Problemas éticos vivenciados por enfermeiros na Estratégia Saúde da Família

João Víctor Lira Dourado

Universidade Federal do Ceará, Brasil

Francisca Alanny Rocha Aguiar

Universidade de Fortaleza, Brasil

Roberlandia Evangelista Lopes

UFC, Brasil

Maria Adelane Monteiro da Silva

Universidade Estadual Vale do Acaraú, Brasil

Antonio Rodrigues Ferreira

Universidade Estadual do Ceará, Brasil

O trabalho utilizou o método de revisão integrativa da literatura, que permite aprofundar o entendimento sobre fenômeno específico por meio da síntese de múltiplos estudos ⁷ . Foram seguidas seis etapas: 1) identificação do tema e da questão de pesquisa; 2) estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão; 3) seleção dos estudos; 4) categorização dos trabalhos selecionados; 5) análise e interpretação dos resultados obtidos; e 6) apresentação das informações/síntese do conhecimento ⁸ . O estudo foi orientado pela seguinte pergunta: “O que diz a literatura científica sobre problemas éticos vivenciados por enfermeiros na ESF?”

A pesquisa teve início com consulta aos Descritores em Ciências da Saúde para identificar a terminologia adequada à temática. Foram selecionados descritores controlados em português, inglês e espanhol, respectivamente: “ética”, “ ethics ”, “ ética ”; “bioética”, “ bioethics ”, “ bioética ”; “enfermagem”, “ nursing ”, “ enfermería ”; e “Estratégia Saúde da Família”, “ Family Health Strategy ”, “ Estrategia de Salud Familiar ”. Os descritores foram combinados entre si com o operador booleano “ and ”. Por fim, realizou-se também busca reversa a partir da lista de referências dos textos selecionados.

O levantamento foi feito entre março e abril de 2018 nas seguintes bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, Medical Literature Analysis and Retrieval System Online/PubMed, Base de Dados em Enfermagem e Scientific Electronic Library Online.

Foram incluídos estudos disponíveis online em português, inglês ou espanhol, sem delimitação temporal. Foram excluídos artigos indisponíveis, relatos de experiência, monografias, dissertações, teses, editoriais, matérias jornalísticas, análises conjunturais, discussões teóricas de conceitos, artigos não originais (resenhas, comentários) e estudos secundários (revisão bibliométrica, bibliográfica, integrativa ou sistemática). Por fim, os artigos selecionados foram lidos na íntegra ( Figura 1 ).

Figura 1
Seleção dos estudos incluídos na revisão integrativa

Após leitura, os documentos foram classificados quanto a autoria, título, objetivos, local de pesquisa, ano de publicação, principais resultados, método utilizado, conclusões e periódico. Os dados foram armazenados em planilha Microsoft Excel e submetidos a análise visando identificar pontos de convergência e divergência entre os artigos, bem como relações entre achados e questões de pesquisa. Para apresentar os resultados desta revisão integrativa, os elementos mais relevantes foram sintetizados no Quadro 1 e no Anexo.

Quadro 1
Problemas éticos com usuários, equipe e organização do serviço

Os oito estudos selecionados ^{5 , 9 - 15} foram publicados entre 2004 e 2016 – cinco entre 2004 e 2011 e três em 2015 e 2016 – e metade deles foram desenvolvidos no estado de São Paulo. Os principais resultados referem-se a conflitos comuns no cotidiano e que frequentemente passam despercebidos, embora contradigam preceitos éticos e morais e recomendações do sistema, comprometendo a qualidade do atendimento.

Quanto ao delineamento metodológico das pesquisas, prevaleceu a abordagem qualitativa, presente em seis estudos. No que se refere às conclusões, os conflitos são apresentados como situações de risco à atenção, identificando-se a necessidade de ampliar o diálogo coletivo e desenvolver novas investigações. Por fim, em relação ao periódico, a maioria dos manuscritos foi publicada em revistas da área de enfermagem (Anexo).

Na análise da produção científica, emergiram quatro categorias: 1) problemas éticos na relação com usuários; 2) problemas éticos na relação com a equipe; 3) problemas éticos na relação com a organização do serviço de saúde; e 4) estratégias adotadas pelos enfermeiros no enfrentamento dos problemas éticos. As três primeiras categorias dividem-se em subcategorias, conforme Quadro 1 .

