Cuidados paliativos na emergência: revisão integrativa

Palliative care in emergency services: an integrative review

Cuidados paliativos en servicios de emergencia: revisión integradora

Maria Olívia Sobral Fraga de Medeiros poppmedeiros@yahoo.com.br

Universidade Federal da BahiaBrasil

Mariana do Valle Meira mariana.meira12@gmail.com

Universidade Federal da BahiaBrasil

Jacilene Santiago do Nascimento Trindade dos Santos jacilenesnts@hotmail.com

Universidade Federal da BahiaBrasil

Larissa Chaves Pedreira lchavesp@ufba.br

Universidade Federal da BahiaBrasil

Anelise Coelho da Fonseca anelise1976@gmail.com

Hospital Adventista SilvestreBrasil

Rudval Souza da Silva rudsouza@uneb.br

Universidade do Estado da BahiaBrasil

Este artigo traz resultados de revisão integrativa desenvolvida em seis etapas: definição do objeto e questão norteadora, busca na literatura, categorização, avaliação, interpretação e síntese do conhecimento ⁴. Para elaborar a questão de pesquisa, utilizou-se a estratégia PICO: pacientes em paliação ( patient), abordagem da equipe emergencista ( intervention) e atendimento na emergência ( outcomes). O terceiro elemento ( comparison) não foi utilizado.

Foram incluídos artigos publicados entre junho de 2013 e junho de 2018, a partir de seleção por conveniência. A busca ocorreu entre julho e agosto de 2019, nas bases de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline/PubMed), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Scientific Electronic Library Online (SciELO), Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (Ibecs) e Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (Cinahl). Utilizaram-se os seguintes descritores, em português, inglês e espanhol, extraídos dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e Medical Subject Headings (MeSH): “emergency medical services”, “patient care team”, “attitude of health personnel” e “palliative care”.

Foram incluídos textos em inglês, português ou espanhol que tratassem dos cuidados paliativos na emergência. Foram excluídos ensaios, artigos duplicados, artigos de revisão (integrativa ou sistemática), capítulos de livros, editoriais, teses e dissertações. A busca nas bases de dados resultou em 12.290 publicações, que compuseram o cenário global ( Figura 1). Após aplicação dos critérios de inclusão e de exclusão, bem como de análise criteriosa com base no objetivo do estudo, realizada por dois pesquisadores independentes, chegou-se a uma amostra de 26 artigos, analisados na íntegra (Quadro 1).

Figura 1
Fluxograma do processo de seleção dos estudos

Os princípios éticos foram observados, com a devida citação aos autores incluídos. Os resultados foram analisados de forma descritiva, a partir de síntese da abordagem de equipes de emergência à assistência a pacientes em cuidados paliativos e de comparações entre as pesquisas incluídas.

As publicações incluídas na amostra têm diferentes abordagens, cobrindo tanto a perspectiva de pacientes e familiares como das equipes de saúde e administradores dos serviços. A maioria dos estudos foi publicada em 2014 (26,9%, n=7). Os demais anos, 2013, 2015, 2016, 2017 e 2018, contaram com 5, 3, 5, 4 e 2 artigos, respectivamente. A abordagem mais utilizada foi a qualitativa, presente em 20 dos artigos. Os outros seis eram estudos quantitativos. Os países com maior número de publicações foram Estados Unidos (38,4%, n=10) e Austrália (30,8%, n=8). Quatro estudos eram do Reino Unido (15,4%), e os quatro restantes foram realizados um em cada país: Espanha, França, Tailândia e Turquia. Predominaram publicações na língua inglesa, com apenas um estudo publicado em espanhol. A Tabela 1 apresenta as principais informações das publicações.

Tabela 1
Principais estudos que compuseram a revisão integrativa

A análise do modo como as equipes de emergência atendem pacientes em cuidados paliativos possibilitou responder à questão norteadora do estudo e identificar especificidades ou pontos de intersecção. Os aspectos mais evidentes foram: o cuidado pautado num plano individualizado e flexível, a gestão de rede de cuidados e o acesso a equipes de cuidados paliativos ^{3, 6- 8, 10- 15, 17, 20- 21, 24- 29}.

A necessidade de cuidado individualizado e flexível justifica-se pelo perfil dos pacientes, que muitas vezes chegam com diagnóstico de doença crônica e avançada, com histórico, em geral, de assistência incongruente, marcada por métodos invasivos, excesso de uso de tecnologias e sofrimento ignorado ou, pior, aumentado por práticas de distanásia ¹⁴.

