Ontologia política da doença: em defesa da saúde pública

Savio Gonçalves dos Santos

Universidade de Brasília, Brasil

Gabriele Cornelli

Universidade de Brasília, Brasil

Em seu livro “A doença”, Giovanni Berlinguer parte da ideia de que devemos admitir que cada elemento e cada fenômeno natural, como também cada condição de existência do homem, pode igualmente transformar-se em fonte de doenças³. Tal reflexão se embasa no pressuposto dos determinantes sociais da moléstia: o autor faz questão de frisar que existe desigualdade mesmo em relação à doença.

Não que Berlinguer evoque a necessidade de igualdade patológica, mas a partir dos componentes da enfermidade é possível determinar como será sua percepção, evolução e tratamento – isso por conta de questões sociopolíticas ou potencial socioeconômico. Essa observação é comprovada ao se defrontar o modo como uma doença avança em determinado país: as nações do Hemisfério Sul, de modo geral, não têm as mesmas condições de enfrentamento que a maioria das do Norte. Praticamente o que se tem são tipos diferentes de patologia nos países desenvolvidos e naqueles subdesenvolvidos ou mesmo em desenvolvimento.

Ao refletir sobre a doença, Berlinguer ⁴ atesta que, independentemente da questão econômica ou social, ela é composta por três aspectos: 1) alterações corpóreas; 2) maior ou menor conhecimento da sociedade; e 3) certa interpretação da sociedade sobre a condição. Junte-se a isso o fato de que a enfermidade sempre será definida e, consequentemente, acarretará forma de ação/reação/combate construída a partir da realidade cultural e temporal.

Em cada tradição e época a doença assume determinado papel, definição e modo de tratamento. Entretanto, cabe ressalvar que apesar de ser, preliminarmente, perigosa ao ser humano, a patologia precisa ser compreendida e considerada fenômeno vital; um processo, um movimento de ação-reação entre agressão-defesa; que se combate com estímulo à saúde substancial, onde o foco é o bem-estar, o sentir-se bem⁵. É, portanto, processo presente na lógica do desenvolvimento humano e social que não pode e não deve ser evitado ou negligenciado.

Berlinguer sustenta que a saúde é bem coletivo. Entretanto, mesmo o sendo, apresenta características individuais, visto que cada pessoa se relaciona com ela de forma diferente. No entanto, apesar de seus aspectos subjetivos, a doença diz respeito a toda a sociedade, principalmente considerando as consequências de se negligenciar determinada condição. De maneira direta, toda a sociedade é afetada pela afecção, surgindo daí a necessidade de que toda a comunidade se solidarize com o doente, cujo sofrimento, além de pessoal, é coletivo ⁴.

A imposição do modelo neoliberal vem tomando conta das políticas públicas e dilapidando conquistas sociais. Essa realidade não exclui as políticas de saúde e, consequentemente, o projeto de reforma sanitária brasileiro, originário do Sistema Único de Saúde (SUS). Pelo contrário, a partir do novo modelo de regime fiscal – adotado pela Emenda Constitucional 95 –, o congelamento de gastos específicos para a saúde corresponde à desvinculação das despesas com ações e serviços públicos de saúde, (…) redução do gasto público per capita com saúde (…) [e] aumento das iniquidades no acesso a bens e serviços de saúde⁶. Cumpre observar que essa mesma emenda elencou as despesas com saúde, ao lado das previdenciárias, como a causa do desequilíbrio fiscal do Brasil, o que levou à formação de grupo ministerial, com participação de empresas de planos de saúde, para a criação de planos populares ⁷.

Paralelamente à situação de desmonte do Estado e, consequentemente, do SUS, surge no ideário político e econômico outro ponto nevrálgico: a área social. A ação do Estado volta-se para esse setor como parte de suas atribuições, pois é uma das questões mais sensíveis às condições e imposições do mercado. A obrigatoriedade – não que exista realmente no propósito do Estado de bem-estar social – de satisfazer os interesses financistas, principalmente motivados pela proposta de ajuste econômico ou reforma, tem levado a novos problemas e à manutenção de velhas situações na saúde pública. Esse cenário acaba por aprofundar desigualdades.

