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A covid-19 emergiu no final de 2019 e foi declarada pandemia em março de 2020, tornando-se um dos maiores desafios enfrentados pela sociedade atual. De acordo com a alta-comissária da Organização das Nações Unidas (ONU) para direitos humanos, Michelle Bachelet, a doença provocada pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2) é um teste não só para os sistemas de saúde mundiais, mas também para a capacidade das nações trabalharem em conjunto em prol de um objetivo em comum ¹ . Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), cerca de 14% dos pacientes desenvolvem a forma grave da doença, com necessidade de internação e oxigenioterapia, e 5% necessitam de cuidados intensivos.

Nesse contexto, o crescimento da demanda desafiou o planejamento nacional para crises em proporções nunca observadas, atingindo os sistemas de proteção à população, especialmente os mais vulneráveis. Isso expôs deficiências em diversas áreas, como saneamento, habitação e outros fatores que moldam os marcadores de saúde de uma nação ¹ . Nos Estados Unidos, as máscaras para profissionais esgotaram-se rapidamente; na Itália, leitos de unidade de terapia intensiva (UTI) e ventiladores não foram suficientes, obrigando os profissionais a direcionar recursos; na Coreia do Sul, pessoas morreram em suas casas aguardando vaga em hospitais ² .

Nesse cenário de calamidade pública, a visão da bioética levanta questões importantes a serem consideradas para que a distribuição dos recursos ocorra da maneira mais justa, equitativa e adequada possível diante das medidas extraordinárias adotadas para prevenir a propagação da doença e proteger a vida dos cidadãos ³ . Para tal, decisões e práticas de enfrentamento devem ser fundamentadas na ética e nos aspectos jurídicos de cada país, com base em evidências científicas e, principalmente, nos direitos humanos ^{2 - 4} .

O objetivo desta revisão bibliográfica é compreender e compilar os principais protocolos extraordinários baseados em critérios éticos, jurídicos e científicos – e, sobretudo, nos direitos humanos – estabelecidos para nortear a alocação de recursos durante os seis primeiros meses de pandemia no Brasil.

Método

Integraram esta pesquisa trabalhos realizados tanto no Brasil quanto em outros países, incluindo artigos de recomendação e manuais de prática clínica produzidos em virtude da pandemia, assim como artigos de revisão, consensos médicos e teses. Foram excluídos artigos que tratavam exclusivamente da alocação de recursos escassos ou da bioética.

Os trabalhos foram selecionados mediante busca ativa nas bases de dados Google Scholar e Biblioteca Virtual em Saúde, bem como pesquisa específica por autores e contato com pesquisadores. Por meio dos descritores “alocação de recursos” e “covid-19” e seus correspondentes em inglês, foram encontrados 476 estudos e, após refinamento com o descritor “bioética” (“ bioethics ”), restaram 38 trabalhos. Estes passaram por uma análise, baseada inicialmente nos títulos e posteriormente nos resumos, a qual selecionou três estudos que relacionavam a alocação de recursos escassos a questões bioéticas e à pandemia para serem examinados na íntegra, conforme os critérios estabelecidos.

Resultados e discussão

As diretrizes bioéticas voltadas à pandemia ³ preconizam que cabe ao Estado garantir acesso integral e equitativo à saúde, conforme previsto na Constituição Federal, sobretudo em períodos de crise. Estudos corroboram tal premissa e afirmam que deveria haver leitos de UTI, ventiladores, equipamento de proteção individual (EPI) e todo material necessário para atender a todos que necessitassem de cuidados em instituições públicas ^{1 , 2 , 4 , 5} . Entretanto, a situação real demonstra que a obrigatoriedade constitucional não se cumpriu, a exemplo do ocorrido no estado do Ceará, pois dados demonstram sinais de colapso antes mesmo da pandemia e indicam que os gastos autorizados pelo Ministério da Saúde (MS) entre 2002 e 2015 foram insuficientes ⁵ .

