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Contextualização

O controle de fatores causadores de doença e o avanço tecnológico da medicina, que passou a retardar a evolução de enfermidades em diferentes faixas etárias (crianças, adolescentes e adultos em idade reprodutiva), modificaram o padrão de morbidade e mortalidade da população, sendo essencial para essa mudança a cronicidade das patologias ¹. Com isso, o Brasil tem acompanhando o restante do mundo no aumento da longevidade dos indivíduos ². No país, a terceira idade é o segmento com maior incremento na população, com taxas de crescimento estimadas em mais de 4% ao ano no período de 2012 a 2022 ^{1 , 3}.

Essa drástica alteração do padrão demográfico é uma das mais importantes mudanças estruturais observadas na sociedade brasileira. A queda do crescimento populacional geral e as mudanças na estrutura etária têm ocasionado um aumento mais lento do número de crianças e adolescentes, enquanto a população idosa cresce cada vez mais ⁴.

Terminalidade da vida

No atual panorama, surge a necessidade de compreender a terminalidade da vida ^{5 , 6}, processo decorrente do esgotamento dos esforços para restaurar a saúde do enfermo, que traz à tona a morte iminente, inexorável e prevista ⁷, considerada como a interrupção absoluta da existência ⁸. Essa compreensão é fundamental, principalmente tendo em vista que, nos tempos atuais, a tecnologia e os métodos invasivos não apenas aumentaram a longevidade, mas também retardaram o processo de morte e prolongaram a existência, ainda que sem assegurar qualidade de vida ^{9 , 10}.

É justamente essa ilusão de longevidade em doentes desprovidos de qualquer chance de cura ou manutenção de mínima qualidade de vida e conforto que define o tratamento fútil, caracterizador da distanásia, fonte de angústia sobretudo para o paciente e sua família ^{11 , 12}. A morte se torna então evento extremamente solitário, pois o indivíduo, necessitando de cuidados médico-hospitalares, é retirado do convívio familiar e afastado das relações interpessoais ⁹. Além disso, a distanásia é associada ao uso de recursos inúteis, que poderiam beneficiar outros enfermos cuja doença ainda pode ser extinguida ^{9 , 13 , 14}.

As abordagens que visam manter a vida a qualquer custo são insuficientes, exageradas, desnecessárias e ignoram o sofrimento do doente. Por vezes o paciente é mantido vivo graças a tratamentos que provocam mais dor do que alívio e conforto. Entretanto, essas observações não têm a intenção de reprovar a medicina tecnológica, e sim estimular a reflexão sobre a conduta a ser tomada diante da inexorável mortalidade humana. É fundamental manter o equilíbrio entre conhecimento científico e humanismo, recuperando a dignidade da vida e a qualidade da morte ¹⁵.

Opõe-se à obstinação terapêutica – que mantém o paciente vivo, mas com dor e sofrimento – a “eutanásia”, que é o ato (ativa) ou omissão (passiva) que provoca ou acelera a morte do indivíduo debilitado ^{9 , 13 , 16}. Há ainda a “ortotanásia”, que preconiza a morte no momento certo, não a postergando com tratamento desproporcional e ilógico ^{9 , 13 , 17} nem a adiantando por qualquer razão ^{11 , 18}. Essa concepção está relacionada aos cuidados paliativos, ações de zelo à pessoa com doença incurável e avançada, em situação de sofrimento físico e/ou psíquico. Os cuidados paliativos são tentativa de superar o atual predomínio do tratamento fútil, e para serem colocados em prática é preciso que os profissionais se conscientizem de que o paciente deve ser o personagem principal do cuidado ^{13 , 15 , 19}.

Os cuidados paliativos promovem a qualidade de vida do doente terminal e seus familiares, aliviando o sofrimento do paciente desde o diagnóstico até a morte, avaliando não somente os problemas físicos, mas também psicossociais e espirituais ¹⁵. Esses cuidados se baseiam na medicina paliativa, reconhecida recentemente como área de atuação médica no Brasil ²⁰.