Não há mais integração: As políticas sociais e de saúde perderam sua dimensão integradora, tanto no âmbito nacional como no âmbito regional/estadual, caindo numa visão localista onde o local é privilegiado como o único espaço capaz de dar respostas supostamente mais “eficientes” e acordes às necessidades da população (não por acaso reduzida hoje a “comunidade”)⁸.

O movimento localista, fortalecido pelo desmonte do SUS, responsabiliza famílias e pessoas por sua saúde e bem-estar. Essa terceirização do dever do Estado, revestida da falsa ideia de empoderamento, leva a situações específicas de promoção da doença, uma vez que, na maioria dos casos, a população não dispõe de educação sanitária para lidar com patologias. Essa realidade se agrava quando se considera a parcela da população empobrecida, que depende única e exclusivamente da assistência pública. Além do mais, o Estado acaba por se isentar do papel fundamental, constitucional, de salvaguardar a saúde e a vida dos cidadãos brasileiros ⁹.

Nos governos democráticos, nos quais (em teoria) o povo se interessa e participa como centro da estruturação social e onde vigora a res publica, o Estado será apenas instituição social encarregada da organização popular. Não há, portanto, ação estatal que seja contrária ao processo democrático. Da mesma forma, toda alteração no Estado, e mesmo nas políticas dele derivadas, carece da aprovação dos cidadãos que o compõem.

Assim, quando há necessidade de reforma, seja em que âmbito for, a participação popular é fundamental e obrigatória. Entretanto, o que se tem visto nos últimos anos é o afastamento dos interesses públicos para a satisfação de subjetividades mercadológicas. Justifica-se a reforma com presumida crise do Estado, fundamentando-se em suposta ingovernabilidade caso determinadas mudanças não sejam realizadas. Inverte-se, assim, a lógica da crise: não é a falência do Estado, por conta do atendimento de demandas particulares, que causa a crise; é a crise da saúde, falência do atendimento público, que gera a crise do Estado. É o gasto da previdência, e não as concessões aos devedores, que obriga a reforma.

Essas teses são semelhantes às que vigoraram em 1970 nos países desenvolvidos ⁹. Dessa forma, a saída justificada pelo governo, que solapa o povo, passa obrigatoriamente pelo ajustamento fiscal (note-se que não se trata de uma reforma fiscal no sentido mais amplo, a qual, por sinal, está “adiada” sine die); reformas econômicas “orientadas para o mercado” que, supostamente, garantiriam a “concorrência interna” e condições para o “enfrentamento da competição internacional” (!); reforma da previdência social, a qual tem como propósito fundamental “retirar privilégios” cortando, na prática, benefícios e gastos; reforma do aparelho de Estado com vistas a aumentar a “governança”¹⁰.

A saída final encontrada pelo sistema é a entrega quase completa de todo gerenciamento público para a iniciativa privada. Esse é o golpe derradeiro, camuflado sob a égide de “liberdade econômica”, “controle do mercado” – dinâmicas aclamadas como privatização e descentralização para supostamente otimizar o Estado. Todo esse movimento acaba transferindo o controle de bens sociais para empresas e organizações privadas, que dificilmente levarão em conta a promoção da saúde; ao contrário, considerarão, evidentemente, o lucro antes de qualquer outro resultado.

Ao se juntar privatização com menos investimentos de recursos públicos em saúde, especialmente após a aprovação da Proposta de Emenda Constitucional (PEC) 241, temos o retorno aos índices de aplicação de capital em saúde de 2003, segundo dados do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde ¹¹. A consequência imediata de tamanha aberração é o sucateamento do SUS, que afeta diretamente famílias carentes e empobrecidas, promovendo doenças e agravando situações muito complexas.

O desmonte do SUS promove ações que, na verdade, deveriam ser combatidas; é aqui que as ideias de Berlinguer surgem como defesa da saúde pública. Para o professor italiano, a doença possui cinco processos que devem ser enfrentados e, ao mesmo tempo, tomados como referência de ação: 1) sofrimento; 2) diversidade; 3) perigo; 4) sinal; e 5) estímulo.

