Cirurgia em pacientes idosos: revisão sistemática da literatura

Dulcyane Ferreira de Oliveira

Universidade Federal do Amazonas, Brasil

Gerson Suguiyama Nakajima

Universidade Federal do Amazonas, Brasil

Jonas Byk

Universidade Federal do Amazonas, Brasil

Este artigo tem como objetivo compreender como o processo sistematizado da cirurgia no idoso vem sendo praticado pelos profissionais de saúde no Brasil nos últimos 10 anos, partindo de pressuposto ético e bioético de cuidados de saúde dos indivíduos e da aplicabilidade da legislação brasileira vigente.

Foi utilizado o método de revisão sistemática de artigos científicos. Para a busca bibliográfica, foram escolhidas as bases de dados Google Scholar, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), PubMed e Scopus, por disponibilizarem grande quantidade de conteúdo em distintas áreas da saúde. Os textos foram procurados entre setembro e outubro de 2017, a partir dos seguintes descritores: “bioethics”, “elderly” e “surgery”.

Foram incluídos artigos científicos publicados nos últimos 10 anos (entre janeiro de 2007 e janeiro de 2017) e escritos em português, inglês ou espanhol (embora a pesquisa tenha se limitado a estudar a condução do paciente idoso cirúrgico no Brasil). Foram excluídos artigos com resumos indisponíveis nas bases de dados, aqueles que não tivessem abordagem ética ou bioética ou que não dissessem respeito a situações cirúrgicas em ambiente hospitalar. Portanto, foram desconsiderados estudos sobre internações clínicas, em unidade de tratamento intensivo ou que tratassem do paciente idoso em situação de cirurgia ambulatorial (quando há alta hospitalar logo após a realização do procedimento), além dos textos que não puderam ser acessados pelo Sistema Integrado de Bibliotecas da Universidade Federal do Amazonas.

Após estabelecimento do corpus, os artigos foram lidos e classificados em tabelas conforme o assunto abordado. O processo permitiu visualizar os resultados das pesquisas a fim de conhecer os aspectos bioéticos da cirurgia em idosos no Brasil nos últimos 10 anos.

Inicialmente, foram obtidos 12.379 textos: 12.100 no Google Scholar, 223 no PubMed, 49 no Scopus e 7 na Lilacs. Depois de considerar os critérios de exclusão, restaram 70 artigos do Google Scholar, 112 do PubMed, 44 do Scopus e 5 da Lilacs: 231 no total. Entretanto, sem os textos repetidos, foram selecionados 161 artigos para leitura completa do abstract. Quando o resumo mostrou-se pertinente ao objetivo da pesquisa, o trabalho foi lido na íntegra. Por fim, foram selecionados 13 textos do Google Scholar, 1 da Lilacs, 1 do PubMed e 2 do Scopus, reduzindo o corpus a 17 artigos científicos, como mostram a Figura 1 e a Tabela 1.

Figura 1
Processo de seleção dos artigos

Tabela 1
Número de artigos por base de dados

Os artigos selecionados abordaram aspectos legislativos relevantes para profissionais de saúde, alterações anatômicas e fisiológicas do idoso e multimorbidade, mudança no perfil da clientela e quantidade de cirurgias, aspectos gerais da avaliação pré-operatória e questões do cuidado de idosos em condições perioperatórias. Os 17 textos estavam divididos da seguinte forma: sete artigos de revisão, quatro estudos transversais analíticos, um projeto de desenvolvimento de software de dados, duas pesquisas qualitativas, um estudo de caso, uma aplicação de legislação e um estudo de coorte (Quadro 1).

Quadro 1
Sistematização do corpus

A fim de garantir os deveres da família, das instituições, do cidadão e do Estado para esta população, foi promulgado pela Lei 10.471/2003 o Estatuto do Idoso (EI), composto por 118 artigos. A partir dele estabeleceu-se o marco cronológico igual ou superior a 60 anos para caracterização legal de “idoso”, muito embora alguns artigos considerem idade igual ou superior a 65 anos para a garantia de benefícios ².

“Senescência” refere-se ao processo biológico de envelhecimento inerente ao organismo. Esse processo, que tem como principais determinantes a hereditariedade e o estilo de vida, é invariavelmente involutivo e sofre influência do ambiente físico e social ²⁰. Assim, embora o EI defina marco cronológico e a idade seja fator de risco para certas doenças, como as cardiovasculares, ela não é determinante completamente preciso para as mudanças do envelhecimento. Na velhice, como em qualquer outra idade, há pessoas sãs e doentes, e muitas das enfermidades consideradas próprias dessa fase já existiam anteriormente e manifestavam-se com menor intensidade ²⁰.