O encaminhamento precoce para equipe de interconsulta pode reduzir tanto o tempo de espera ¹⁵ como o tempo de internação hospitalar. Um dos estudos identificou que um grupo de pacientes com acesso a equipe de interconsulta na emergência teve o tempo de hospitalização reduzido em 3,6 dias, em comparação com outro grupo que só passou por interconsulta após internação ⁶.

A resistência em dar início à abordagem paliativa na emergência pode estar relacionada a atitudes e crenças dos profissionais sobre o processo de adoecimento, assim como a uma compreensão equivocada da emergência como setor de dinâmica acelerada, no qual não haveria tempo para a interação entre equipe, paciente e família. Assim, pacientes com doenças crônicas avançadas, como os portadores de demência e câncer, não são vistos como sujeitos que vivenciam um sofrimento ativo, causado por eventos agudos, e que precisam de estabilidade clínica e plano de cuidados individualizado e flexível para retornar ao seu quadro basal ^{6, 14}.

Vale destacar que esses pacientes buscam a emergência por diversos motivos: ansiedade com as crises agudas; falta de direcionamento prévio na rede de atenção primária; sentimento de segurança e familiaridade com o ambiente hospitalar; e, em muitas situações, dificuldade de acesso à atenção básica, especialmente em casos urgentes ou horários em que esses serviços não funcionam ²³.

Estudos apontam que as justificativas dos profissionais de emergência para não realizar a interconsulta se pautam em definições empíricas sobre a pertinência da conduta e na disponibilidade em iniciar o diálogo com a família ^{6, 14, 24}. No entanto, cabe ressaltar que a participação da família e, principalmente, do paciente nas decisões assistenciais é um direito que deve ser assegurado pelos profissionais. Orientar e esclarecer as dúvidas de usuários e familiares é torná-los participantes do cuidado. Embora não decida questões técnicas, a família é coparticipe na tomada de decisão ³⁰.

Como abordagem ativa e multidisciplinar, os cuidados paliativos quebram paradigmas, defendendo um novo modelo centrado na autonomia do paciente, e não na equipe ou na doença, em prol da qualidade de vida e de resultados que visam o conforto e a dignidade humana ²². Entretanto, pesquisa realizada em hospital australiano aponta que ainda há relutância em incluir esses cuidados na emergência, apesar das discussões já em marcha sobre a necessidade de revisar sistemas de modo a incluir a assistência paliativa ²⁵.

Os cuidados paliativos na emergência são marcados por dificuldades na comunicação, no reconhecimento da empatia como aspecto fundamental e na identificação de pacientes elegíveis ^{1- 3, 8- 13, 15- 16, 18- 20, 27- 29}. Embora reconheçam a necessidade dos cuidados paliativos na emergência, os profissionais não se sentem preparados para oferecê-los, em especial no que diz respeito a habilidades de comunicação, à capacidade de abordar questões relativas ao fim da vida e a conhecimentos para identificar e encaminhar para interconsulta os pacientes que precisam desses cuidados ¹².

Estudo realizado na Tailândia buscou descrever a experiência de enfermeiras no cuidado a pacientes críticos na emergência. Os resultados apontam para a necessidade de qualificar essas profissionais. As enfermeiras afirmam que o tempo em que o paciente permanece na emergência é muito curto, e por isso os cuidados paliativos não são priorizados. Sedação e medicamentos utilizados para aliviar a dor nunca são prescritos. Tais cuidados demandariam tempo e entrariam em conflito com a recomendação de transferir os pacientes o mais rápido possível para outras unidades, ou liberá-los para retornar a suas residências ²⁰.

No entanto, medidas práticas, com bons resultados, poderiam ser empreendidas, como fornecer um local reservado, com privacidade, para que paciente e família vivam integralmente o momento singular da morte, e reconhecer as diretivas antecipadas de vontade (manifestadas por testamento vital ou mandato duradouro) como instrumento que contempla a vontade do paciente em relação a tratamentos. Também seria importante, durante a formação dos profissionais de saúde, desenvolver habilidades de comunicação e formas de lidar emocionalmente com más notícias ^{20- 21}.

Pesquisa com enfermeiras e médicos de emergência espanhóis que tiveram formação especializada aponta que esses profissionais se sentem mais confortáveis para lidar com pacientes com doenças terminais. Por outro lado, a falta de uma cultura de cuidados paliativos, conscientização, comunicação empática e treinamento profissional dificulta tal abordagem ²¹.

