Em busca da melhor conduta para os indivíduos sob seus cuidados, profissionais de saúde recorrem a suas habilidades e experiências e ao conhecimento científico ^{1 , 2} . No que concerne ao processo de tomada de decisão, a literatura apresenta três modelos: o paternalista, o de decisão informada e o de decisão compartilhada.

No paternalismo, com base na premissa de não causar danos, o profissional aconselha o indivíduo e decide pela conduta que acredita ser a mais apropriada ³ . Nessa abordagem – a mais usual –, o médico indica a intervenção a ser feita, e o paciente, de forma passiva, apenas a acata. Não há deliberação conjunta, e a opinião do usuário não é devidamente considerada ⁴ . No segundo modelo, de decisão informada, o indivíduo é esclarecido sobre sua situação, mas não necessariamente incluído no processo deliberativo ⁵ .

Já a terceira abordagem, de decisão compartilhada, visa romper a assimetria de poder a fim de garantir que preferências individuais sejam respeitadas. Esse modelo propõe que a relação de cuidado seja colaborativa e consensual, com maior participação do paciente ³ . A tomada de decisão compartilhada preconiza a participação ativa do profissional e do paciente, podendo envolver ainda outros atores da rede familiar e social ⁶ . O modelo implica acordo entre as partes, que decidem juntas a melhor opção, considerando tanto fatores científicos como valores individuais ⁷ .

A participação do paciente baseia-se em métodos da clínica centrada na pessoa idealizados nos anos 1980 e fortalecidos na década de 1990, quando a tomada de decisão compartilhada é descrita pela primeira vez ⁸ . A proposta busca contrapor-se ao modelo hegemônico biomédico ao valorizar a autonomia do indivíduo, reconhecendo sua participação como essencial para elaborar o plano de cuidado. O objetivo é garantir que valores e preferências sejam respeitados, para além do consentimento informado, incluindo princípios mais amplos, como autonomia, igualdade de poder na relação clínica e controle sobre decisões que afetam o bem-estar ^{4 , 5} .

No Brasil, os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) subsidiam a tomada de decisão a partir das principais evidências disponíveis, apontando a ação mais indicada segundo sua eficácia, segurança e custo ⁹ . A Lei 12.401/2011 ¹⁰ dispõe sobre a incorporação de tecnologia no Sistema Único de Saúde (SUS) e determina a utilização dos PCDT para padronizar condutas.

A medicina baseada em evidências usa métodos probabilísticos para apontar a intervenção mais adequada em cada situação, pesando prós e contras. As preferências individuais, no entanto, variam conforme experiências prévias, valores, medos e crenças ¹¹ . Para aliar conhecimento científico às especificidades de cada pessoa, a tomada de decisão compartilhada busca incluir o paciente na deliberação clínica, de modo a alcançar a opção mais apropriada ao seu contexto de vida ¹² .

Em doenças como o câncer, que impactam diretamente o estilo de vida, essa abordagem é especialmente relevante, pois diferentes opções influenciam o bem-estar físico e psicológico de forma distinta. Em 2019, estima-se que houve mais de 600 mil novos casos de câncer no Brasil, e a tendência é que este número cresça, dado o envelhecimento populacional acarretado pelo aumento da expectativa de vida ¹³ .

Reconhecendo a magnitude desse problema de saúde, este estudo analisa como documentos que orientam a prática médica consideram a necessidade de incorporar as preferências do paciente na tomada de decisão. Mais especificamente, analisa-se como a decisão compartilhada é abordada nos PCDT relacionados ao câncer no SUS.

Método

Foi realizada análise documental ¹⁴ de PCDT relacionados ao câncer nos sites da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) e do Instituto Nacional de Câncer (Inca). A página da Conitec foi selecionada por ser esta instituição responsável pelo recebimento e avaliação de diretrizes e protocolos a serem incorporados ao SUS ¹⁵ . Já o Inca foi selecionado por ser o órgão do Ministério da Saúde (MS) especializado na doença, tendo ainda a atribuição de auxiliar no desenvolvimento e na condução de protocolos e diretrizes sobre o tema ¹⁶ .

Foram incluídos no estudo todos os documentos encontrados cuja finalidade era orientar a conduta dos profissionais em qualquer etapa do cuidado relacionado ao câncer. A última busca foi realizada em abril de 2019, sem delimitação temporal como filtro, dada a intenção de captar o maior número possível de dados – ademais, a principal base utilizada (Conitec) foi criada recentemente, em 2011, de modo que não haveria o risco de excesso de textos para análise. Todos os protocolos e diretrizes relativos ao câncer disponíveis no repositório da Conitec foram selecionados, enquanto no site do Inca foi necessário avaliar minuciosamente a finalidade de cada documento.

