Cirurgia de feminização facial em transexuais: reflexões éticas e forenses

Facial feminization surgery in transsexuals: ethical and forensic reflections

Cirugía de feminización facial en transexuales: reflexiones éticas y forenses

Barbara Kuhnen

Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Brasil

Franciéllen de Barros

Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Brasil

Clemente Maia da Silva Fernandes

Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Brasil

Mônica da Costa Serra

Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Brasil

Ousterhout³¹ foi pioneiro na CFF, realizando estudos antropológicos em centenas de crânios secos para identificar recursos e características específicas de espécimes masculinos e femininos. Suas descobertas permitiram o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas que feminizassem traços faciais adequadamente ⁵ . A maioria das características do rosto que indicam sexo são reflexo da estrutura óssea subjacente; poucas características não são ósseas, como as relacionadas à pele, a pelos faciais e à linha do cabelo ⁴ .

Mulheres têm a face mais oval e traços mais suaves. Em comparação com o homem, o mento é mais fino e pontudo, os ossos zigomáticos são mais proeminentes, os ângulos mandibulares são mais sutis e os ossos nasais são menos salientes. Entre o sexo masculino, por outro lado, a face é tipicamente mais quadrada e angular ^{32 , 33} . Os pontos craniofaciais diferem entre sexos em certas características ³⁴ : alguns desses pontos dão aparência feminina aos dois terços inferiores da face, como a triangulação entre os pontos das bochechas e o mento ³⁵ .

A CFF, por sua vez, é definida como conjunto de amplos procedimentos realizados em tecidos moles e duros faciais com o objetivo de dar características femininas a indivíduos do sexo masculino ^{4 , 36 , 37} . Com o passar dos anos, foram desenvolvidas muitas técnicas para alterar a aparência facial, incluindo diminuição de ângulo mandibular, remoção do corpo adiposo de Bichat, osteotomia maxilar e redução da proeminência zigomática ^{4 , 33 , 38} . Outros procedimentos comuns são a mentoplastia, que consiste na raspagem do mento de modo a afinar e diminuir o queixo (em alguns casos, realiza-se implante), e a rinoplastia, que geralmente busca reduzir o dorso nasal e levantar a ponta do nariz ^{33 , 38} .

A região frontal dos homens difere da das mulheres principalmente na região superciliar e na glabela. As intervenções da CFF envolvem a redução dessa parte da face, variando da remodelação da área até o deslocamento da parede anterior do seio frontal para posição posterior ³³ . Outra área importante é a das órbitas: margens supraorbitais são mais afuniladas e menos arredondadas em mulheres. As cavidades orbitárias também costumam ser menores e mais próximas no sexo feminino.

Técnicas cirúrgicas de contorno orbital podem obter essas características ¹² . Além disso, há outros procedimentos com impacto significativo para determinar a aparência feminina ^{22 , 39} , dentre eles o transplante capilar e a redução do couro cabeludo ³³ . A depender das necessidades de cada paciente, essas cirurgias podem ser feitas de uma só vez ou separadamente ⁴⁰ .

A CFF pode aumentar a aceitação e melhorar a integração social e profissional da pessoa ^{23 , 37 , 41} . Os maiores desafios estão relacionados às expectativas do paciente e à escolha de técnicas adequadas. De maneira geral, os procedimentos têm como objetivo melhorar a aparência da pessoa sem alterar sua identidade. Para o paciente, submeter-se a cirurgias de feminização significa passar a uma nova vida ^{9 , 23 , 25 , 42} .

Dubov e Fraenkel ¹⁵ afirmam que a CFF é necessária para alguns transexuais, pois, além de auxiliar no processo de aceitação, reduz o risco de depressão e ansiedade. Gibson ¹⁹ entende ainda que o procedimento inclui na sociedade indivíduos com disforia de gênero. O autor complementa chamando atenção para o dever do Estado de proteger cidadãos de desvantagens arbitrárias e acidentes de nascimento – neste caso, nascer no corpo “errado” ¹⁹ .