O sucateamento dos serviços públicos de saúde prejudica a capacidade do sistema em aspectos humanos e materiais, sendo um problema estrutural que a população enfrenta há décadas, sem receber atenção suficiente do corpo político. Durante a pandemia, tal déficit ficou ainda mais evidente, pois os gastos com saúde pública cresceram minimamente no Brasil em comparação com outros países, como Itália e Espanha, e a ampliação dos leitos foi insuficiente para a crescente demanda ⁵ . Além disso, as alterações de agilidade para adequação da estrutura e liberação de recursos ⁵ tiveram pouca relevância diante da gravidade da crise e da vulnerabilidade em que a população que depende da saúde pública se encontra.

Outrossim, a limitação dos recursos materiais e humanos e a falta de resiliência dos serviços de saúde para lidar com situações de crise conduzem a maiores desafios nos cuidados em saúde. Dessa forma, a enfermidade representa risco de saúde pública, demandando uma resposta coordenada das articulações entre saúde pública e bioética ¹ . Conforme o artigo 5º da Constituição Federal brasileira, o direito à vida é inalienável, devendo ser respeitado independentemente de emergências de saúde pública ³ .

Assim, a fim de inibir qualquer possibilidade de escassez ^{2 , 4} , cabe ao Estado oferecer recursos, incluindo apoio financeiro, social e psicossocial, bem como atendimento das necessidades básicas, como alimentos, água e outros itens essenciais, com ênfase nas populações vulneráveis ⁵ . A atuação efetiva do Estado asseguraria a vida tanto de pacientes quanto de profissionais da saúde, pois maiores investimentos e a otimização do atendimento diminuiriam a disseminação da doença, o agravamento de casos e a sobrecarga dos trabalhadores ^{2 , 4} .

O Comitê de Direitos Humanos da ONU ¹ afirma que a promoção do cuidado que prioriza o direito à vida demanda estrutura regulatória em hospitais e instituições de saúde, reforçando a importância de estabelecer condutas prévias e reorganizar o sistema e os setores que recebem investimentos. Vale ressaltar, ainda, que o direito à vida abrange o direito a um diagnóstico correto mediante testes e exames, à assistência adequada, ao acesso a serviços de emergência efetivos, a suporte ventilatório e a UTI, caso necessário ³ .

Nessas circunstâncias, a sistematização da triagem faz-se necessária devido à baixa disponibilidade de UTI em relação ao número de pacientes que precisam de cuidados de terapia intensiva. Portanto, é imprescindível definir regulamentos associados à formação e à capacitação de equipe de triagem, bem como elaborar protocolos claros, transparentes, cientificamente embasados ^{2 , 4 , 6} e alinhados ao arcabouço jurídico brasileiro ⁴ . Com isso, evitam-se julgamentos clínicos errôneos sobre a viabilidade ou pertinência de cuidados intensivos, de modo que o racionamento de recursos seja pautado por princípios bioéticos solidamente estruturados.

O protocolo da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (Amib) ⁴ sugere, para cada instituição de saúde ou região, a constituição de uma equipe especial para a triagem. Esse grupo, que deve ser formada por profissionais que não estejam participando da assistência a pacientes com covid-19, seria responsável pela alocação imparcial e tecnicamente embasada dos recursos escassos. Recomenda-se que seja formada por pelo menos três profissionais da saúde, sendo dois médicos e um membro da equipe multidisciplinar, e, se possível, um bioeticista e um membro da comunidade para reforçar as decisões e torná-las ainda mais transparentes à população ⁴ .

É imprescindível registrar detalhadamente o processo decisório da triagem em prontuário. Além disso, a comunicação com pacientes e familiares deve ser efetiva no sentido de otimizar a transparência de cada procedimento indicado ^{2 , 4} . Dessa forma o processo estaria de acordo com os princípios bioéticos e a legislação vigente no país, que garante ao paciente o direito de receber informações relevantes e confiáveis sobre sua doença e participar da tomada das decisões quanto a seu próprio tratamento ³ .