Lei e bioética

O conceito hipocrático, historicamente conhecido, baseou-se nos princípios de alívio da dor, redução da nocividade da patologia e renúncia a tratamentos quando a medicina não é mais capaz de colaborar para a reversão do quadro ¹³. Fiel a esses princípios, em 1967 surgiu o movimento Hospice e foi fundado em Londres o St. Christopher’s Hospice, graças ao empenho de Cicely Mary Saunders. O movimento é considerado pioneiro nos cuidados no fim da vida ²⁰.

No Brasil, em 2010, o Código de Ética Médica (CEM) reforçou o exercício da ortotanásia, prevendo no item XXII do Capítulo I que, nas situações clínicas irreversíveis e terminais, o médico evitará a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e propiciará aos pacientes sob sua atenção todos os cuidados paliativos apropriados²¹. E o novo CEM, que entrou em vigor em 2019, reproduz o mesmo raciocínio ²².

No entanto, não há normatização a respeito dessa prática na legislação brasileira ¹³. Para coibir a distanásia, o Conselho Federal de Medicina (CFM) ²³ lançou a Resolução 1.995/2012, estabelecendo as “diretivas antecipadas de vontade”, que expressam o desejo do paciente com relação a procedimentos diagnósticos ou terapêuticos no fim de vida, norteando a conduta do médico com respeito à autonomia do doente ²⁴.

O CEM de 2010 ²⁵, assim como o de 2019, no artigo 41, veda ao médico abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal²⁶. Portanto, a eutanásia é ainda considerada delito no Brasil ^{17 , 27}. Nesse âmbito, há discussões em diversos países: o procedimento é legalizado, por exemplo, na Bélgica e na Holanda desde 2002 ^{28 - 30}, em Luxemburgo desde 2009 e em dois estados norte-americanos, Oregon desde 1997 e Washington desde 2009 ²⁸.

Examinando essas discussões verifica-se o confronto de valores morais, religiosos, culturais e políticos decorrente da diversidade. Distintas perspectivas repercutem na ilusória e distorcida caracterização da medicina tecnológica como processo infalível, inevitável e indiscutivelmente destinado a evitar a morte e trazer qualidade de vida aos seres humanos. A ilusão de que a ciência é detentora das respostas para todos os problemas torna as decisões éticas ao final da vida mais delicadas e controversas, com inumeráveis questionamentos e dilemas éticos ^{31 , 32}.

Educação médica e diretrizes curriculares

Há pouco tempo, o ensino médico não preconizava a empatia diante do sofrimento e a humanização da medicina ³³. Em grande medida, essa perspectiva decorria do grande avanço das tecnologias, que permitiam o prolongamento da vida do ser humano de forma artificial, quase indefinidamente, além do surgimento dos superespecialistas, cujo foco terapêutico restringia-se à enfermidade, e não ao paciente. Tratar um indivíduo com doença terminal e morte iminente não fazia parte da formação dos médicos, o que provocava sensação de fracasso ³⁴.

Na educação médica contemporânea, compreendeu-se a importância da “atitude”, habilidade afetiva ensinada e aprendida de se relacionar com o paciente e a sociedade. Segundo Medeiros e colaboradores ³³, para evitar que a medicina se encerrasse no tecnicismo, foram modificadas as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) do curso de graduação, surgindo a preocupação com aspectos biopsicossociais na busca por unir conhecimentos de diversas áreas. Com essas mudanças, e uma vez que os médicos pautem sua conduta em valores humanísticos e na ética médica, é impossível ver com ceticismo o futuro da profissão ³⁵.

O modelo anterior de ensino não tratava com a devida atenção a finitude da vida, levando a preocupante despreparo dos profissionais de saúde ³⁶. No entanto, atualmente surge a consciência de que é fundamental preparar os estudantes para lidar com o sofrimento e a morte, considerando a trajetória inexorável do ser humano, com a qual todo médico se defronta na prática diária.