São diversas as alterações fisiológicas do envelhecimento, como redução do turgor e elasticidade da pele e diminuição de 20% a 30% da água corporal total, com mais risco de desidratação aguda e mudanças na distribuição de drogas hidrossolúveis. Por outro lado, há aumento de 20% a 30% na gordura corporal total, principalmente de deposição abdominal e visceral, e prolongamento da meia-vida de drogas lipossolúveis ^4,5. Observam-se também alterações degenerativas que reduzem a mobilidade: perda de massa muscular e óssea, diminuição de estatura em cerca de 1 cm por década a partir dos 40 anos, diminuição do arco do pé, hipercifose – contribuindo para dificuldade de posicionamento do paciente na maca –, achatamento dos discos intervertebrais e dores em tendões e tratos nervosos tendíneo-radiculares ^4,5.

Quanto a alterações cardiovasculares, ocorrem endurecimento e espessamento da parede ventricular e das válvulas cardíacas, menor frequência cardíaca em repouso ou induzida, sopros, aumento progressivo da pressão arterial, rigidez vascular e aterosclerose, alterações da caixa torácica, perda da retração elástica dos pulmões e da capacidade respiratória de trocas, reflexos pulmonares de tosse, e função ciliar reduzida, com predisposição ao acúmulo de secreções ^4,5.

As alterações digestivas são caracterizadas por atrofia da mucosa intestinal, enfraquecimento muscular (com aumento da constipação), predisposição a diverticulite, dilatação do ducto pancreático, tendência de formação de cistos e perda de 30% a 40% da massa de hepatócitos, levando a menor síntese proteica e mudanças na farmacocinética de medicamentos e na capacidade de metabolização de drogas. Observam-se ainda declínio na produção de secreção ácida do estômago e acloridria com deficiência na absorção de ferro; maior tempo de esvaziamento gástrico e alterações nos mecanismos de proteção gástrica; redução da inervação esofágica e aumento da frequência de contrações não propulsivas; e, por fim, alterações no paladar e na deglutição, com atrofia das papilas gustativas, perda de dentes e dificuldades de fala ^4,5.

Com o aumento da longevidade, estima-se que cerca de 234 milhões de operações sejam realizadas no mundo anualmente. Diante desse cenário, a cirurgia se torna preocupação mundial, afetando políticas públicas e a segurança do paciente ⁶. De maneira geral, os autores concluíram que a idade é determinante crítico de complicações e mortalidade no pós-operatório.

Estudo realizado entre 2012 e 2013 em hospital de referência no Rio de Janeiro observou que 59,7% das cirurgias cardíacas foram feitas em pacientes acima de 60 anos. Em Havana, estudo transversal observou a procura por cirurgia maxilofacial relacionada à presença de cáries ou preocupação estética na população acima de 60 anos, principalmente mulheres ⁷. Fatores modificáveis e não modificáveis ligados ao envelhecimento foram as causas das principais cirurgias: implante valvar aórtico, revascularização miocárdica decorrente de doença arterial coronariana e implante de marca-passo ⁸.

Além dos procedimentos cardíacos, é expressiva a quantidade de pacientes idosos submetidos a diversas cirurgias: abdominais, ortopédicas, vasculares e plásticas, além de cirurgias no aparelho digestivo, principalmente colecistectomias videolaparoscópicas ^9,21. Entretanto, intervenções agressivas em caso de doenças malignas não costumam ser frequentes. Autores apontam ainda que há relutância em recomendá-las por conta da maior morbimortalidade de idosos ⁹.

Em seu capítulo sobre o direito à saúde, o EI cita a necessidade de integralidade no atendimento ao idoso, o que inclui ações e medidas para promovê-la e recuperá-la, fazendo uso, se necessário, de materiais específicos para completa reabilitação ^2,22:

Art. 15. É assegurada a atenção integral à saúde do idoso, por intermédio do Sistema Único de Saúde – SUS, garantindo-lhe o acesso universal e igualitário, em conjunto articulado e contínuo das ações e serviços, para a prevenção, promoção, proteção e recuperação da saúde, incluindo a atenção especial às doenças que afetam preferencialmente os idosos.

(…)

§ 2º Incumbe ao Poder Público fornecer aos idosos, gratuitamente, medicamentos, especialmente os de uso continuado, assim como próteses, órteses e outros recursos relativos ao tratamento, habilitação ou reabilitação ²².

No mesmo ano da publicação do EI, o Ministério da Saúde sancionou a Lei 12.802/2013 ¹⁰, sobre cirurgia plástica reconstrutiva mamária em mulheres que passaram por cirurgia oncológica, permitindo a reconstrução imediata quando existirem as condições clínicas necessárias. A medida foi considerada o pontapé inicial para que pessoas de mais idade e com condições comórbidas graves passassem a ser contempladas por operações do Sistema Único de Saúde (SUS).