Medidas de racionamento

Em tempos de pandemia, o racionamento de recursos é eticamente justificável ^{2 , 4} . Diferentes estudos afirmam que os valores éticos que norteiam essa premissa são:

• Maximizar o atendimento, salvando o maior número de vidas e de anos de vida possível;

• Tratar de forma igualitária pacientes com prognósticos similares, por meio de seleção aleatória, tendo em vista que o atendimento “por ordem de chegada” não oferece equidade e não deve ser utilizado;

• Promover e recompensar valores instrumentais, dando prioridade de atendimento àqueles que podem contribuir ou que já contribuíram no âmbito do cuidado, como forma de retribuição – para esse valor existe a abordagem retrospectiva, que prioriza aqueles que já contribuíram positivamente, e a prospectiva, acerca dos que ainda contribuirão de forma positiva); e

• Priorizar os mais acometidos e os mais jovens ^{2 , 4} .

Critérios de admissão em unidade de terapia intensiva

Em maio de 2020, foi habilitada a ampliação da capacidade de leitos de UTI de santas casas e hospitais filantrópicos, priorizando – assim como a ampliação de atendimento na atenção básica – o suporte de atenção especializada ⁵ . Entretanto, levando em consideração a evolução dos casos de covid-19, o sistema ainda não é capaz de atender à demanda ⁵ . Dessa forma, são necessários critérios claros e bem definidos de admissão de pacientes em leitos de UTI.

Considerando a maximização de benefícios, entende-se que a admissão em UTI se baseia na necessidade do paciente, bem como em seu prognóstico e potencial benefício ^{2 , 4} . Assim, pacientes com alta probabilidade de recuperação e sem limitações de suporte terapêutico seriam elencados como os primeiros contemplados com os leitos ⁴ .

Em seguida, vêm os que necessitam de monitorização intensiva, mas não têm limitações quanto ao suporte, que seriam acompanhados preferencialmente em unidades semi-intensivas; os que precisam de intervenções, mas apresentam baixa probabilidade de recuperação ou limitação para suporte; e os que necessitam de monitorização intensiva e têm limitação de intervenção terapêutica, também em suporte semi-intensivo ⁴ . Por último, pacientes com doença em fase terminal sem possibilidade de recuperação seriam tratados preferencialmente nas unidades de cuidados paliativos ⁴ .

Portanto, considerando as estatísticas e a epidemiologia, admite-se que pacientes mais jovens e sem comorbidades responderão melhor ao tratamento e viverão mais tempo após a cura, sendo os maiores beneficiados nas condições de alocação desses recursos ^{2 - 4 , 6} . Deve-se, ainda, atender igualitariamente todos os pacientes, distribuindo os recursos independentemente de estarem infectados pelo coronavírus ou outra enfermidade ^{2 - 4} . Dessa forma, é necessário equilibrar o combate à covid-19 com a atenção a outros problemas de saúde, que podem ser negligenciados devido à carência de recursos.

Ademais, quando pacientes que necessitam do leito de UTI apresentam classificação semelhante segundo os protocolos preestabelecidos, deve-se priorizar a seleção aleatória ^{2 - 4} , também realizada pela equipe de triagem, de modo a não sobrecarregar a equipe clínica responsável pela assistência ⁴ . As únicas distinções seriam aplicadas a profissionais da saúde, em comparação com doentes que não atuam no combate ao vírus ^{2 - 4 , 6} e em relação a idosos e pessoas com deficiência ^{3 , 4} .

Recomendações quanto aos profissionais da saúde

Antes de tudo, enfatiza-se que profissionais da saúde devem ter acesso a EPI apropriados, testes, leitos de UTI, ventiladores, tratamentos e vacinas, para que tenham cuidado garantido caso adoeçam ^{2 , 4 , 6} . Como eles representam a maior parte da assistência à população diante do sucateamento de recursos, é necessário zelar por sua saúde, pensando não somente no direito – à vida, descrito na Constituição –, mas também no valor instrumental dessas pessoas ^{2 , 4 , 6} .

Tal priorização deve visar profissionais da saúde que trabalham na linha de frente e outros que cuidam de doentes e mantêm a operação dessa estrutura crítica, não o pertencimento a classes sociais com maior poder aquisitivo ^{2 , 3} , como ocorreu em alguns casos. Também não se pode esquecer que profissionais da saúde doentes não podem prestar serviços a pacientes com covid-19 nem com qualquer outra condição.