O sofrimento pode, muitas vezes, vir de causas aliadas à enfermidade – pode derivar dos sintomas ou ser motivado pela perda de poder físico, motricidade, independência e dignidade. Tais condições ficam ainda mais evidentes quando se considera o fato de que são, na maioria, os saudáveis (prepotentes) que acabam por definir o futuro do doente ¹² (impotente e desempoderado).

Visando minimizar o sofrimento causado pela doença, Berlinguer insiste na necessidade de que todo tratamento seja sempre contra a enfermidade, nunca contra o doente. Ressalta ainda que estar doente não significa perder direitos. O enfermo, pelo contrário, deve receber atenção da comunidade, pois seu tratamento é benefício social. Mas o cuidado não pode ser oferecido de qualquer maneira – deve ser também acompanhado rigorosamente por toda a sociedade, resguardando o paciente de abusos durante o tratamento, o que causaria ainda mais sofrimento. O importante é que exista solidariedade por parte de toda a sociedade, não como compaixão ou misericórdia, mas sim como comprometimento e responsabilidade comum: a solidariedade do cuidado.

O segundo processo pode parecer estranho, como o próprio Berlinguer faz questão de ressaltar, mas a ideia de doença como diversidade visa traduzir as diversas situações de normalidade e anormalidade que definem a condição de vida das pessoas. Essas condições podem provocar exclusão social, principalmente no caso de determinadas enfermidades, como hanseníase (lepra), tuberculose e doenças mentais. No passado, havia ainda episódios em que questionar a normalidade (ou a anormalidade) significava ser portador de moléstias, o que suscitava isolamento. Muitas vezes, essa diversidade é julgada pelo viés de valores culturais e morais, sendo seu resultado incerto. Fato é que dificilmente, nesses casos, a doença seria a causa da exclusão, mas claramente passa a ser instrumento nas relações de poder da sociedade ¹².

O entendimento da saúde como diversidade ajuda também a explicar algumas barreiras seletivas que se apresentam em programas de saúde pública, cuja limitação não raro é justificada pelo Estado com embasamento “científico”. No caso brasileiro, o desmonte pelo qual o Estado vem passando mostra como a saúde pode ser afetada: para se obter tratamento, a normalidade diz que as pessoas devem pagar planos de saúde ou acionar o judiciário para fazer valer seus direitos.

O problema é que esse tipo de atuação não contribui para reduzir condições patogênicas, especialmente porque não se investe em prevenção ou atenção primária. Não se observa que as doenças favorecem a marginalização das pessoas e o desemprego. Não se compreendeu ainda – aqui direcionado ao papel e ao interesse da sociedade em detrimento da vontade do setor privado – que o investimento em saúde significa potencializar todas as áreas da sociedade.

A doença nunca é fato isolado, sem consequências para o coletivo. Ela envolve toda a sociedade e traz mais danos se não é controlada. O perigo fica mais evidente quando não se tomam ações contra a enfermidade, mas sobre o doente. Esse fenômeno não é raro: em muitos casos, o doente é tomado como “indivíduo-alvo” (bode expiatório, na linguagem vulgar), excluído da sociedade e considerado como problema isolado. Entende-se que assim os efeitos da doença serão minimizados.

Entretanto, negligenciam-se as dificuldades específicas – angústias e dificuldades que essa mesma moléstia causa no âmbito familiar e social do enfermo. A doença, apesar de assim entendida, não pode ser tratada como responsabilidade específica de uma ou outra pessoa, ou mesmo só de uma instituição, como o hospital. Esse entendimento modifica a realidade da condição: de apenas um doente perigoso, passa-se ao perigo do enfermo.

O que se tem, a partir dessa situação, é a necessidade de medicina punitiva, para a qual estar doente é se colocar como peso ou problema para a sociedade, resolvido pelas práticas médicas. Abre-se mão do diagnóstico e passa-se ao julgamento político da doença e do doente ¹². Saber interpretar a enfermidade como sinal e providenciar sua solução é requisito elementar de subsistência. Isso porque há relação elementar entre indivíduo, doença e sociedade: o indivíduo está para a doença assim como ela está para a sociedade. A afecção é, dessa forma, sinal coletivo, cujo caminho para a mudança passa por epidemiologia, prevenção e participação de todos no processo de saúde ¹². Somente assim é possível falar em transformação da realidade.