É importante esclarecer que a comunicação sobre cuidados paliativos na emergência não pode seguir os mesmos critérios utilizados no modelo tradicional das unidades de internação ^{3, 7}. Dentre as estratégias que também podem funcionar na emergência estão: distinguir cuidados paliativos de cuidados paliativos em fim de vida; proceder à abordagem inicial com uma equipe formada por médicos e enfermeiros; reconhecer as diretivas antecipadas de vontade; aperfeiçoar a formação da equipe; e ter um profissional que exerça liderança, sensibilizando os companheiros e mostrando como vencer barreiras ⁵. Sempre que possível, o paciente e sua família também devem ser incluídos na tomada de decisão, assim como é preciso que capelães, psicólogos e assistentes sociais participem do cuidado ²².

A última síntese aponta para o controle de sintomas. Esse ponto é importante, uma vez que pacientes descrevem suas experiências no atendimento como um momento de ansiedade e incerteza associadas à longa espera antes do manejo dos sintomas ²⁷. Os sintomas de ordem física mais relatados foram: dor, dispneia, náusea, vômito e constipação ^{8, 10, 26}. Contudo, há também questões de ordem emocional e social: ansiedade relacionada ao avanço da doença; busca recorrente pela emergência diante de crises agudas; sentimentos de segurança e familiaridade com o ambiente hospitalar; e dificuldades de acesso a serviços de atenção primária ²³.

Estudo realizado na Irlanda aponta que até 94% das pessoas que chegam à emergência com os sintomas supramencionados permanecem em observação por um tempo médio de nove horas. Todavia, 51,5% desses pacientes não precisariam buscar a emergência se a gestão dos cuidados domiciliares fosse ativa e resolutiva ⁸. Outro estudo, desenvolvido na Inglaterra, aponta que 83% dos atendimentos exigem cuidados emergenciais diante de crise aguda, e que as necessidades das pessoas atendidas não são supridas pela atenção primária ou domiciliar. Assim, a emergência tem papel fundamental no gerenciamento de crises agudas e deve ser reconhecida como uma porta de entrada à rede de saúde ²⁶.

A excelência no atendimento passa por reconhecer as necessidades do paciente no momento de crise aguda, o que exige da equipe capacidade de comunicação empática e de identificar os objetivos inerentes ao atendimento e ao controle dos sintomas ⁹. Nesse sentido, é preciso ter cautela com a recomendação de que o paciente busque a rede de atenção primária, ambulatorial ou domiciliar, haja vista que a agudização dos quadros crônicos é constante e nem sempre é resolvida em ambientes que não sejam a emergência. Assim, equivocam-se os profissionais que afirmam que pacientes em cuidados paliativos não precisam de unidades de emergência e devem ser atendidos apenas na rede de atenção primária ou ambulatorial ²⁶.

A competência dos profissionais no manejo de sintomas também tem sido apontada como ponto forte dos cuidados paliativos na emergência ^{9, 18, 22, 23, 25}. Um estudo apontou que 84,2% dos médicos se sentiam confortáveis em cuidar de pacientes em estágio avançado da doença ¹³. Em outra pesquisa, 64,8% dos enfermeiros consideraram recompensador o atendimento a esse perfil de paciente. O enfermeiro tem sido apontado como elo da equipe na prestação dos cuidados, interligando-se com o paciente e sua família, otimizando os cuidados de conforto e garantindo um ambiente digno e humano ²².

A pesquisa evidenciou que os serviços de emergência costumam ser vistos como espaços apenas para ações rápidas, o que traz obstáculos para o conforto do paciente e a preservação da dignidade, justamente em um espaço teoricamente projetado para salvar vidas. Assim, muitos profissionais ainda não reconhecem a emergência como local onde é possível oferecer cuidados paliativos. Como principais medidas que poderiam reverter esse cenário, vale destacar: plano de cuidados individualizado e flexível, gestão de redes de cuidado, acesso à equipe de cuidados paliativos, comunicação empática, identificação de pacientes elegíveis e controle de sintomas.

Muitos pacientes e familiares se dirigem à emergência buscando segurança. Assim, é fundamental que a equipe de emergência reconheça a importância dos cuidados paliativos, redirecionando o cuidado concentrado em “salvar vidas” para um cuidado que preserve a dignidade humana, reconhecendo a morte como parte do ciclo da vida.

Entre as limitações do presente estudo, destacam-se a utilização de apenas cinco bases de dados, não incluindo a Web of Science e a Embase, e a ausência de produções nacionais. No entanto, apesar dessas limitações, espera-se que o artigo seja uma oportunidade de reflexão sobretudo para os profissionais da emergência, instigando-os a conhecer os princípios filosóficos dos cuidados paliativos. O objetivo é que esses princípios pautem sua atuação mesmo em uma dinâmica acelerada como a das emergências, proporcionando a pacientes e familiares cuidados de fim de vida resolutivos, com compaixão, conforto e dignidade.