Além de disponibilizar meios para que essas leis sejam integralmente executadas, com aumento da oferta de serviços públicos, é preciso que o profissional de saúde siga princípios bioéticos para atender a essa demanda. Isso implica não só realizar procedimentos com destreza e habilidade, mas também indicá-los quando acrescentarem benefícios, não refutando possibilidades de tratamento apenas pela idade cronológica do paciente.

Embora doenças cardiovasculares sejam a causa mais comum de morte em todo o mundo, estratégias cirúrgicas atuais contribuíram para aumentar a expectativa de vida dos pacientes afetados, alterando o curso da doença. Portanto, clínicos e cirurgiões devem estar preparados para decidir entre opções de tratamento, ainda que haja dados escassos para orientá-los ¹¹.

Alguns autores desenvolveram trabalhos com a finalidade de estudar não somente a desenvoltura técnica, mas também o comportamento do profissional de saúde em relação ao paciente cirúrgico idoso, analisando também a percepção deste último quanto ao tratamento recebido durante a internação hospitalar. A assistência ao idoso em situação cirúrgica difere da atenção a outros grupos etários. Mudanças decorrentes do envelhecimento e doenças associadas a essa fase da vida podem comprometer o equilíbrio funcional e aumentar a vulnerabilidade do paciente e as chances de complicações pós-operatórias ¹².

Entre os agentes estressores que afetam os idosos, podem-se citar a aposentadoria e os custos do tratamento, a morte de entes queridos em situações que se assemelham a seu estado de saúde e medo em relação à cirurgia. Pesam também no quadro mudanças de papel social na estrutura familiar, sobretudo a preocupação: quem será o detentor da decisão sobre sua saúde, sua cirurgia e seu corpo? Ele mesmo? Ou um filho/cuidador é que falará pelo idoso?

O cuidado se inicia antes da cirurgia, quando o sujeito toma ciência da necessidade do procedimento, passando pela admissão no bloco cirúrgico e chegando enfim à alta. Por conseguinte, deve ser dada especial atenção ao paciente desde o pré- -operatório, pois é neste momento que ocorre o planejamento individualizado e abrangente e a quebra de medos e da ansiedade. O que acontece nesse estágio influenciará a decisão final do idoso de aceitar se submeter ao procedimento cirúrgico ou não. Caso o processo não seja bem conduzido, o temor da morte e da perda de autonomia pode criar problemas no convívio familiar e social, predominando a percepção do futuro como incerto.

Antes da operação, o estresse aumenta a vulnerabilidade a vírus e bactérias e mina a energia necessária para o procedimento. Depois da cirurgia, sobretudo em casos de operações cardíacas, idosos costumam se preocupar demasiadamente com a possibilidade de se tornarem dependentes dos familiares após a alta hospitalar. Esses aspectos interferem nas condições do paciente idoso, prejudicando o procedimento cirúrgico e a recuperação ¹² e aumentando a vulnerabilidade a alterações pós-operatórias ¹³.

As orientações devem ser adequadas a cada fase do tratamento, sempre respeitando o nível de instrução do paciente. Para promover a educação em saúde, o profissional deve ser compreendido por seu interlocutor. A eficácia da comunicação é fundamental, ainda mais ao se considerar que em muitos casos os cuidados vão se estender para o domicílio ^13,23.

Os procedimentos durante o período de internação, considerados de rotina para o profissional, têm diferentes significados para o paciente idoso. Crenças, valores, normas e ritos de cuidados podem ter poderosa influência sobre sua sobrevivência, estado de doença e saúde e sensação de bem-estar ¹³.

É comum ver nas enfermarias pacientes idosos debilitados, esforçando-se para esconder suas “vergonhas”, facilmente expostas pelo avental hospitalar. Se por um lado esse tipo de roupa facilita a realização de procedimentos técnicos, por outro, leva o sujeito a sentir-se inteiramente vulnerável e exposto. É comum que, nessa situação, o idoso limite seus movimentos, chegando até mesmo a restringir-se ao leito ^22,24.

Procedimentos técnicos, principalmente os que envolvem o exame da genitália, podem expor o paciente a constrangimento. Deve-se manter a privacidade a fim de protegê-lo da exposição, seja em relação ao paciente do leito vizinho ou ao acompanhante, ainda que seja um familiar (a menos que haja solicitação expressa do idoso para a permanência deste). Assim, deve-se aplicar a técnica apropriada para toque vaginal, exame de bolsa escrotal ou das mamas, inspeção anal e toque retal, cuidando ainda para que, ao examinar a região inguinal em busca de herniações, não ocorra exposição desnecessária do pênis. Salvaguardar a privacidade indica respeito ao paciente. Caso não sejam realizados de maneira velada, os procedimentos podem causar experiências indesejadas na internação, caracterizadas por sentimentos de invasão e agressão que culminam em distorções de compreensão.