Por fim, a enfermidade precisa estimular solidariedade entre indivíduos, de modo que combatam o isolamento, inclusive o proposital. É preciso agregar – nunca desagregar – os indivíduos em sociedade. O combate à doença deve incitar igualdade, pela equidade, evitando toda e qualquer diferenciação. Cabe ressaltar que a diferença em questão é a negativa, que deve instigar o debate sobre direitos do doente, em contraposição ao paternalismo vigente em muitos tratamentos. A doença deve estimular a atenção global à saúde, na qual a participação ativa do doente é requisito fundamental para transformar a vida.

É preciso, assim, partir do patológico para transformar a realidade ¹². O desmantelamento do SUS provoca toda essa situação ao invés de minimizá-la, de modo que se torna urgente defender a saúde pública, mais do que como direito, como necessidade incontestável. Negligenciar a saúde afetará não apenas determinada classe social ou determinado país, mas toda a humanidade.

Giovanni Berlinguer sempre foi um cientista preocupado com questões sociais e empenhado em construir e defender a saúde como direito universal. Para ele, essas questões não deveriam ser relegadas ao domínio de apenas alguns indivíduos: a saúde e, consequentemente, a doença são e devem ser preocupações coletivas.

Com esse entendimento e apresentando suas consequências para toda a sociedade, Berlinguer apontou a necessidade de tratar determinantes específicos que podem prevenir outros complicadores ou impedir que os existentes se agravem. Esse processo passa por questões fundamentais para a manutenção da vida, pois, como afirma Henry Sigerist, citado por Berlinguer, em qualquer sociedade, a incidência da doença é amplamente determinada por fatores econômicos. (…) Baixa qualidade de vida, falta de comida, roupas e combustível, condições precárias de moradia e outros sintomas de pobreza sempre foram as principais causas de doenças¹³.

Essa observação se coaduna com a disposição apresentada pelo Fórum Mundial de Saúde em 1995 que, como apontam Garrafa, Oselka e Diniz, indicava que o principal fator de mortalidade e a primeira causa de morbidade e de sofrimento em todo o planeta aparecia quase ao final da Classificação Internacional de Doenças (CID), sob o código Z59.5 (…): extrema pobreza¹⁴. Em muitos casos, essa condição social aponta situações graves em que a própria opressão e o autoritarismo do Estado contribuem para o surgimento de patologias.

A inexistência de condições mínimas de sobrevivência e de higiene, aliada à ineficiência do Estado em relação à saúde, propicia enfermidades que trazem consequências sociais. Propõem-se, em contraposição, aspectos que podem se converter em promotores de saúde. Dessa forma, só se pode falar em saúde diante da liberdade e prosperidade social – contextos, hoje, controlados pelas disposições econômicas.

Uma vez que o direcionamento social se apresenta pelo viés econômico, que acaba segregando, excluindo os indivíduos e, consequentemente, impedindo a geração de saúde e promovendo a doença, a luta pela mudança cabe a todos os membros dessa sociedade que, incomodados com a situação, no ápice de sua participação política, denunciam as condições que impedem a vida digna e seu ciclo. Pois se a medicina deseja atingir seus objetivos completamente, deve entrar completamente na vida política e indicar todos os obstáculos que impedem a consumação normal do ciclo de vida¹⁵. Daí a importância de saber ler os determinantes sociais que promovem a doença, para assim estabelecer ações diretas e contundentes.

Berlinguer analisa aspectos importantes para chegar aos determinantes sociais da enfermidade, como os avanços industriais e tecnológicos. Em muitos casos, a falsa sensação de que esse desenvolvimento favorece a qualidade de vida esconde consequências práticas no campo da saúde, que se convertem em promotores de doenças. Entre outros, podemos citar horas excessivas de trabalho, comida insuficiente e inadequada, a exploração feroz de mulheres e crianças, casas insalubres e a ausência de qualquer forma de educação¹⁵. E ainda pobreza nas suas diversas manifestações, injustiças, (…) insegurança na nutrição, marginalização e discriminação social, proteção insuficiente da primeira infância, discriminação contra as mulheres, (…) deterioração urbana, falta de água potável, violência generalizada, lacunas e disparidade nos sistemas de segurança social¹⁶.

