação entre paciente e profissional e entre os próprios profissionais, a integralidade não é ainda concreta. A falta de trabalho articulado e responsabilidade compartilhada nas decisões e ações, após as discussões dos casos clínicos, se traduz em comunicação ineficaz, o que relega as necessidades trazidas pelo usuário ¹⁰. Assim, o objetivo deste estudo foi conhecer a percepção de enfermeiros sobre a integralidade do ser humano na prática do cuidado de enfermagem no contexto da ESF.

Resultados e discussão

O perfil sociodemográfico dos participantes foi composto por 29 enfermeiros, sendo três homens e 26 mulheres. A faixa etária dos participantes foi entre 24 e 57 anos, sendo maior a concentração entre 24 e 30 anos. O tempo de trabalho variou de seis meses a 33 anos e o tempo desde a formação oscilou predominantemente até dez anos. Serão apresentados a seguir os resultados das entrevistas, categorizados na forma de DSC, em resposta à primeira pergunta norteadora “o que você entende por integralidade?”. Vale ressaltar que as respostas podem ser representadas em mais de uma IC, ou seja, foram extraídas da fala de um mesmo participante duas respostas que foram incorporadas em mais de um DSC. Por conseguinte, houve acréscimo no quantitativo das respostas (n = 30), conforme consta no Gráfico 1.

Gráfico 1
Frequência absoluta das ideias centrais, segundo expressões-chave, referente à pergunta “o que você entende por integralidade na atenção à saúde?”.

IC A: ver o indivíduo como um todo; IC B: atender o indivíduo como um todo; IC C: é atuação da equipe multiprofissional; IC D: é necessária a estruturação do serviço para a integralidade do cuidado.

Ideia central A:
ver o indivíduo como um todo (9 ECH)

A integralidade é valor a ser sustentado como princípio na prática cotidiana dos enfermeiros, pressupondo que no encontro com o paciente busca-se superar a visão biologista que o reduz a um fragmento. Esse esforço parte da ideia de que o reducionismo remete ao sofrimento psicossocial, e para evitá-lo é indispensável enxergar o paciente como ser integral. Assim, as possibilidades perante a doença e o sofrimento são convertidas em processo resiliente e menos sofrido do que o atualmente observado, uma vez que o foco não foi somente na doença, mas no contexto em que ela foi ocasionada e no qual o paciente está inserido ⁷.

Pressupõe-se que o enfermeiro já tem incorporada à sua prática a capacidade de realizar o acolhimento humanizado, bem como a habilidade interativa e associativa de compreender o ser humano como um todo, contemplando, assim, em seu cotidiano a integralidade da assistência à saúde no cuidado prestado em todos os processos de trabalho ¹⁶.

Ideia central B:
atender o indivíduo como um todo (18 ECH)

A integralidade na saúde tem pressupostos inegociáveis que não deveriam ser deixados de lado, haja vista que o atendimento integral é direito constitucionalmente garantido a cada indivíduo na completude que o cuidado perfaz. Objetivando a integralidade, todo indivíduo deve ser visto e atendido como ser completo e não fragmentado. Esse princípio representa a centralidade das práticas de saúde para que as necessidades da população sejam atendidas ⁵.

Conforme a representação dos entrevistados, advoga-se a ideia de que é necessário assistir o indivíduo como um todo e não lhe dispensar cuidado fragmentado. A ideia de integralidade parece sobrepor-se ao paradigma cartesiano, pois nessa concepção a mente faz parte do corpo e vice-versa, e se um é afetado, o outro se ressentirá. Nesse contexto, o cuidado é entendido como o conjunto de comportamentos e ações que envolvem conhecimentos, atitudes, habilidades, intuição e pensamento crítico em relação ao ser cuidado no sentido de promover, manter e/ou recuperar tanto sua saúde quanto sua dignidade e totalidade humanas ¹⁷.

Ideia central C:
é atuação da equipe multiprofissional (2 ECH)

Os participantes deste estudo traduziram a responsabilidade da equipe ao verbalizar que o cuidado ao doente vai além da formalidade do atendimento feito somente pela enfermagem. Para alcançar a integralidade, não se pode imaginar que o cuidado seja responsabilidade de apenas um profissional ou serviço de saúde. Deve-se ter como princípios o trabalho em rede, a escuta às necessidades pessoais, o vínculo socialmente responsável com a população e a adoção de medidas resolutivas por todos que compõem a equipe de saúde ¹⁸.

No local onde o paciente for assistido, caberá a todos os profissionais tecer rede contínua de assistência para que o assistido se sinta integralmente cuidado. Também deve-se citar a responsabilidade do Poder Público, que elabora políticas de gestão e de capacitação ou formação profissional, podendo contribuir para uma melhor assistência que valorize o processo de cuidar ⁸. O trabalho integrado entre profissionais e outros setores cada vez mais se torna necessário diante da demanda da assistência complexa, em que as discussões interdisciplinares colaborarão para a efetividade do trabalho abrangente e com vistas à integralidade na assistência ⁹.

Ideia central D:
é necessária a estruturação do serviço para a integralidade do cuidado (1 ECH)

A estruturação setorial para que o profissional enfermeiro e os demais executem a assistência é relevante e necessária, conforme a fala dos participantes. A possibilidade de atendimento integral está atrelada às condições mínimas para executar o plano terapêutico, como mencionado. As secretarias estaduais de saúde são responsáveis pela execução das Políticas Nacionais de Promoção da Saúde, que preconizam a necessidade de apoiar e promover a execução de programas, planos, projetos e ações relacionados com a promoção da saúde, considerando o perfil epidemiológico e as necessidades do seu território¹⁹. Assim, reitera-se a importância de consolidar a integralidade nos serviços de saúde, avaliando e suprindo as necessidades do ambiente e do perfil da população assistida ¹⁷.

Além da responsabilidade institucional, existe a individual, sendo que a atitude profissional faz a diferença para se ter assistência integral. A representação dos participantes leva-nos a questionar se as propostas apresentadas nas políticas públicas de saúde realmente se materializam no cotidiano. O DSC apresentado na IC C considera a escuta qualificada e sensível como iniciativa do próprio profissional, dando a entender que esse tipo de escuta não é diretamente dependente da estrutura organizacional.

Segundo a fala dos participantes, a escuta qualificada é ação que possibilita que o indivíduo se sinta assistido de modo integral, sugerindo que deva estar sempre associada a outras atitudes dos profissionais. Em especial, os enfermeiros que normalmente recebem o indivíduo no acolhimento podem contribuir para que, na continuidade do atendimento, as informações coletadas durante essa escuta possam ser usadas para planejar uma atenção à saúde visando a integralidade do ser humano.