Contudo, deve-se considerar que, como outros procedimentos, a CFF pode trazer complicações, que devem ser informadas e explicadas ao paciente antes da cirurgia ²⁵ . Podem ocorrer, por exemplo, danos aos nervos supraorbitais, causando perda de sensibilidade, infecções no seio frontal, hematoma e edemas nas pálpebras e equimose ⁵ . O adequado esclarecimento, inclusive dos riscos cirúrgicos, é premissa ética e legal, bem como a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido ^{43 , 44} .

Por mais que o objetivo seja melhorar a qualidade de vida do paciente ⁴⁵ , é necessário considerar que procedimentos estéticos não mudam apenas a aparência, mas transformam também aspectos psicológicos ^{9 , 15 , 23 , 25} . Safa e colaboradores ²⁵ lembram que as alterações físicas decorrentes da CFF podem não corresponder às expectativas da pessoa, acarretando frustração. Por isso, o trabalho multidisciplinar e a comunicação com o paciente devem ser adequados, levando em conta as particularidades de cada caso. Como apontam Parker e colaboradores ⁹ , compreender o que o indivíduo espera é importante para que ao final do processo ele se sinta satisfeito. Tratando-se de procedimento disponível apenas na rede privada, algumas pessoas economizam dinheiro por toda a vida para realizar a CFF ⁴ . As expectativas são grandes e não podem ser ignoradas.

No Brasil, cirurgias de redesignação sexual (de genitais) para mulheres transexuais estão disponíveis no SUS desde 2008, tendo sido incluídas pela Portaria do Ministério da Saúde (MS) 457/2008 ⁴⁶ . Onze anos depois, a Portaria MS 1.370/2019 ⁴⁷ estendeu essas cirurgias a homens transexuais, autorizando a vaginectomia e a metoidioplastia. Porém, o documento ressalta em seu artigo 1º que este procedimento só poderá ser realizado em caráter experimental; autorizado mediante apresentação de projeto de pesquisa (…) e registrado no Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS) por hospitais universitários habilitados para a atenção especializada no processo transexualizador⁴⁷ .

A Constituição brasileira, em seu artigo 196, adota o sistema universal de acesso à saúde, garantindo-a como direito de todos e dever do Estado (…) mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação⁴⁸ . Assim, além do debate sobre a cobertura da CFF por planos privados de saúde que vem ocorrendo em outros países, no Brasil é pertinente e oportuno discutir a inclusão desse procedimento no SUS.

Segundo a literatura sobre o tema, a 10ª edição da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde incluía a condição transgênero no capítulo de transtornos mentais. Porém, a 11ª edição, publicada em junho de 2018, a transferiu para o capítulo intitulado “Condições relacionadas à saúde sexual”, subcapítulo “Incongruência de gênero” ^{49 - 51} .

De acordo com a definição mais difundida e aceita, saúde é estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não consiste apenas na ausência de doença ou de enfermidade⁵² . De acordo com Teixeira e colaboradores ⁴⁹ , a saúde da pessoa transgênero depende de ambiente político e social que garanta a igualdade de direitos, a tolerância social e a cidadania plena, e não apenas acompanhamento clínico adequado. Assim, não se deve esquecer os princípios bioéticos da autonomia, beneficência, não maleficência e justiça ^{53 - 56} , bem como a não estigmatização e não discriminação ^{56 , 57} .

Gracia ^{58 , 59} destaca que os princípios universais de bem comum (não maleficência e justiça) correspondem a uma “ética de mínimos” e devem prevalecer sobre os particulares (autonomia e beneficência), que correspondem a uma “ética de máximos”. A primeira corresponde à “ética do dever”, a segunda à “ética da felicidade”. Cortina ⁶⁰ entende que sociedades pluralistas devem ter cuidado em articular máximos e mínimos, de modo a garantir que ofertas de felicidade não sejam perdidas, mas sem atropelar a justiça.

A Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos , aprovada em 2005 pela Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura em assembleia geral da qual o Brasil fez parte, estatui:

Artigo 3º – Dignidade humana e direitos humanos

1. A dignidade humana, os direitos humanos e as liberdades fundamentais devem ser plenamente respeitados.

2. Os interesses e o bem-estar do indivíduo devem prevalecer sobre o interesse exclusivo da ciência ou da sociedade.

(…)

Artigo 10º – Igualdade, justiça e equidade

A igualdade fundamental de todos os seres humanos em dignidade e em direitos deve ser respeitada para que eles sejam tratados de forma justa e equitativa.

Artigo 11º – Não discriminação e não estigmatização

Nenhum indivíduo ou grupo deve, em circunstância alguma, ser submetido, em violação da dignidade humana, dos direitos humanos e das liberdades fundamentais, a uma discriminação ou a uma estigmatização ⁵⁶ .

Santos e colaboradores ⁶¹ entendem que reconhecer o direito à identidade de gênero é essencial para a dignidade humana. Os autores afirmam ainda que toda forma de discriminação viola os direitos da pessoa, ou seja, desrespeita sua autonomia. Como afirmam Godoi e Garrafa, os referenciais da dignidade humana e da não estigmatização e não discriminação são balizadores das decisões sobre as melhores políticas ou práticas em saúde, podendo contribuir em decisões difíceis que envolvem questões como: o emprego de cirurgia de redesignação do sexo, nos casos de pessoas transexuais⁶² .

Nunes lembra que não existe visão consensual dos termos justiça ou equidade⁶³ . Há mais de uma década o Estado brasileiro vem reconhecendo os direitos dos indivíduos transgênero (que se identificam com gênero diferente daquele designado ao nascimento ⁴⁹ ) e transexuais (que buscam ou passam por transição que pode ou não envolver tratamento hormonal e cirurgias ⁴⁹ ). Dentre os procedimentos previstos na Portaria MS 457/2008 ⁴⁶ estão, além da redesignação sexual (cirurgia do aparelho geniturinário), a terapia hormonal, a cirurgia das cordas vocais para feminização da voz e a tiroplastia para reduzir o pomo-de-adão.

Em junho de 2018, a Corregedoria do Conselho Nacional de Justiça aprovou o Provimento 73, que no caput de seu artigo 2º estatui: Toda pessoa maior de 18 anos completos habilitada à prática de todos os atos da vida civil poderá requerer ao ofício do RCPN [Registro Civil das Pessoas Naturais] a alteração e a averbação do prenome e do gênero, a fim de adequá-los à identidade autopercebida⁶⁴ . Segundo Teixeira e colaboradores ⁴⁹ , em março de 2008 o Supremo Tribunal Federal já autorizara tal alteração. Os autores consideram que normas como essas ajudam a reduzir estigmas e estimulam a inclusão social de indivíduos transgênero ⁴⁹ .

Os princípios da não maleficência, justiça, autonomia e beneficência, assim como os referenciais da não discriminação e não estigmatização, devem ser considerados no debate sobre a cobertura da CFF pelo SUS. Por ora, o processo garantido pelo sistema público contempla apenas a redesignação sexual, antecedida por acompanhamento do paciente por dois anos, realizado por equipe multidisciplinar que inclua assistência psicológica ^{46 , 49} . Nesse sentido, a legislação brasileira já abrange procedimentos relacionados à transexualidade no direito à saúde estatuído pelo artigo 196 da Constituição Federal ⁴⁸ .

Mulheres transexuais podem optar pela CFF sem se submeter à redesignação sexual. Assim, apresentam-se socialmente como mulheres, mas mantêm órgãos genitais masculinos. Sua autonomia precisa ser respeitada. A CFF faz parte do processo transexualizador; não é procedimento de finalidade exclusivamente estética. A qualidade de vida, no que se refere a saúde mental, é melhor em mulheres transexuais submetidas a CFF em comparação com aquelas que não se submeteram a nenhuma intervenção cirúrgica ^{9 , 65} . A incorporação desse procedimento pelo SUS, desde que com acompanhamento prévio por equipe multidisciplinar (pois se trata de processo irreversível), estaria de acordo com o artigo 196 da Constituição ⁴⁸ .