Questões éticas têm sido objeto de investigações, discussões e debates, principalmente no que diz respeito aos serviços de saúde, em que se verificam constantes violações. Entre os problemas enfrentados pelos enfermeiros especificamente na ESF, destaca-se o compartilhamento de informações sigilosas de pacientes entre a equipe ou com outros pacientes. Esta situação viola preceitos éticos e constrange os envolvidos, prejudicando o vínculo estabelecido entre usuário e serviço de saúde.

O Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, aprovado pela Resolução do Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) 564/2017, estabelece no caput de seu artigo 52 que o trabalhador da área deve manter sigilo sobre fato de que tenha conhecimento em razão da atividade profissional, exceto nos casos previstos na legislação ou por determinação judicial, ou com o consentimento escrito da pessoa envolvida ou de seu representante ou responsável legal¹⁶ .

A ESF é considerada modelo de reorganização da atenção primária por desenvolver ações direcionadas a promoção e proteção da saúde, prevenção de doenças, diagnóstico, tratamento, recuperação e reabilitação com foco no indivíduo e sua família. Para cumprir seus objetivos, a boa relação entre todos os envolvidos é fundamental. Entretanto, na prática, evidencia-se desrespeito do profissional de saúde para com o paciente, desconsiderando sua autonomia e direito de decidir.

O desrespeito ameaça a relação de vínculo e corresponsabilização essencial ao cuidado ¹⁰ . A autonomia, por sua vez, refere-se à capacidade do indivíduo de decidir o que é bom para si e o que entende por bem-estar, de acordo com suas expectativas, valores, necessidades, prioridades e crenças. É ela que garante a liberdade do paciente, permitindo que este não fique vulnerável diante dos profissionais ¹⁷ .

Por manter contato estreito e dividir responsabilidades com o paciente, o enfermeiro é importante para assegurar a autonomia e o direito de decidir, garantindo o direito do usuário à autodeterminação e ao livre consentimento. Para tanto, ressalta-se a importância de comunicação efetiva entre as partes, respeito mútuo, consenso e sinergia, em vez da mera sobreposição de saberes.

Do outro lado da relação, identifica-se desrespeito para com o profissional por parte de pacientes que, por exemplo, se recusam a seguir prescrições do enfermeiro ou se negam a esperar pelo atendimento no serviço de saúde. Esse conflito advém de falhas na comunicação, especialmente pela ausência de informação e incompreensão do usuário. Assim, é importante estabelecer vínculos com o paciente e esclarecê-lo, a fim de reduzir a ocorrência de problemas éticos e melhorar a condução do processo terapêutico ⁶ .

Situação que costuma igualmente gerar conflitos na ESF é o atendimento a menores de idade sem consentimento do responsável legal. Todavia, com base no princípio da autonomia, adolescentes podem ser atendidos sozinhos, caso desejem, e garantir o direito à privacidade é indispensável para melhorar a qualidade da assistência, promover a saúde e prevenir agravos. O profissional deve respeitar a decisão e as escolhas do menor de idade sempre que este tiver capacidade para tal ¹⁸ .

Outro problema detectado foi a insensibilidade de alguns profissionais ao indicar remédios de alto custo havendo outros mais baratos e de eficácia semelhante. Quanto a esse ponto, cabe lembrar que o enfermeiro, no exercício de sua profissão na atenção básica, com respaldo do gestor municipal e orientado por protocolos assistenciais, pode prescrever medicamentos. Um dos estudos selecionados para a revisão, desenvolvido em São Paulo/SP com 17 enfermeiros de equipes de saúde da família, apresentou resultados divergentes do presente trabalho, observando preocupação dos profissionais quanto às condições sociais e econômicas dos usuários ¹¹ . A pesquisa ainda destacou que essa preocupação parece indicar a superação da perspectiva biológica de atenção, permitindo diálogo sobre valores e concepções e corresponsabilização pela saúde do paciente ¹¹ .

A omissão de informações aos usuários quanto a seu estado de saúde se revelou outro grande problema ético. Essa situação pode ser fruto de formação centrada no modelo biomédico, com visão fragmentada do processo saúde-doença ¹⁹ , que leva ao paradigma conservador e paternalista. Para superar esse obstáculo, é preciso valorizar novo perfil profissional que atenda às reais demandas da população ⁶ .