Para coletar os dados aplicou-se a cada documento ficha de extração, contemplando: ano, fonte, características e se o texto considera ou não a tomada de decisão compartilhada. Para análise, foram avaliados os seguintes atributos: presença de orientações/indicações sobre decisão compartilhada; atenção a preferências, valores, vontades ou opiniões do paciente no momento da decisão clínica; e respeito à decisão do indivíduo de manter ou suspender qualquer ação em saúde ^{17 , 18} .

Os documentos selecionados foram comparados ao modelo descrito por Elwyn e colaboradores ¹⁹ em 2012 e atualizado em 2017 ²⁰ , o mais usado pela literatura atualmente. Os autores propõem três princípios para operacionalizar as ações dos profissionais, aqui traduzidos livremente como “conversa em equipe” ( choice talk ), “conversa de opções” ( option talk ) e “conversa de decisão” ( decision talk ). O primeiro princípio compreende trabalho conjunto entre profissional e paciente, esclarecendo as opções de cuidado e os resultados esperados. Durante a conversa de opções as alternativas são discutidas, evidenciando-se os principais riscos e benefícios de cada opção e comparando possíveis desfechos de acordo com os riscos correspondentes. Finalmente, no terceiro passo, conversa de decisão, as preferências são esclarecidas de acordo com as opções apresentadas, indicando-se a decisão mais apropriada.

Neste estudo, os documentos foram lidos integralmente e analisados por um primeiro avaliador seguindo as etapas da pesquisa documental ¹⁴ : apreciação de contexto, fonte dos dados, natureza do texto, interesses e conceitos-chave relacionados à decisão compartilhada. Dúvidas relativas à presença ou não de alguns atributos foram sanadas por consenso após exame do documento por um segundo avaliador.

Documentos que, após a avaliação, foram considerados pertinentes seguiram para segunda análise, com leitura individual por dois avaliadores e posterior categorização baseada no modelo conceitual adotado. Nessa etapa, os documentos foram discutidos pelos avaliadores até que se chegasse a um consenso. A subjetividade inerente ao olhar dos avaliadores se destaca como limitação deste estudo. Entretanto, com a padronização e descrição dos critérios, acredita-se que esse viés é minimizado.

Resultados

Foram encontrados 30 documentos nas bases referenciadas. Um deles foi excluído por apresentar apenas posologia medicamentosa, restando 29 dentro dos critérios de inclusão – 24 provenientes da Conitec e cinco do Inca. Quanto à temática abordada, 24 eram sobre diagnóstico ou tratamento e cinco sobre detecção precoce.

As características de cada um dos 29 documentos estão detalhadas no Quadro 1 . A data de publicação variou de 2012 a 2019, com maior volume em 2014. Vinte e três textos trazem recomendações direcionadas a adultos, e seis a crianças e adolescentes (sendo considerados nesta categoria indivíduos com menos de 19 anos de idade). Quanto ao tipo de tumor, nove são relacionados a câncer hematológico e os demais a órgãos específicos.

Quadro 1

Características, ano e abordagem da decisão compartilhada em protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas do Ministério da Saúde (Brasil, 2019)

A maioria dos protocolos e diretrizes está organizada em tópicos que se repetem entre os documentos. Entre os tópicos, aquele sobre esclarecimento e responsabilidade apresenta texto padrão, ressaltando a importância de informar potenciais riscos, benefícios e efeitos adversos das intervenções. Entretanto, o texto não destaca a necessidade de considerar a opinião do paciente durante a tomada de decisão.

Seis documentos ^{23 - 25 , 27 , 38 , 46} também contêm o tópico “termo de esclarecimento e responsabilidade”, que exige assinatura do paciente ou responsável legal declarando ciência das consequências do uso de quimioterápicos. Esse termo é parte do processo burocrático para a dispensação do medicamento e, por si só, não estimula a participação do indivíduo na escolha do tratamento.

