Percepção de formandos de medicina sobre a terminalidade da vida

Tanise Nazaré Maia Costa

Universidade do Estado do Pará, Brasil

Milena Coelho Fernandes Caldato

Universidade do Estado do Pará, Brasil

Ismari Perini Furlaneto

Universidade do Estado do Pará, Brasil

O controle de fatores causadores de doença e o avanço tecnológico da medicina, que passou a retardar a evolução de enfermidades em diferentes faixas etárias (crianças, adolescentes e adultos em idade reprodutiva), modificaram o padrão de morbidade e mortalidade da população, sendo essencial para essa mudança a cronicidade das patologias ¹. Com isso, o Brasil tem acompanhando o restante do mundo no aumento da longevidade dos indivíduos ². No país, a terceira idade é o segmento com maior incremento na população, com taxas de crescimento estimadas em mais de 4% ao ano no período de 2012 a 2022 ^{1 , 3}.

Essa drástica alteração do padrão demográfico é uma das mais importantes mudanças estruturais observadas na sociedade brasileira. A queda do crescimento populacional geral e as mudanças na estrutura etária têm ocasionado um aumento mais lento do número de crianças e adolescentes, enquanto a população idosa cresce cada vez mais ⁴.

No atual panorama, surge a necessidade de compreender a terminalidade da vida ^{5 , 6}, processo decorrente do esgotamento dos esforços para restaurar a saúde do enfermo, que traz à tona a morte iminente, inexorável e prevista ⁷, considerada como a interrupção absoluta da existência ⁸. Essa compreensão é fundamental, principalmente tendo em vista que, nos tempos atuais, a tecnologia e os métodos invasivos não apenas aumentaram a longevidade, mas também retardaram o processo de morte e prolongaram a existência, ainda que sem assegurar qualidade de vida ^{9 , 10}.

É justamente essa ilusão de longevidade em doentes desprovidos de qualquer chance de cura ou manutenção de mínima qualidade de vida e conforto que define o tratamento fútil, caracterizador da distanásia, fonte de angústia sobretudo para o paciente e sua família ^{11 , 12}. A morte se torna então evento extremamente solitário, pois o indivíduo, necessitando de cuidados médico-hospitalares, é retirado do convívio familiar e afastado das relações interpessoais ⁹. Além disso, a distanásia é associada ao uso de recursos inúteis, que poderiam beneficiar outros enfermos cuja doença ainda pode ser extinguida ^{9 , 13 , 14}.

As abordagens que visam manter a vida a qualquer custo são insuficientes, exageradas, desnecessárias e ignoram o sofrimento do doente. Por vezes o paciente é mantido vivo graças a tratamentos que provocam mais dor do que alívio e conforto. Entretanto, essas observações não têm a intenção de reprovar a medicina tecnológica, e sim estimular a reflexão sobre a conduta a ser tomada diante da inexorável mortalidade humana. É fundamental manter o equilíbrio entre conhecimento científico e humanismo, recuperando a dignidade da vida e a qualidade da morte ¹⁵.

Opõe-se à obstinação terapêutica – que mantém o paciente vivo, mas com dor e sofrimento – a “eutanásia”, que é o ato (ativa) ou omissão (passiva) que provoca ou acelera a morte do indivíduo debilitado ^{9 , 13 , 16}. Há ainda a “ortotanásia”, que preconiza a morte no momento certo, não a postergando com tratamento desproporcional e ilógico ^{9 , 13 , 17} nem a adiantando por qualquer razão ^{11 , 18}. Essa concepção está relacionada aos cuidados paliativos, ações de zelo à pessoa com doença incurável e avançada, em situação de sofrimento físico e/ou psíquico. Os cuidados paliativos são tentativa de superar o atual predomínio do tratamento fútil, e para serem colocados em prática é preciso que os profissionais se conscientizem de que o paciente deve ser o personagem principal do cuidado ^{13 , 15 , 19}.

Os cuidados paliativos promovem a qualidade de vida do doente terminal e seus familiares, aliviando o sofrimento do paciente desde o diagnóstico até a morte, avaliando não somente os problemas físicos, mas também psicossociais e espirituais ¹⁵. Esses cuidados se baseiam na medicina paliativa, reconhecida recentemente como área de atuação médica no Brasil ²⁰.

O conceito hipocrático, historicamente conhecido, baseou-se nos princípios de alívio da dor, redução da nocividade da patologia e renúncia a tratamentos quando a medicina não é mais capaz de colaborar para a reversão do quadro ¹³. Fiel a esses princípios, em 1967 surgiu o movimento Hospice e foi fundado em Londres o St. Christopher’s Hospice, graças ao empenho de Cicely Mary Saunders. O movimento é considerado pioneiro nos cuidados no fim da vida ²⁰.