O despreparo para atuar na unidade de saúde e a dificuldade de delimitar responsabilidades entre a equipe também foram descritos como fontes permanentes de problemas. O relacionamento com profissionais sem qualificação adequada impede o enfermeiro de realizar seu trabalho em condições ideais, o que traz desconforto e sofrimento ²⁰ . Por sua vez, a dificuldade de delimitar papéis e funções em parte decorre da incorporação de novos profissionais e de inovações nas propostas assistenciais. Nesse contexto, a educação permanente em saúde é a melhor alternativa para abordar e solucionar o problema ¹³ .

A dificuldade de comunicação e interação entre a equipe de saúde pode ser explicada pela fragmentação do trabalho – que gera intervenções isoladas e justapostas –, pela rotatividade dos profissionais em diferentes espaços, pela estrutura hierárquica do serviço e pela grande demanda de atendimentos. Esse quadro pode comprometer a qualidade da assistência mesmo em proposta como a da ESF, que busca ser interdisciplinar e manter o foco no cuidado humano ²¹ .

A ausência de estratégias e ferramentas para subsidiar os profissionais na resolução de problemas é outra questão recorrente. Para solucioná-la, é necessário capacitação sistemática, com foco em saberes, atitudes e práticas que fomentem a reflexão crítica sobre problemas éticos, de modo a tornar o profissional apto a detectar os conflitos presentes no cotidiano e, a partir dessa consciência, modificar sua prática assistencial. Esse processo de ensino requer grupos pequenos e conexão da teoria com a prática por meio do compartilhamento de experiências ²² .

A estrutura das unidades de saúde também é causa de conflitos, dada a dificuldade do pessoal de enfermagem em assegurar a privacidade dos pacientes, uma vez que o problema não se restringe à atitude dos profissionais, mas diz respeito também à arquitetura dos ambientes. Diante das condições das unidades, a preocupação dos profissionais em preservar a privacidade física e moral dos usuários e famílias torna-se fonte de estresse ¹⁰ . Constata-se, portanto, a necessidade de analisar periodicamente as instalações físicas das instituições e adequá-las ao perfil da população adscrita e ao tipo de procedimento a ser realizado ²³ .

Os conflitos éticos com a gestão são causados por problemas como excesso de famílias atendidas por uma mesma equipe e condições precárias de trabalho. Essa falta de organização vem prejudicando o desempenho e impedindo a consolidação dos princípios do SUS e da ESF, que depende do foco no acesso e no cuidado e da participação de líderes, gestores, profissionais, técnicos, acadêmicos e políticos. Só com o engajamento de todos esses atores é possível construir e sedimentar um serviço estruturante, universal e ético ²⁴ , que identifique as reais necessidades da população e viabilize ações para solucionar os problemas mais frequentes, assegurando a qualidade da atenção.

As reuniões com a equipe, o uso de documentos bibliográficos e a solicitação de apoio a outras instituições são algumas das estratégias utilizadas pelos profissionais para conduzir a reflexão e discutir os dilemas da unidade de saúde. Reconhecer essas estratégias é importante para enfrentar situações de conflito ético ^{25 , 26} .

Por fim, cabe apontar que esta pesquisa tem como limitação a quantidade reduzida de estudos empíricos sobre a temática desenvolvidos na atenção básica. Isso indica lacuna na produção científica e impossibilidade de generalizar os resultados desta revisão, estendendo-os a todos os cenários de cuidado da saúde, uma vez que a bibliografia analisada trata especificamente da ESF.

Os resultados evidenciam diversos problemas éticos presentes na ESF, como quebra de confidencialidade e sigilo de informações, desrespeito entre profissionais e usuários, condições precárias de trabalho, despreparo e fragilidade do relacionamento entre a equipe. Esses problemas muitas vezes fazem parte do cotidiano, o que dificulta seu reconhecimento; todavia, a falha em percebê-los prejudica o cuidado e implica rompimento do vínculo com o paciente. Por isso, é necessário implementar processos emancipatórios de educação permanente e continuada que possibilitem aos profissionais construir saberes e desenvolver competências para identificar questões éticas e solucioná-las.

Espera-se que o conhecimento produzido por esta investigação estimule mudanças no fazer da enfermagem em direção a uma prática baseada em evidências que promova a cidadania e emancipe os indivíduos envolvidos no processo. Considerando que a revisão integrativa de literatura é apenas um de muitos métodos possíveis para investigar o fenômeno aqui abordado, recomenda-se realizar novos estudos a partir de outros referenciais teórico-metodológicos, em outros cenários de atenção à saúde – primária, secundária e terciária – e com outros informantes – usuários, familiares, profissionais.