Apenas dez documentos ^{22 , 29 , 31 , 37 , 39 , 41 - 44 , 47} abordam o tema da decisão compartilhada, e todos eles trazem recomendações para adultos (suas características e a comparação com o modelo adotado são descritas no Quadro 2 ). Quatro se referem a cânceres passíveis de detecção precoce em adultos (mama, próstata e colo do útero) e ressaltam a necessidade de discutir os riscos dos exames de rotina (rastreamento) antes da tomada de decisão ^{41 - 44} . Os demais se referem ao diagnóstico e tratamento de tumores específicos – dois sobre o sistema digestivo (estômago ⁴⁷ e esôfago ²⁹ ), por exemplo, e outros sobre tumor cerebral ²² , pulmão ³¹ , linfoma folicular ³⁷ e cabeça e pescoço ³⁹ .

Quadro 2

Protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas que abordaram a decisão compartilhada e comparação com modelo teórico

Outro ponto, destacado por três desses documentos, foi a limitação da evidência científica em relação ao âmbito individual, recomendando-se adequação das intervenções a valores e particularidades de cada pessoa ^{41 , 43 , 47} . As preferências individuais foram valorizadas em diretrizes que apresentaram opções de tratamento para cânceres em estágios iniciais ou assintomáticos ^{37 , 44} e trataram da interrupção do tratamento, valorizando a manifestação voluntária do indivíduo ^{22 , 31} . No entanto, apenas um texto, sobre detecção precoce do câncer de mama, apresentou o conceito de decisão compartilhada ⁴¹ .

Na comparação com o modelo teórico adotado ²⁰ , observou-se que apenas duas diretrizes se mostraram em conformidade com os três princípios. Ideias relativas ao terceiro princípio (conversa de decisão) foram as mais frequentes, enquanto o primeiro (conversa em equipe) foi o menos abordado.

Discussão

Os resultados demonstram que protocolos e diretrizes clínicas para diagnóstico e tratamento do câncer no Brasil reconhecem a importância de comunicar os riscos das intervenções, porém pouco se aprofundam na necessidade de incorporar valores individuais na tomada de decisão. Quando aparece, essa preocupação se expressa timidamente, em textos padronizados, que apontam riscos procedimentais específicos e destacam os termos de responsabilidade.

Esses termos são ferramentas burocráticas, que dão respaldo legal ao profissional, mas não estimulam ou facilitam necessariamente a interação com o paciente. A literatura considera esses documentos imprescindíveis à tomada de decisão informada em saúde ⁸ , mas tal modelo baseia-se apenas na transmissão de informação, podendo trazer ansiedade ao paciente ao colocar sobre ele toda a responsabilidade ⁵ .

Fundamentados na premissa ética da participação dos indivíduos, estudos recentes revelam que a abordagem compartilhada melhora a relação interpessoal, diminui as chances de litígio por negligência médica e reduz custos financeiros tanto para o paciente como para o sistema de saúde. Com a discussão de prós e contras, a decisão tende a ser moderada, evitando exames e tratamentos com efeitos colaterais mais graves e pouco benefício para o paciente ^{50 - 52} .

Esse ponto é especialmente relevante quando se trata de cânceres indolentes, cujo rastreamento ou tratamento podem trazer danos emocionais e físicos sem proporcionar benefício real. Essa preocupação é expressada em diretrizes, pois a aplicação de exames em indivíduos assintomáticos pode causar danos que impactam diretamente a qualidade de vida ^{53 , 54} . Os principais malefícios são resultados falso- -positivos e falso-negativos, que levam a mais exames e terapias desnecessárias, e o sobrediagnóstico e sobretratamento, que se referem à identificação e intervenção em cânceres que não evoluiriam a ponto de ameaçar a vida da pessoa ⁵³ .

Alguns documentos recomendam ponderar a decisão com o paciente antes de iniciar o tratamento de cânceres assintomáticos e de baixo risco ^{37 , 44} . Essa orientação também aparece nos critérios para interromper a terapêutica em curso de cânceres em adultos com altas taxas de mortalidade, como pulmonar e cerebral ^{13 , 31} .

Poucos documentos, no entanto, referem-se à limitação de evidências científicas para padronizar recomendações. O conhecimento científico, resultante de estudos bem projetados, é certamente um dos fatores a se considerar no complexo processo de tomada de decisão, mas no cotidiano da clínica influem também questões individuais. A depender do contexto em que estão inseridas, mesmo quando confrontadas com as mesmas informações, pessoas podem fazer escolhas completamente diferentes ⁴ .

Observa-se descompasso entre as diretrizes e o modelo conceitual de decisão compartilhada no que se refere à valorização de preferências e valores individuais. Elwyn e colaboradores ²⁰ , como visto, apresentam pontos essenciais para incluir o paciente na tomada de decisão, com transição fluida entre três passos. No entanto, os documentos pesquisados enfatizam a discussão dos riscos e benefícios das intervenções e a decisão em si, com pouco foco na conversa em equipe e no trabalho conjunto. Apenas dois textos se mostraram em conformidade com os três princípios, e o primeiro destes (conversa em equipe) foi o menos presente.