Idosos costumam preocupar-se muito com a alimentação, relacionando-a ao “estar bem”. No entanto, no período perioperatório, passam por períodos variáveis de jejum. Caso a cirurgia seja adiada, esse jejum pode se repetir ou se estender desnecessariamente. Essa possibilidade costuma assustar o paciente, que passa a se perguntar: “Vou ficar mais dias internado?”; “Vou perder a cirurgia?”; “Terei que entrar novamente na fila de agendamento do SUS?”. O idoso que recebe a notícia do cancelamento já no centro cirúrgico sente-se frustrado e até envergonhado por ter se submetido à situação desnecessariamente.

Pacientes cirúrgicos idosos sabem que estão sujeitos a mais riscos. Assim, ao lidar com as dificuldades do ambiente hospitalar, sentem-se inseguros, depositando na equipe de saúde toda a confiança. Os profissionais devem estar atentos às conversas e aos procedimentos que executam, transmitindo sempre segurança e conforto ¹⁵ – discussões sobre qual equipe cuidará do paciente em determinada fase da doença devem ser evitadas, por exemplo.

A dimensão afetiva é manifestada na humanização do cuidado, que deve inspirar confiança. Para isso, são importantes a boa comunicação, o trato carinhoso, gentil e compreensivo, o toque, a fala, a escuta, o olhar e o apoio ao paciente – em suma, deve-se ter interesse pelo doente. É princípio ético orientar o paciente idoso com clareza quanto à evolução após a cirurgia, permitindo sua participação ativa na tomada de decisões (muitas vezes restringida pelas instituições ou pela própria família).

Embora pessoas mais jovens demonstrem descontentamento com longos períodos dedicados ao cuidado do parente idoso, a família costuma ser o maior suporte nessas situações ¹⁶. O sistema de saúde tende a focar cuidados agudos (tratar um quadril quebrado, por exemplo); porém, são os familiares que prestam cuidados de longa duração (como alimentação e ajuda na mobilidade) ¹⁶. Assim, a relação do parente cuidador com o idoso deve ser cuidadosamente observada pelo professional de saúde durante a internação hospitalar, pois orientações mal compreendidas ou mal executadas podem prejudicar o tratamento após a alta.

A lembrança da ausência de familiares pode vir à tona durante a internação quando é feita a pergunta ¹⁴ “o senhor é sozinho?” ou “o senhor mora sozinho?” – indagações que podem gerar sentimentos ruins no paciente. A presença de familiares representa importante ligação com o meio externo, atenuando a sensação de estar restrito ao ambiente hospitalar. A presença do parente, que conhece as particularidades do idoso e faz parte de sua vida ¹⁷, reaviva a lembrança dos momentos felizes “em casa”. Como consequência, o paciente encontra forças para se recuperar e antecipar o retorno ao lar.

É comum também que o idoso se apegue à espiritualidade para manter a esperança em “dias melhores”. Assim, o profissional deve respeitar a fé do paciente, lembrando sempre que manifestações religiosas podem dar força e alegria para enfrentar tratamentos de saúde complexos, além de terem efeito positivo na recuperação. Portanto, é importante permitir ao paciente o acesso ao serviço de capelania do hospital ou a representantes religiosos que possam assisti-lo de acordo com sua vontade ^18,19.

É preciso adaptar estabelecimentos de saúde para atender ao aumento da demanda por cirurgias em idosos. Com base na avaliação de vulnerabilidades (déficit cognitivo, auditivo, visual e alterações determinadas pela doença e pelo tratamento), são necessárias mudanças estruturais, como colocação de material antiderrapante nos pisos, barras de apoio nos banheiros e grades nos leitos. Não menos importantes são as mudanças de planejamento e rotina: horários ampliados e alternativos para visita ou permanência do familiar/cuidador no centro de tratamento intensivo e prioridade de atendimento ⁸.

O novo perfil dos usuários exige mudanças no papel gerencial e assistencial da saúde, e não somente relativas a questões técnicas. É necessário conhecer o suporte jurídico e aspectos éticos, buscando humanizar ações, individualizar os cuidados e ter perspectiva interdisciplinar para resolver problemas. Durante o processo de preparação, internação e alta hospitalar, é preciso também preservar a identidade do paciente e salvaguardar sua privacidade. Ao assegurar tratamento digno ao idoso, o profissional sentirá que seus esforços foram recompensados.