Os estudantes e residentes de medicina devem estar habituados com os conceitos e princípios da ética médica diante da finitude da vida, pois temas como eutanásia e sua legalização, distanásia e terminalidade são centrais na reflexão de profissionais da área da saúde em grupos de trabalho, comitês de ética e debates públicos ⁵. Diversos países como Polônia ^{5 , 6}, Paquistão ³⁷, Estados Unidos ³⁸, Turquia ³⁹, México ⁴⁰, Inglaterra e Bélgica ⁴¹ têm avançado nesse aspecto e discutido o assunto com estudantes da área de saúde.

De acordo com Siqueira ⁴², anteriormente as universidades submetiam os estudantes a sistemas de conhecimento e tecnologias especializadas, restringindo a aprendizagem de habilidades médicas e de comunicação. Esse foco reduzia a capacidade de realizar anamneses elucidativas e exame físico pormenorizado, favorecendo a utilização acrítica – e às vezes desnecessária – da imensa corrente de informações produzida pelos equipamentos.

No Brasil, urge abordar esses temas para adequar as competências e habilidades dos médicos às DCN para o curso de graduação, que recomendam: os profissionais devem realizar seus serviços dentro dos mais altos padrões de qualidade e dos princípios da ética/bioética ⁴³. O motivo dessa mudança curricular é fornecer formação eficaz com educação generalista, humanista, crítica e reflexiva, tornando o egresso capaz de resolver problemas característicos da sociedade moderna ¹⁴.

Dessa forma, é vital descrever e avaliar a percepção de formandos do curso de medicina sobre aspectos relacionados à terminalidade da vida, com o intuito de compreender como o tema vem sendo debatido e analisar como futuros médicos podem lidar com esse assunto amplo, polêmico, dependente de fatores sociais, econômicos, jurídicos, religiosos e culturais.

Método

Delineamento

Trata-se de estudo transversal, descritivo e analítico, realizado por meio de questionário previamente estruturado, aplicado a 111 estudantes concluintes do sexto ano do curso de medicina de duas instituições do estado do Pará: uma privada, Centro Universitário do Estado Pará (Cesupa) (n=40), e outra pública, Universidade do Estado do Pará (Uepa) (n=71). O período de coleta dos dados foi de agosto a novembro de 2016.

Coleta de dados

Os dados foram obtidos por meio de questionário dividido em duas partes, sendo a primeira baseada em dois protocolos. O primeiro protocolo, do tipo Likert, intitula-se “instrumento de avaliação de atitudes de estudantes de medicina frente a questões relevantes da prática médica”. Já validada, a escala foi criada e utilizada em 2002, na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, por Colares e colaboradores ⁴⁴. O instrumento tem 52 itens; entretanto, para este estudo, foram utilizados apenas cinco, concernentes a aspectos da finitude da vida.

O segundo protocolo utilizou nove perguntas de pesquisa realizada em 2011, no município de Bauru/SP, por Oliveira e colaboradores ⁴⁵, que aferiram o posicionamento de médicos quanto à humanização da assistência em saúde e aos cuidados paliativos para pacientes terminais. Para análise desse primeiro bloco do questionário, foram realizados o teste de qui-quadrado e Wilcoxon, com o programa BioEstat 5.

A segunda parte do formulário continha a pergunta: “O que você entende sobre eutanásia, distanásia e ortotanásia?”. As respostas dos alunos foram inseridas no software Iramuteq, que gerou nuvem de palavras representativa dos dados com base na ocorrência de palavras isoladas. A importância de cada vocábulo foi apresentada pelo tamanho ou cor da fonte. Esse tipo de representação da análise lexical foi escolhido por ser intuitivo, simples e graficamente interessante, possibilitando a rápida identificação das palavras-chave de um corpus .

Aspectos éticos

Os alunos aceitaram participar do estudo após esclarecimento a respeito dos objetivos e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, conforme determinação do Conselho Nacional de Saúde na Resolução 466/12. A pesquisa, aceita pelo Comitê de Ética da Uepa, foi custeada pelas próprias autoras. O projeto foi realizado para obtenção de título de mestre em Ensino e Saúde da Amazônia pela Universidade do Estado do Pará.