Embora seja o menos reconhecido pelos documentos, o primeiro passo tem a valiosa intenção de diminuir a disparidade de conhecimento na relação clínica, propondo ampla discussão a fim de conhecer o que o paciente preza em relação a sua saúde ²⁰ . O resultado da pesquisa, portanto, demonstra a negligência estrutural de expectativas e valores do indivíduo na definição dos desfechos clínicos.

Já as ideias relativas à conversa de decisão (terceiro passo) foram as mais presentes nos documentos, que reconhecem a necessidade de definir intervenções e tratamentos quando há mais de uma opção viável. Entretanto, esse passo, de forma isolada, não atende à complexa tarefa de incorporar o usuário no processo de decisão, pois quando se negligencia a parceria e o entendimento sobre o que é importante para o paciente, o resultado é um plano de cuidado discordante com o contexto de vida ¹⁹ .

A relação clínica deve estar baseada em confiança, sincronia e parceria entre os envolvidos, que juntos buscam entender o problema e pensar soluções. Nesse processo, é essencial que o profissional conheça o paciente, considerando os múltiplos aspectos que afetam sua percepção sobre saúde, como história de vida e influência do círculo social e familiar ⁵⁵ .

A expressão “decisão compartilhada” – de uso relativamente recente no Brasil – foi citada por apenas um documento, que, embora a tenha definido, não traz orientações para colocá-la em prática ⁴¹ . Estudos referem que, nesse tipo de decisão, é necessário que o profissional empregue habilidades relacionais e se mostre disponível para conhecer desejos e preferências do paciente ^{56 , 57} , mudando mentalmente seu papel de decisor para parceiro ¹⁷ . Nenhuma das diretrizes analisadas, no entanto, demonstra como incluir o indivíduo na tomada de decisão.

No Brasil, a valorização da autonomia é descrita em políticas nacionais como as de humanização ⁵⁸ , promoção da saúde, atenção básica e até na de prevenção e controle do câncer, de forma mais discreta ⁵⁹ . Essa abordagem, contudo, esteve ausente da maioria dos documentos aqui analisados, que padronizam a conduta para o cuidado de pacientes com câncer no SUS.

Autores que apontam a decisão compartilhada como ainda pouco explorada no Brasil identificam como dificuldades a resistência dos profissionais de saúde e o pouco incentivo para a incorporação dessa prática ^{52 , 60} . Por outro lado, estudos que apresentam ações já consolidadas em outros países atribuem o sucesso a leis e políticas que estimulam a participação do paciente ⁶¹ . Desse modo, além da construção individual da autonomia, é preciso condições sociais favoráveis, como acesso à informação, leis democráticas, políticas públicas e cultura de participação ativa ^{61 , 62} .

Considerações finais

O estudo buscou averiguar como a tomada de decisão compartilhada é tratada nos protocolos e diretrizes sobre câncer no país. No entanto, verificou-se que esses documentos, em sua maioria, refletem práticas paternalistas em que o médico assume o papel de único decisor, sem considerar crenças e valores do paciente ao planejar o cuidado. As poucas menções à decisão compartilhada se restringiam à prática do rastreamento – devido a seus riscos –, ao tratamento de cânceres indolentes e à interrupção do tratamento em curso.

Dessa forma, recomenda-se a futuras pesquisas ampliar o debate sobre a participação do indivíduo em decisões que o afetam, visto que este engajamento é premissa ética que, se cumprida, pode melhorar a adesão ao cuidado e aumentar a satisfação com os serviços de saúde. Além disso, é necessário romper com o modelo paternalista de cuidado, que desconsidera expectativas e preferências individuais, negligenciando o estímulo à parceria entre médico e paciente. Para que mudança cultural como essa ocorra, os documentos que orientam a conduta dos profissionais devem chamar atenção para a necessidade de participação ativa do indivíduo em todas as etapas do cuidado.