Manter as condições que provocam ainda mais enfermidades gera o que Berlinguer ¹⁷chama de “genocídio pacífico”. Essa situação acaba sendo agravada pela falta ou ineficiência de fiscalização e pela inércia do Estado, e só se modifica quando a sociedade passa a se organizar e a reivindicar melhorias nas condições de trabalho e vida. A partir de então, da conquista de benefícios sociais, da ampliação dos direitos, da universalização do acesso à saúde, pode-se pensar em avanços na qualidade de vida e, consequentemente, em mais dignidade e autoestima para a população.

Berlinguer sustenta, como complemento às ações contra os determinantes sociais da doença, que é preciso cuidar dos determinantes sociais da saúde, principalmente a proteção e o enriquecimento de ativos globais comuns, como a água, o ambiente e o conhecimento, que são indivisíveis, insubstituíveis e muitas vezes não reprodutíveis¹⁸. Esses são bens comuns, não estatais, que pertencem ao povo.

Outra proposta importante é transformar condições de saúde a partir de 11 providências: 1) participação do público e sua influência na sociedade; 2) seguridade econômica e social; 3) condições favoráveis durante a infância e adolescência; 4) vida profissional saudável; 5) meio ambiente e produtos saudáveis e seguros; 6) sistema de saúde que promova boa saúde; 7) proteção efetiva contra doenças infecciosas; 8) sexo seguro e saúde reprodutiva; 9) mais exercício físico; 10) hábitos saudáveis de nutrição e alimentos seguros; 11) menos uso de álcool e tabaco e liberação de drogas¹⁹.

Vale ressaltar que todas as ações propostas por Berlinguer voltam-se à dimensão global e consideram a saúde como um bem. Ele adianta que a cooperação internacional é fundamental para superar injustiças e desigualdade, tendo em vista a boa saúde global como parte integrante dos direitos de cidadania e (…) garantida como um “bem global público”²⁰.

A proposta de Berlinguer para a saúde pública parte do pressuposto de que a medicina social não tem capacidade suficiente de análise e atuação. Isso porque não há como separar, no ideário do professor italiano, saúde e política. Então toda ação em prol da saúde é política; fazer política é pensar em saúde. Assim, mais do que simples consideração prática, a saúde é processo comum de interesse de toda a sociedade e, portanto, questão coletiva.

Para compreender como a saúde coletiva está diretamente ligada às questões sociais, às questões comuns, Berlinguer analisa alguns aspectos centrais da vida em sociedade e suas consequências. Ao pensar essa realidade, traz à tona conceito que se tornou essencial para o contexto brasileiro: a consciência sanitária, definida como um direito da pessoa e um interesse da comunidade. Mas, como esse direito é sufocado e este interesse é descuidado, a consciência sanitária é a ação individual e coletiva para alcançar esse objetivo²¹.

Ao colocar a saúde como direito, as propostas para sua manutenção recaem sobre o mundo político. Não há, portanto, como propor saúde sem passar pela política. Da mesma maneira, se é necessário discutir saúde como política, e sendo esta essencialmente participação popular, a saúde passa a ser objeto de interesse social. Ressalte-se ainda que as ações (e as inércias) relacionadas à saúde trarão consequências para todos os indivíduos da comunidade, ou seja, nunca será fato isolado.

Essa consciência sanitária permite ver iniquidades sociais e deformações nas relações humanas, principalmente pelas contradições existentes entre lucro privado em saúde e saúde pública ¹². Tal fato evidencia a nocividade do capital no que tange à saúde e sua garantia, mas, principalmente, possibilita às classes prejudicadas compreender sua situação e modificar a realidade. Essa consciência permite também entender a epidemiologia da determinação social do processo de saúde e doença, o que poderia sustentar a reforma sanitária, fundamental para a transformação desse cenário. Essa reforma não se perfaz somente com alterações no campo da saúde em si, mas com mudanças culturais, institucionais, profissionais e administrativas no que diz respeito à proteção à saúde.

Para demonstrar sua tese, Berlinguer propõe a análise criteriosa da saúde nas fábricas. Ali, onde tudo é mais intenso e violento, o verdadeiro agente nocivo é o capital, a exploração e os extremos nas condições de trabalho ²². A realidade apresentada nas indústrias não permanece ali enclausurada; os problemas vão contaminar toda a sociedade, pois as condições do ambiente externo influem na saúde do trabalhador. A saúde, dessa forma, passa a ser determinada tanto por fatores internos quanto externos.