Resultados e discussão

A pesquisa questionou 111 estudantes do sexto ano de medicina sobre suas atitudes diante de práticas médicas relacionadas à terminalidade da vida. Quanto à notícia da morte, mais de um terço dos participantes relatou dificuldade em comunicá-la à família ( Figura 1 ), o que pode transparecer inabilidade dos alunos. Em estudo de 2011, que utilizou a mesma escala de atitudes ³⁵, os índices são ainda maiores, com 70% dos discentes revelando despreparo para transmitir a má notícia.

Essa inaptidão associa-se à negatividade, ao medo e ao tabu que envolvem a morte, que a transformam em algo indesejável e assunto a ser evitado ^{46 , 47}. Duarte, Almeida e Popim ⁴⁶, em estudo qualitativo de 2015 com alunos do quarto e sexto ano de medicina, constataram que a rejeição ao tema foi dominante nas respostas. Na opinião dos estudantes, o tema é pouco discutido na formação, sendo necessário, além do conhecimento, o aprendizado de habilidades de relacionamento e afetividade.

Sobre o sentimento de despreparo ao vivenciar a morte em serviço de urgência, cerca de 60% dos sextanistas sentem-se despreparados ou têm dúvidas sobre como enfrentar a situação ( p =0,3594). A porcentagem é bastante significativa, considerando que os estudantes estão no final do curso. Dessa forma, cabe indagar: como esses futuros médicos vão enfrentar aspectos bioéticos? Segundo Dias ⁴⁸, os serviços de urgência têm dinâmica única e natureza crítica e desordenada, dado o cenário de primeiro contato médico-paciente isento de vínculo preestabelecido.

Quando perguntados se se sentem muito incomodados quando veem a morte de paciente jovem, a maioria dos concluintes se diz totalmente de acordo com a afirmação ( p <0,0001). No estudo de Andrade e colaboradores ³⁵, cerca de 70% dos estudantes também mencionaram desconforto. A morte de pessoa jovem é considerada inaceitável, pois sugere falha e traz à tona o senso comum de que a finitude não pode fazer parte da juventude.

Também foi pesquisado o posicionamento dos estudantes sobre a humanização na assistência em saúde e os cuidados paliativos. A maioria respondeu que daria suporte emocional para pacientes terminais (97,3%); conversaria com eles sobre a doença (98,2%); esclareceria para os pacientes terminais quanto tempo viveriam (65,8%); informaria o diagnóstico verdadeiro nesses casos (98,2%); concorda que os cuidados paliativos aumentam a qualidade de vida do paciente (93,7%); e adotaria o cuidado paliativo (97,3%) ( Tabela 1 ). Essas respostas revelam avanço no ensino de competências na relação médico-paciente, especialmente quanto à terminalidade da vida, apesar dos entraves, uma vez que o assunto tem sido bastante discutido pela sociedade em geral, mesmo fora do ambiente acadêmico.

Os dados corroboram a pesquisa de Oliveira e colaboradores ⁴⁵, em que quase todos os entrevistados disseram dar suporte emocional ao paciente (90%) e conversar sobre a patologia, informando o diagnóstico real aos que estão em fase terminal (70%). Quanto à assistência paliativa, Barclay e colaboradores ⁴⁹ constataram em 2015 o conhecimento de tais cuidados por parte dos estudantes de medicina; e Moraes e Kairalla ⁵⁰, em artigo de 2010, identificaram que alunos concluintes estão cientes da importância do tratamento paliativo, mesmo não enfrentando essa experiência durante a vida acadêmica, o que é confirmado pelo presente trabalho.

Em relação aos itens “concorda que a discussão aberta sobre questões de vida e morte não fere os pacientes nessa situação e que, na realidade, eles gostam dessa franqueza”, “usaria aparelhos para prolongar a vida de seus pacientes” e “acha que altas tecnologias se tornam complicador na humanização de pacientes terminais”, os estudantes responderam de modo variado, sugerindo incerteza. Isso ocorre porque os avanços e o êxito na terapêutica de patologias voltaram a medicina inteiramente para a cura, prolongando a vida e supostamente eliminando a possibilidade de morte ⁵¹.