Referências

1. Graham R, Mancher M, Wolman DM, Greenfield S, Steinberg E, editores. Clinical practice guidelines we can trust [Internet]. Washington: National Academies Press; 2011 [acesso 24 maio 2018]. Disponível: https://bit.ly/2USsGO3

2. Armendane GD. Por um cuidado respeitoso. Rev. bioét. (Impr.) [Internet]. 2018 [acesso 27 jun 2018];26(3):343-9. DOI: 10.1590/1983-80422018263253

3. Veatch RM. Models for ethical medicine in a revolutionary age: what physician-patient roles foster the most ethical relationship? Hastings Cent Rep [Internet]. 1972 [acesso 27 jun 2018];2(3):5-7. Disponível: https://bit.ly/3bKq37K

4. McCormack J, Elwyn G. Shared decision is the only outcome that matters when it comes to evaluating evidence-based practice. BMJ Evid Based Med [Internet]. 2018 [acesso 17 jan 2018];23(4):137-9. DOI: 10.1136/bmjebm-2018-110922

5. Sandman L, Munthe C. Shared decision-making and patient autonomy. Theor Med Bioeth [Internet]. 2009 [acesso 18 ago 2019];30(4):289-310. DOI: 10.1007/s11017-009-9114-4

6. Wang YY. Patient-centered medicine: transforming the clinical method: second edition. Int J Integr Care [Internet]. 2005 [acesso 24 maio 2018];5:e20. Disponível: https://bit.ly/34firaV

7. Durand MA, Song J, Yen RW, Sepucha K, Politi MC, Dhage S et al. Adapting the breast cancer surgery decision quality instrument for lower socioeconomic status: improving readability, acceptability, and relevance. MDM Policy Pract [Internet]. 2018 [acesso 21 jan 2018];3(2). DOI: 10.1177/2381468318811839

8. Charles C, Gafni A, Whelan T. Shared decision-making in the medical encounter: what does it mean? (or it takes at least two to tango). Soc Sci Med [Internet]. 1997 [acesso 17 jan 2018];44(5):681-92. DOI: 10.1016/S0277-9536(96)00221-3

9. Souza KAO, Souza LEPF. Incorporação de tecnologias no Sistema Único de Saúde: as racionalidades do processo de decisão da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde. Saúde Debate [Internet]. 2018 [acesso 28 jan 2018];42(n esp 2):48-60. DOI: 10.1590/0103-11042018s204

10. Brasil. Lei nº 12.401, de 28 de abril de 2011. Altera a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a assistência terapêutica e a incorporação de tecnologia em saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União [Internet]. Brasília, 29 abr 2011 [acesso 19 ago 2019]. Disponível: https://bit.ly/2wKL5UZ

11. Elwyn G, Burstin H, Barry MJ, Corry MP, Durand MA, Lessler D, Saigal C. A proposal for the development of national certification standards for patient decision aids in the US. Health Policy [Internet]. 2018 [acesso 17 jan 2018];122(7):703-6. DOI: 10.1016/j.healthpol.2018.04.010

12. Merchant FM, Dickert NW Jr, Howard DH. Mandatory shared decision making by the Centers for Medicare & Medicaid Services for cardiovascular procedures and other tests. Jama [Internet]. 2018 [acesso 9 jan 2020];320(7):641-2. DOI: 10.1001/jama.2018.6617

13. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Estimativa 2018: incidência de câncer no Brasil [Internet]. Rio de Janeiro: Inca; 2018 [acesso 23 ago 2018]. Disponível: https://bit.ly/2X4ReG6

14. Sá-Silva JR, Almeida CD, Guindani JF. Pesquisa documental: pistas teóricas e metodológicas. RBHCS [Internet]. 2009 [acesso 23 ago 2018];1(1). Disponível: https://bit.ly/3dHkbOe

15. Protocolos e diretrizes. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde [Internet]. 7 mar 2016 [acesso 16 ago 2019]. Disponível: https://bit.ly/3bLvTWe

16. Publicações. Instituto Nacional de Câncer [Internet]. 2019 [acesso 16 ago 2019]. Disponível: https://bit.ly/3aE7fXv

17. Steffensen KD, Vinter M, Crüger D, Dankl K, Coulter A, Stuart B, Berry LL. Lessons in integrating shared decision-making into cancer care. J Oncol Pract [Internet]. 2018 [acesso 16 ago 2019];14(4):229-36. DOI: 10.1200/JOP.18.00019

18. Hargraves I, LeBlanc A, Shah ND, Montori VM. Shared decision making: the need for patient-clinician conversation, not just information. Health Aff [Internet]. 2016 [acesso 2 abr 2020];35(4):627-9. DOI: 10.1377/hlthaff.2015.1354