No Brasil, em 2010, o Código de Ética Médica (CEM) reforçou o exercício da ortotanásia, prevendo no item XXII do Capítulo I que, nas situações clínicas irreversíveis e terminais, o médico evitará a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e propiciará aos pacientes sob sua atenção todos os cuidados paliativos apropriados²¹. E o novo CEM, que entrou em vigor em 2019, reproduz o mesmo raciocínio ²².

No entanto, não há normatização a respeito dessa prática na legislação brasileira ¹³. Para coibir a distanásia, o Conselho Federal de Medicina (CFM) ²³ lançou a Resolução 1.995/2012, estabelecendo as “diretivas antecipadas de vontade”, que expressam o desejo do paciente com relação a procedimentos diagnósticos ou terapêuticos no fim de vida, norteando a conduta do médico com respeito à autonomia do doente ²⁴.

O CEM de 2010 ²⁵, assim como o de 2019, no artigo 41, veda ao médico abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal²⁶. Portanto, a eutanásia é ainda considerada delito no Brasil ^{17 , 27}. Nesse âmbito, há discussões em diversos países: o procedimento é legalizado, por exemplo, na Bélgica e na Holanda desde 2002 ^{28 - 30}, em Luxemburgo desde 2009 e em dois estados norte-americanos, Oregon desde 1997 e Washington desde 2009 ²⁸.

Examinando essas discussões verifica-se o confronto de valores morais, religiosos, culturais e políticos decorrente da diversidade. Distintas perspectivas repercutem na ilusória e distorcida caracterização da medicina tecnológica como processo infalível, inevitável e indiscutivelmente destinado a evitar a morte e trazer qualidade de vida aos seres humanos. A ilusão de que a ciência é detentora das respostas para todos os problemas torna as decisões éticas ao final da vida mais delicadas e controversas, com inumeráveis questionamentos e dilemas éticos ^{31 , 32}.

Há pouco tempo, o ensino médico não preconizava a empatia diante do sofrimento e a humanização da medicina ³³. Em grande medida, essa perspectiva decorria do grande avanço das tecnologias, que permitiam o prolongamento da vida do ser humano de forma artificial, quase indefinidamente, além do surgimento dos superespecialistas, cujo foco terapêutico restringia-se à enfermidade, e não ao paciente. Tratar um indivíduo com doença terminal e morte iminente não fazia parte da formação dos médicos, o que provocava sensação de fracasso ³⁴.

Na educação médica contemporânea, compreendeu-se a importância da “atitude”, habilidade afetiva ensinada e aprendida de se relacionar com o paciente e a sociedade. Segundo Medeiros e colaboradores ³³, para evitar que a medicina se encerrasse no tecnicismo, foram modificadas as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) do curso de graduação, surgindo a preocupação com aspectos biopsicossociais na busca por unir conhecimentos de diversas áreas. Com essas mudanças, e uma vez que os médicos pautem sua conduta em valores humanísticos e na ética médica, é impossível ver com ceticismo o futuro da profissão ³⁵.

O modelo anterior de ensino não tratava com a devida atenção a finitude da vida, levando a preocupante despreparo dos profissionais de saúde ³⁶. No entanto, atualmente surge a consciência de que é fundamental preparar os estudantes para lidar com o sofrimento e a morte, considerando a trajetória inexorável do ser humano, com a qual todo médico se defronta na prática diária.

Os estudantes e residentes de medicina devem estar habituados com os conceitos e princípios da ética médica diante da finitude da vida, pois temas como eutanásia e sua legalização, distanásia e terminalidade são centrais na reflexão de profissionais da área da saúde em grupos de trabalho, comitês de ética e debates públicos ⁵. Diversos países como Polônia ^{5 , 6}, Paquistão ³⁷, Estados Unidos ³⁸, Turquia ³⁹, México ⁴⁰, Inglaterra e Bélgica ⁴¹ têm avançado nesse aspecto e discutido o assunto com estudantes da área de saúde.

De acordo com Siqueira ⁴², anteriormente as universidades submetiam os estudantes a sistemas de conhecimento e tecnologias especializadas, restringindo a aprendizagem de habilidades médicas e de comunicação. Esse foco reduzia a capacidade de realizar anamneses elucidativas e exame físico pormenorizado, favorecendo a utilização acrítica – e às vezes desnecessária – da imensa corrente de informações produzida pelos equipamentos.