Outra pergunta que os alunos responderam foi: “o que você entende sobre eutanásia, distanásia e ortotanásia?”. Dos 111 participantes, 25% referiram desconhecer o termo “eutanásia”, 53% “ortotanásia” e 56% “distanásia”. Ademais, 23% dos discentes desconheciam os três termos. Para Junges e colaboradores ⁵², a diferença entre esses conceitos muitas vezes é desprezada, dificultando sua compreensão e a formação de opinião. Em 2008, no Sudão, Ahmed e Kheir ⁵³ também constataram que 87,9% dos estudantes não estavam familiarizados com a definição de eutanásia. Em contraste, no trabalho de Leppert e colaboradores, realizado na Polônia em 2013 ⁵, 79,59% dos estudantes demonstraram compreender o conceito. Essas diferenças demonstram como o foco da formação influencia a forma como a terminalidade é percebida e entendida nas diferentes sociedades.

A nuvem de palavras ( Figura 2 ) criada a partir da resposta dos participantes sobre eutanásia confirma estudo de Felix e colaboradores ²⁷, que constatou ser o termo pouco conhecido, embora a conduta que denota seja amplamente praticada. Em outro estudo, realizado em São Paulo, estudantes de medicina também mostraram desconhecer o conceito ⁵⁴.

As palavras mais relacionadas à eutanásia foram “paciente” e “vida”, seguidas de “morte”, “desconhecer” e “terminal”. Pode-se depreender que a maior ocorrência dos primeiros termos é dicotômica, já que, etimologicamente, “eutanásia” significa “boa morte”. Já em relação à ortotanásia, a expressão “desconhecer” foi prevalente, seguida de “paciente”, “morte”, “natural” e “vida”. O conceito se define justamente pela morte natural, a chamada “morte digna”, quando não há possibilidade de cura ^{11 , 27}.

Considerações finais

No presente estudo, mais de um terço dos estudantes do sexto ano de medicina relatou dificuldade em comunicar a morte à família do paciente, cerca de 60% sentem-se despreparados ou têm dúvidas sobre como agir em caso de falecimento em serviço de urgência, e a maioria diz se sentir “muito incomodada quando vê a morte de paciente jovem”.

Apesar dessas falhas na formação, a maior parte dos discentes afirma que acataria e praticaria procedimentos relacionados à humanização da relação médico-paciente: 97,3% dariam suporte emocional para pacientes terminais; 98,2% conversariam com o enfermo sobre a doença; 65,8% revelariam a expectativa de vida do indivíduo; 98,2% informariam o diagnóstico verdadeiro em caso de estado terminal; 93,7% concordam que os cuidados paliativos melhoram a qualidade de vida; e 97,3% aplicariam esses cuidados em sua prática médica. Em contrapartida, os alunos se revelaram adeptos da obstinação terapêutica, ou “distanásia”, ao concordar que usariam aparelhos para prolongar a vida de seus pacientes (56,9%). Nos itens sobre tecnologia e discussões sobre o viver e morrer, as respostas foram variadas, o que sugere indefinição e incerteza sobre o tema. Por fim, com relação à pergunta aberta, foram observados dados preocupantes quanto ao desconhecimento dos termos “eutanásia”, “distanásia” e “ortotanásia”, o que evidencia a necessidade de abordar melhor esses conceitos nos cursos de medicina.

Portanto, fica claro que há lacunas no conhecimento dos formandos em medicina sobre terminalidade da vida. É preciso que escolas médicas adotem métodos e práticas pedagógicas que aprofundem o tema, pois o profissional deve estar preparado para lidar com a tendência demográfica de envelhecimento. Junto com essas mudanças que afetam a graduação cabe destacar também a importância de políticas públicas de adequação ao novo contexto.

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Autor notes

Correspondência: Tanise Nazaré Maia Costa – Estrada da Ceasa, Residencial Morada Verde, 2.260 CEP 66.610-840. Belém/PA, Brasil.

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