19. Elwyn G, Frosch D, Thomson R, Joseph-Williams N, Lloyd A, Kinnersley P et al. Shared decision making: a model for clinical practice. J Gen Intern Med [Internet]. 2012 [acesso 8 ago 2018];27(10):1361-7. DOI: 10.1007/s11606-012-2077-6

20. Elwyn G, Durand MA, Song J, Aarts J, Barr PJ, Berger Z et al. A three-talk model for shared decision making: multistage consultation process. BMJ [Internet]. 2017 [acesso 8 ago 2018];359:j4891. DOI: 10.1136/bmj.j4891

21. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria MS nº 602, de 26 de junho de 2012. Aprova as diretrizes diagnósticas e terapêuticas do câncer de fígado no adulto. Diário Oficial da União [Internet]. Brasília, 28 jun 2012 [acesso 24 maio 2018]. Disponível: https://bit.ly/2UCz8ts

22. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria MS nº 599, de 26 de junho de 2012. Aprova as diretrizes diagnósticas e terapêuticas do tumor cerebral no adulto. Diário Oficial da União [Internet]. Brasília, 28 jun 2012 [acesso 26 maio 2018]. Disponível: https://bit.ly/3bWaQRd

23. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria MS nº 114, de 10 de fevereiro de 2012. Aprova as diretrizes diagnósticas e terapêuticas: tratamento da leucemia mieloide crônica de criança e adolescente com mesilato de imatinibe. Diário Oficial da União [Internet]. Brasília, 17 fev 2012 [acesso 24 maio 2018]. Disponível: https://bit.ly/3aCRH6d

24. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria MS nº 115, de 10 de fevereiro de 2012. Aprova as diretrizes diagnósticas e terapêuticas: tratamento da leucemia linfoblástica aguda cromossoma Philadelphia positivo de criança e adolescente com mesilato de imatinibe. Diário Oficial da União [Internet]. Brasília, 17 fev 2012 [acesso 24 maio 2018]. Disponível: https://bit.ly/3dMSunl

25. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria MS nº 312, de 27 de março de 2013. Aprova o protocolo de tratamento da leucemia linfoblástica aguda cromossoma Philadelphia positivo de adulto com mesilato de imatinibe. Diário Oficial da União [Internet]. Brasília, 28 mar 2013 [acesso 7 jan 2020]. Disponível: https://bit.ly/2UA8oK0

26. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria MS nº 357, de 8 de abril de 2013. Aprova as diretrizes diagnósticas e terapêuticas do melanoma maligno cutâneo. Diário Oficial da União [Internet]. Brasília, 9 abr 2013 [acesso 24 maio 2018]. Disponível: https://bit.ly/2UWfibx

27. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria MS nº 1.219, de 4 de novembro de 2013. Aprova o protocolo clínico e diretrizes terapêuticas da leucemia mieloide crônica do adulto. Diário Oficial da União [Internet]. Brasília, 5 nov 2013 [acesso 18 ago 2019]. Disponível: https://bit.ly/2xJQUSq

28. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria MS nº 1.440, de 16 de dezembro de 2014. Aprova as diretrizes diagnósticas e terapêuticas do carcinoma de células renais. Diário Oficial da União [Internet]. Brasília, 17 dez 2014 [acesso 18 ago 2019]. Disponível: https://bit.ly/3dOfG4B

29. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria MS nº 1.439, de 16 de dezembro de 2014. Aprova as diretrizes diagnósticas e terapêuticas do carcinoma de esôfago. Diário Oficial da União [Internet]. Brasília, 17 dez 2014 [acesso 18 ago 2019]. Disponível: https://bit.ly/2wYI2bD

30. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria MS nº 958, de 26 de setembro de 2014. Aprova as diretrizes diagnósticas e terapêuticas do câncer de cólon e reto. Diário Oficial da União [Internet]. Brasília, 29 set 2014 [acesso 18 ago 2018]. Disponível: https://bit.ly/2xH6caQ

31. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria MS nº 957, de 26 de setembro de 2014. Aprova as diretrizes diagnósticas e terapêuticas do câncer de pulmão. Diário Oficial da União [Internet]. Brasília, 29 set 2014 [acesso 19 ago 2019]. Disponível: https://bit.ly/2xI7ORH

32. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria MS nº 705, de 12 de agosto de 2014. Aprova as diretrizes diagnósticas e terapêuticas da leucemia mieloide aguda do adulto. Diário Oficial da União [Internet]. Brasília, 13 ago 2014 [acesso 19 ago 2019]. Disponível: https://bit.ly/3bQLJzb

33. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria MS nº 840, de 8 de setembro de 2014. Aprova as diretrizes diagnósticas e terapêuticas da leucemia mieloide aguda de crianças e adolescentes. Diário Oficial da União [Internet]. Brasília, 10 set 2014 [acesso 19 ago 2019]. Disponível: https://bit.ly/39yFIFL

34. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva, Instituto Ronald McDonald. Diagnóstico precoce do câncer na criança e no adolescente [Internet]. 2ª ed. rev. ampl. Rio de Janeiro: Inca; 2014 [acesso 24 maio 2018]. Disponível: https://bit.ly/2UWt123

35. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria MS nº 956, de 26 de setembro de 2014. Aprova o protocolo clínico e diretrizes terapêuticas do linfoma difuso de grandes células B. Diário Oficial da União [Internet]. Brasília, 29 set 2014 [acesso 18 ago 2019]. Disponível: https://bit.ly/3dQHipx

36. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria MS nº 7, de 3 de janeiro de 2014. Aprova o protocolo clínico e diretrizes terapêuticas do carcinoma diferenciado da tireoide. Diário Oficial da União [Internet]. Brasília, 7 jan 2014 [acesso 18 ago 2019]. Disponível: https://bit.ly/2UWtn8T

37. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria MS nº 1.051, de 10 de outubro de 2014. Aprova as diretrizes diagnósticas e terapêuticas do linfoma folicular. Diário Oficial da União [Internet]. Brasília, 10 out 2014 [acesso 18 ago 2019]. Disponível: https://bit.ly/39B65Lg

38. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria MS nº 494, de 18 de junho de 2014. Aprova o protocolo clínico e diretrizes terapêuticas do tumor do estroma gastrointestinal. Diário Oficial da União [Internet]. Brasília, 20 jun 2014 [acesso 18 ago 2019]. Disponível: https://bit.ly/2UYtPmW

39. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria MS nº 516, de 17 de junho de 2015. Aprova as diretrizes diagnósticas e terapêuticas do câncer de cabeça e pescoço. Diário Oficial da União [Internet]. Brasília, 18 jun 2015 [acesso 18 ago 2019]. Disponível: https://bit.ly/2xIoMPT

40. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria MS nº 708, de 6 de agosto de 2015. Aprova as diretrizes diagnósticas e terapêuticas do mieloma múltiplo. Diário Oficial da União [Internet]. Brasília, 7 ago 2015 [acesso 18 ago 2019]. Disponível: https://bit.ly/2UUirZA

41. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Diretrizes para a detecção precoce do câncer de mama no Brasil [Internet]. Rio de Janeiro: Inca; 2015 [acesso 18 ago 2019]. Disponível: https://bit.ly/3bPqKMP

42. Brasil. Ministério da Saúde, Instituto Nacional de Câncer. Nota técnica conjunta nº 1/2015. Posicionamento do Ministério da Saúde acerca da integralidade da saúde dos homens no contexto do Novembro Azul [Internet]. 26 jun 2015 [acesso 18 maio 2019]. Disponível: https://bit.ly/2wWrQYx

43. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero [Internet]. 2ª ed. rev. ampl. atual. Rio de Janeiro: Inca; 2016 [acesso 18 ago 2019]. Disponível: https://bit.ly/2JxHOv1

44. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria MS nº 498, de 11 de maio de 2016. Aprova as diretrizes diagnósticas e terapêuticas do adenocarcinoma de próstata. Diário Oficial da União [Internet]. Brasília, 12 maio 2016 [acesso 18 ago 2019]. Disponível: https://bit.ly/2w6D1xh

45. Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo de diagnóstico precoce do câncer pediátrico [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2017 [acesso 18 ago 2019]. Disponível: https://bit.ly/2wLCt0l

46. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Portaria Conjunta SAS/SCTIE nº 6, de 23 de fevereiro de 2018. Aprova o protocolo clínico e diretrizes terapêuticas do hemangioma infantil. Diário Oficial da União [Internet]. Brasília, 1º mar 2018 [acesso 18 ago 2019]. Disponível: https://bit.ly/2R5glVz

47. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Portaria Conjunta SAS/SCTIE nº 3, de 15 de janeiro de 2018. Aprova as diretrizes diagnósticas e terapêuticas do adenocarcinoma de estômago. Diário Oficial da União [Internet]. Brasília, 17 jan 2018 [acesso 18 ago 2019]. Disponível: https://bit.ly/3aEUlIH

48. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Portaria Conjunta SAS/SCTIE nº 19, de 3 de julho de 2018. Aprova as diretrizes diagnósticas e terapêuticas do carcinoma de mama. Diário Oficial da União [Internet]. Brasília, 16 jul 2018 [acesso 18 ago 2019]. Disponível: https://bit.ly/2V2885Q

49. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Portaria Conjunta SAS/SCTIE nº 1, de 7 de janeiro de 2019. Aprova as diretrizes diagnósticas e terapêuticas de neoplasia maligna epitelial de ovário. Diário Oficial da União [Internet]. Brasília, 14 jan 2019 [acesso 18 ago 2019]. Disponível: https://bit.ly/2UCz4Kf

50. Durand MA, Moulton B, Cockle E, Mann M, Elwyn G. Can shared decision-making reduce medical malpractice litigation? A systematic review. BMC Health Serv Res [Internet]. 2015 [acesso 18 ago 2019];15:167. DOI: 10.1186/s12913-015-0823-2

51. Hoffmann TC, Del Mar C. Patients’ expectations of the benefits and harms of treatments, screening, and tests: a systematic review. Jama Intern Med [Internet]. 2015 [acesso 20 fev 2019];175(2):274-86. DOI: 10.1001/jamainternmed.2014.6016

52. Rocha EM, Alves M, Antunes-Foschini RMS, Bernardo WM. The power of a shared decision- -making approach in the field of ophthalmology: will what is written in the medical and lay press work for my patient? Arq Bras Oftalmol [Internet]. 2017 [acesso 25 jun 2018];80(4):V-VI. DOI: 10.5935/0004-2749.20170051

53. World Health Organization. Cancer control: knowledge into action: WHO guide for effective programmes: early detection [Internet]. Genebra: WHO; 2017 [acesso 22 jan 2018]. Disponível: https://bit.ly/2UE8y2Y

54. Stein AT, Lang E, Migowski A. Implementing clinical guidelines: a need to follow recommendations based on the best evidence available. Rev Bras Epidemiol [Internet]. 2018 [acesso 8 jan 2020];21:e180021. DOI: 10.1590/1980-549720180021

55. Stewart M, Brown JB, Weston WW, McWhinney IR, McWilliam CL, Freeman TR. Medicina centrada na pessoa: transformando o método clínico. 3ª ed. São Paulo: Artmed; 2017.

56. Dannenberg MD, Durand MA, Montori VM, Reilly C, Elwyn G. Existing evidence summarization methods cannot guarantee trustworthy patient decision aids. J Clin Epidemiol [Internet]. 2018 [acesso 16 jan 2018];102:69-77. DOI: 10.1016/j.jclinepi.2018.06.003

57. Santos ROM, Romano VF, Engstrom EM. Vínculo longitudinal na Saúde da Família: construção fundamentada no modelo de atenção, práticas interpessoais e organização dos serviços. Physis [Internet]. 2018 [acesso 8 jan 2020];28(2):e280206. DOI: 10.1590/s0103-73312018280206

58. Brasil. Ministério da Saúde. Política Nacional de Humanização: PNH [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2013 [acesso 9 jan 2020]. Disponível: https://bit.ly/2X37vvl

59. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria de Consolidação MS nº 2, de 28 de setembro de 2017. Consolidação das normas sobre as políticas nacionais de saúde do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União [Internet]. Brasília, 3 out 2017 [acesso 9 jan 2020]. Disponível: https://bit.ly/3dNXdVR

60. Abreu MM, Battisti R, Martins RS, Baumgratz TD, Cuziol M. Shared decision making in Brazil: history and current discussion. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes [Internet]. 2011 [acesso 24 maio 2018];105(4):240-4. DOI: 10.1016/j.zefq.2011.04.009

61. Coulter A, Edwards A, Elwyn G, Thomson R. Implementing shared decision making in the UK. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes [Internet]. 2011 [acesso 18 ago 2019];105(4):300-4. DOI: 10.1016/j.zefq.2011.04.014

62. Nunes FDBRS, Almeida ADL. Informação médica e consentimento de pessoas com câncer. Rev. bioét. (Impr.) [Internet]. 2018 [acesso 15 jun 2019];26(1):119-26. DOI: 10.1590/1983-80422018261233

Autor notes

Correspondência Renata Oliveira Maciel dos Santos – Rua Marquês de Pombal, 125, Centro CEP 20230-240. Rio de Janeiro/RJ, Brasil.

Declaração de interesses