As modificações faciais, sobretudo ósseas, podem impactar eventuais estudos antropológicos forenses, em especial para estimar o sexo. Quando são encontradas ossadas não identificadas, a estrutura óssea é utilizada para estabelecer o perfil biológico do indivíduo, que corresponde à estimativa do sexo, da idade ao morrer, ancestralidade e estatura. Em valas comuns, ou quando mais de um indivíduo foi morto no mesmo local, pode acontecer de ossos de diferentes pessoas estarem misturados. Neste caso, é necessário separar os ossos previamente – tarefa nem sempre fácil ou mesmo viável ⁶⁶ .

É possível que o perito, ao realizar a análise antropológica para estimar o sexo, verifique características femininas na face enquanto observa características masculinas em outras estruturas ósseas, como base do crânio (processo mastoide, protuberância occipital externa), pelve, fêmur, tíbia, úmero e escápula ^{67 - 69} . Isso pode sugerir que o indivíduo falecido era transexual feminino, informação que auxilia na reconstrução facial forense e no processo de identificação. Porém, há que se considerar também variações anatômicas de ossos da face, que podem apresentar características femininas mesmo em sujeitos do sexo masculino. Assim, é também importante que o perito, ao se deparar com situações como a descrita, busque indícios (como cicatrizes ósseas) de que o falecido foi submetido a procedimento cirúrgico facial.

Métodos de identificação são comparativos: é preciso comparar um primeiro registro (ou dados ante mortem ), que sabidamente é de determinada pessoa, com um segundo registro (ou dados post mortem ). Se corpo ou ossada são encontrados e existem suspeitas da identidade do falecido, solicitam-se dados ante mortem (por exemplo, prontuário odontológico) ²⁶ . Porém, quando é encontrado corpo ou esqueleto e inexistem suspeitas de quem seja a pessoa, pode-se realizar a reconstrução facial forense.

A face reconstruída é divulgada na mídia para possibilitar o reconhecimento. Cria-se então lista de prováveis identidades ^{28 , 70} . Havendo suspeitos, aplicam-se métodos de identificação, como análise odontolegal ou de DNA. Para a reconstrução facial forense são necessárias tabelas de espessura de tecidos moles faciais (ETMF) que recobrem a estrutura óssea. Tais tabelas são confeccionadas de acordo com sexo, idade e ancestralidade, entre outras variáveis ^{26 , 27} , mas pessoas submetidas a CFF provavelmente apresentam alterações na ETMF.

Mudanças faciais e cranianas de indivíduos transexuais podem dificultar ou até mesmo impossibilitar a identificação post mortem de características biológicas, particularmente quando não há tecidos moles. Estimativas de sexo, por exemplo, são baseadas em formas, contornos e mensurações específicas, masculinas ou femininas. No caso de transexuais, é necessário examinar detalhadamente o crânio para detectar marcas ou cicatrizes decorrentes do processo cirúrgico. Sendo encontrado o esqueleto completo, os demais ossos também são analisados.

Mulheres transexuais que se submeteram a CFF em geral se apresentam socialmente como pessoas do gênero feminino. Assim, provavelmente são reconhecidas em seu meio pela face feminina. Porém, em casos forenses, não se sabe há quanto tempo a falecida se apresentava como mulher. Pode ser, por exemplo, que algumas pessoas reconheçam apenas sua antiga face masculina. Não há na literatura, até o momento, trabalhos que estudem a reconstrução facial forense de transexuais, mas sugere-se que, em situações desta natureza, sejam reconstruídas duas faces – uma com características femininas, confeccionada com base na tabela de ETMF para mulheres, e outra masculina, utilizando a tabela de ETMF para homens. Não obstante, ainda são necessários estudos para testar esse método, a fim de verificar se a taxa de reconhecimento seria significativamente alterada.

Este trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior. Agradecemos à professora doutora Laura Bishop, do Kennedy Institute of Ethics, Georgetown University, Estados Unidos, pelo seu auxílio e pela receptividade durante a visita de Fernandes e Serra, e a Patricia Martin e Roxie France-Nuriddin pelo auxílio na Bioethics Research Library do mesmo instituto.