No Brasil, urge abordar esses temas para adequar as competências e habilidades dos médicos às DCN para o curso de graduação, que recomendam: os profissionais devem realizar seus serviços dentro dos mais altos padrões de qualidade e dos princípios da ética/bioética ⁴³. O motivo dessa mudança curricular é fornecer formação eficaz com educação generalista, humanista, crítica e reflexiva, tornando o egresso capaz de resolver problemas característicos da sociedade moderna ¹⁴.

Dessa forma, é vital descrever e avaliar a percepção de formandos do curso de medicina sobre aspectos relacionados à terminalidade da vida, com o intuito de compreender como o tema vem sendo debatido e analisar como futuros médicos podem lidar com esse assunto amplo, polêmico, dependente de fatores sociais, econômicos, jurídicos, religiosos e culturais.

A pesquisa questionou 111 estudantes do sexto ano de medicina sobre suas atitudes diante de práticas médicas relacionadas à terminalidade da vida. Quanto à notícia da morte, mais de um terço dos participantes relatou dificuldade em comunicá-la à família ( Figura 1 ), o que pode transparecer inabilidade dos alunos. Em estudo de 2011, que utilizou a mesma escala de atitudes ³⁵, os índices são ainda maiores, com 70% dos discentes revelando despreparo para transmitir a má notícia.

Figura 1
Distribuição de respostas ao item “sinto-me preparado para comunicar a morte do paciente à família”

p = 0,0298^† (qui-quadrado de aderência)

Essa inaptidão associa-se à negatividade, ao medo e ao tabu que envolvem a morte, que a transformam em algo indesejável e assunto a ser evitado ^{46 , 47}. Duarte, Almeida e Popim ⁴⁶, em estudo qualitativo de 2015 com alunos do quarto e sexto ano de medicina, constataram que a rejeição ao tema foi dominante nas respostas. Na opinião dos estudantes, o tema é pouco discutido na formação, sendo necessário, além do conhecimento, o aprendizado de habilidades de relacionamento e afetividade.

Sobre o sentimento de despreparo ao vivenciar a morte em serviço de urgência, cerca de 60% dos sextanistas sentem-se despreparados ou têm dúvidas sobre como enfrentar a situação ( p =0,3594). A porcentagem é bastante significativa, considerando que os estudantes estão no final do curso. Dessa forma, cabe indagar: como esses futuros médicos vão enfrentar aspectos bioéticos? Segundo Dias ⁴⁸, os serviços de urgência têm dinâmica única e natureza crítica e desordenada, dado o cenário de primeiro contato médico-paciente isento de vínculo preestabelecido.

Quando perguntados se se sentem muito incomodados quando veem a morte de paciente jovem, a maioria dos concluintes se diz totalmente de acordo com a afirmação ( p <0,0001). No estudo de Andrade e colaboradores ³⁵, cerca de 70% dos estudantes também mencionaram desconforto. A morte de pessoa jovem é considerada inaceitável, pois sugere falha e traz à tona o senso comum de que a finitude não pode fazer parte da juventude.

Também foi pesquisado o posicionamento dos estudantes sobre a humanização na assistência em saúde e os cuidados paliativos. A maioria respondeu que daria suporte emocional para pacientes terminais (97,3%); conversaria com eles sobre a doença (98,2%); esclareceria para os pacientes terminais quanto tempo viveriam (65,8%); informaria o diagnóstico verdadeiro nesses casos (98,2%); concorda que os cuidados paliativos aumentam a qualidade de vida do paciente (93,7%); e adotaria o cuidado paliativo (97,3%) ( Tabela 1 ). Essas respostas revelam avanço no ensino de competências na relação médico-paciente, especialmente quanto à terminalidade da vida, apesar dos entraves, uma vez que o assunto tem sido bastante discutido pela sociedade em geral, mesmo fora do ambiente acadêmico.

Tabela 1
Posicionamento dos estudantes sobre humanização da assistência em saúde e cuidados paliativos para pacientes terminais

*Qui-quadrado de aderência; n=111; ^a: apenas 109 estudantes responderam a este item.

Os dados corroboram a pesquisa de Oliveira e colaboradores ⁴⁵, em que quase todos os entrevistados disseram dar suporte emocional ao paciente (90%) e conversar sobre a patologia, informando o diagnóstico real aos que estão em fase terminal (70%). Quanto à assistência paliativa, Barclay e colaboradores ⁴⁹ constataram em 2015 o conhecimento de tais cuidados por parte dos estudantes de medicina; e Moraes e Kairalla ⁵⁰, em artigo de 2010, identificaram que alunos concluintes estão cientes da importância do tratamento paliativo, mesmo não enfrentando essa experiência durante a vida acadêmica, o que é confirmado pelo presente trabalho.