Para Berlinguer, portanto, a realidade só será transformada quando houver a participação de toda a população, uma vez que todos são afetados pelo processo saúde-doença. Com esse embasamento, ele sustenta a ideia da reforma sanitária, que não é apenas constituída de normas processuais, de decretos, de mudanças institucionais. Deve ser um processo de participação popular na promoção da saúde, que envolva milhões de cidadãos; deve impor mudanças sociais, ambientais e comportamentais que tornem a existência mais saudável; deve mobilizar dezenas de milhares de conselheiros de regiões, de província, de municípios, de circuncisões, de quadros dos movimentos sindicais, femininos, cooperativos, juvenis e milhares de assessores e de prefeitos; deve transformar a atividade cotidiana de médicos, técnicos e enfermeiros²³.

Todo esse movimento reformista certamente vai provocar profunda mudança no contexto social e na realidade de cada indivíduo. Cabe ressaltar que apesar de a saúde se apresentar como fato privado, individual, a enfermidade não pode ser restringida da mesma forma. A doença requer atenção redobrada, principalmente por conta de suas consequências coletivas. Ela supõe igualmente respostas e ações também coletivas, seja no campo da prevenção, do tratamento, da reabilitação ou mesmo da reintegração do doente ²². A reforma sanitária é movimento baseado na responsabilidade comum dos sujeitos sociais.

Propor saúde coletiva é, obrigatoriamente, efetivar a equidade entre pessoas de uma sociedade. Funda-se na lógica da justiça distributiva e cada vez mais está relacionada à garantia do direito à saúde e dos direitos humanos, cuja promoção, apesar de compor discussão epistemológica que remonta aos gregos antigos, é fundamentalmente questão de respeito.

O modelo de saúde pública brasileiro, universal e igualitário, busca mais do que promover saúde – é meio pelo qual se pretende alcançar e manter a dignidade da vida. A proposta se enquadra no combate a modelos que estimulam desigualdades, na busca pela estabilização social por meio do bem-estar social e, fundamentalmente, na defesa da vida.

Isso significa assumir e manter modelo em que a saúde seja considerada direito de todos e interesse da comunidade. Essa dinâmica marca o que Berlinguer chamou de consciência sanitária. Exatamente por esses motivos a saúde não pode ser considerada mero produto a ser negociado ou que tenha valor agregado. Politizar a questão, especificamente a partir dos determinantes da doença, torna-se meio para transformar a realidade social, pois toda enfermidade traz consequências coletivas.

É importante ressaltar, como bem o fez Berlinguer em defesa da reforma sanitária italiana, que a simples proposta de sistema público de saúde não significa total e plena resolução de problemas e dificuldades. Deve-se, a partir dessa conquista, fomentar movimento permanente de renovação e questionamento do modelo adotado. Isso significa dizer que a existência e a manutenção do SUS não dependem única e exclusivamente do governo ou de políticas públicas, mas se assentam sobre a participação social na promoção da saúde. É preciso buscar mudanças e transformações sociais, ambientais e culturais permanentes. Não cabem aqui, portanto, práticas individualistas e que contrariem a essência coletiva do SUS. Em verdade, todo o trabalho é luta constante para que a saúde se sobreponha à doença, para que a coletividade supere o individualismo, a política anule a politicagem, e o humanismo não dê lugar à dominação e à exploração.

Em síntese, garantir a saúde pública possibilita a manutenção da própria sociedade. O desmonte do SUS, como suposta prática de liberdade mercadológica, ou mesmo camuflando tal prática como reforma, além de agredir preceitos, direitos fundamentais dos cidadãos, ameaça a estabilidade social. Mais do que apologia, o alerta que se faz, a partir das análises de Giovanni Berlinguer, é que a falta de um sistema universal de saúde levará à falência social muitas famílias brasileiras. As consequências não serão somente físicas ou pessoais, mas diversas e inimagináveis, uma vez que a saúde (ou a doença) está relacionada a todas as instâncias coletivas.