Em relação aos itens “concorda que a discussão aberta sobre questões de vida e morte não fere os pacientes nessa situação e que, na realidade, eles gostam dessa franqueza”, “usaria aparelhos para prolongar a vida de seus pacientes” e “acha que altas tecnologias se tornam complicador na humanização de pacientes terminais”, os estudantes responderam de modo variado, sugerindo incerteza. Isso ocorre porque os avanços e o êxito na terapêutica de patologias voltaram a medicina inteiramente para a cura, prolongando a vida e supostamente eliminando a possibilidade de morte ⁵¹.

Outra pergunta que os alunos responderam foi: “o que você entende sobre eutanásia, distanásia e ortotanásia?”. Dos 111 participantes, 25% referiram desconhecer o termo “eutanásia”, 53% “ortotanásia” e 56% “distanásia”. Ademais, 23% dos discentes desconheciam os três termos. Para Junges e colaboradores ⁵², a diferença entre esses conceitos muitas vezes é desprezada, dificultando sua compreensão e a formação de opinião. Em 2008, no Sudão, Ahmed e Kheir ⁵³ também constataram que 87,9% dos estudantes não estavam familiarizados com a definição de eutanásia. Em contraste, no trabalho de Leppert e colaboradores, realizado na Polônia em 2013 ⁵, 79,59% dos estudantes demonstraram compreender o conceito. Essas diferenças demonstram como o foco da formação influencia a forma como a terminalidade é percebida e entendida nas diferentes sociedades.

A nuvem de palavras ( Figura 2 ) criada a partir da resposta dos participantes sobre eutanásia confirma estudo de Felix e colaboradores ²⁷, que constatou ser o termo pouco conhecido, embora a conduta que denota seja amplamente praticada. Em outro estudo, realizado em São Paulo, estudantes de medicina também mostraram desconhecer o conceito ⁵⁴.

Figura 2
Nuvem de palavras gerada pelo programa Iramuteq

As palavras mais relacionadas à eutanásia foram “paciente” e “vida”, seguidas de “morte”, “desconhecer” e “terminal”. Pode-se depreender que a maior ocorrência dos primeiros termos é dicotômica, já que, etimologicamente, “eutanásia” significa “boa morte”. Já em relação à ortotanásia, a expressão “desconhecer” foi prevalente, seguida de “paciente”, “morte”, “natural” e “vida”. O conceito se define justamente pela morte natural, a chamada “morte digna”, quando não há possibilidade de cura ^{11 , 27}.

No presente estudo, mais de um terço dos estudantes do sexto ano de medicina relatou dificuldade em comunicar a morte à família do paciente, cerca de 60% sentem-se despreparados ou têm dúvidas sobre como agir em caso de falecimento em serviço de urgência, e a maioria diz se sentir “muito incomodada quando vê a morte de paciente jovem”.

Apesar dessas falhas na formação, a maior parte dos discentes afirma que acataria e praticaria procedimentos relacionados à humanização da relação médico-paciente: 97,3% dariam suporte emocional para pacientes terminais; 98,2% conversariam com o enfermo sobre a doença; 65,8% revelariam a expectativa de vida do indivíduo; 98,2% informariam o diagnóstico verdadeiro em caso de estado terminal; 93,7% concordam que os cuidados paliativos melhoram a qualidade de vida; e 97,3% aplicariam esses cuidados em sua prática médica. Em contrapartida, os alunos se revelaram adeptos da obstinação terapêutica, ou “distanásia”, ao concordar que usariam aparelhos para prolongar a vida de seus pacientes (56,9%). Nos itens sobre tecnologia e discussões sobre o viver e morrer, as respostas foram variadas, o que sugere indefinição e incerteza sobre o tema. Por fim, com relação à pergunta aberta, foram observados dados preocupantes quanto ao desconhecimento dos termos “eutanásia”, “distanásia” e “ortotanásia”, o que evidencia a necessidade de abordar melhor esses conceitos nos cursos de medicina.

Portanto, fica claro que há lacunas no conhecimento dos formandos em medicina sobre terminalidade da vida. É preciso que escolas médicas adotem métodos e práticas pedagógicas que aprofundem o tema, pois o profissional deve estar preparado para lidar com a tendência demográfica de envelhecimento. Junto com essas mudanças que afetam a graduação cabe destacar também a importância de políticas públicas de adequação ao novo contexto.

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