Além disso, a priorização do profissional deve ser integral, não apenas em casos de covid-19 ^{2 - 4} , de modo que, caso ele precise de cuidados por qualquer doença e um cidadão que não atua na linha de frente seja acometido pelo SARS-CoV-2, o leito será direcionado ao profissional da saúde. De maneira geral, a adoção dessas recomendações auxiliará no manejo dos recursos e fornecerá suporte para decisões médicas durante a pandemia – principalmente em condutas éticas –, aliviando a carga emocional desses trabalhadores e ofertando serviço igualitário e de qualidade ^{2 , 4 - 6} .

Recomendações quanto a idosos e deficientes

Segundo Albuquerque e colaboradores ³ , as diretrizes de alocação dos recursos devem respeitar o direito à não discriminação, assegurado pela Constituição Federal a todos os cidadãos, enfatizando pessoas idosas e com deficiência, o que corrobora as recomendações da Amib ⁴ . Assim, o Estado deve adotar medidas que mitiguem desigualdades e vulnerabilidades para que a pandemia não tenha efeito desproporcional em pacientes de grupos vulneráveis ³ . Acerca da abordagem profilática, grupos de risco precisam ser priorizados imediatamente após os profissionais da saúde, seguindo o modelo epidemiológico da doença ⁴ .

A maior controvérsia encontrada neste trabalho está relacionada à alocação dos recursos para tratamento curativo. Sobre isso, um estudo recomenda considerar o prognóstico individual ² , o que poderia significar priorização de pacientes jovens e com menos comorbidades em detrimento de idosos e pessoas com deficiência.

Por outro lado, a Amib preconiza que se aplique igualmente a todos o critério da chance de ser beneficiado, independentemente de avaliações subjetivas quanto à qualidade de vida, que poderiam prejudicar idosos, pessoas com deficiência e até pacientes psiquiátricos. Da mesma forma um critério único, como a idade, poderia ser inquinado de inconstitucional, devido ao viés discriminatório ⁴ .

Desse modo, sugeriu-se como solução o uso de escores de rastreamento do status de pacientes críticos, como o Sequential Organ Failure Assessment (Sofa) e o Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (Apache), largamente utilizados em terapia intensiva ⁴ . Para avaliar comorbidade que prejudica a qualidade de vida, reduzindo a expectativa de vida a menos de um ano, foi empregado o instrumento Supportive and Palliative Care Indicators Tool (Spict) e, para determinar o status desses doentes, utilizou-se a escala Eastern Cooperative Oncology Group (Ecog) ⁴ . Em caso de empate, recomenda-se priorizar paciente com menor pontuação no Sofa e julgamento clínico da equipe de triagem responsável ⁴ .

Dessa maneira, o direito à não discriminação é assegurado e a equidade garantida durante o período de crise, vez que, em observância também aos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS), cada paciente deve ter suas especificidades respeitadas a fim de proteger quem se encontra em situação de maior vulnerabilidade.

Considerações sobre direito às diretivas antecipadas de vontade

As diretivas antecipadas de vontade (DAV) servem para assegurar, dentre outros, o direito de consentir com tratamentos e procedimentos ou recusá-los ³ , entretanto a maioria dos pacientes não tem acesso a esse documento no momento da internação. Por essa razão, os trabalhos foram unânimes em afirmar que é necessário orientar e questionar esses doentes, no momento oportuno, quanto à definição dos procedimentos que consideram ou não pertinentes em caso de terminalidade ^{2 , 4} , em consonância com a Resolução 1.995/2012, do Conselho Federal de medicina (CFM) ⁴ .

Direito à continuidade do cuidado paliativo

É importante salientar que pacientes a quem não for possível prestar cuidados intensivos não devem ser esquecidos ou colocados à margem dos cuidados em saúde. Nesse sentido, sob à luz da bioética e dos direitos humanos, todos têm direito à continuidade da assistência em caso de não eleição aos recursos escassos ^{2 - 4} .

Uma vez que a atenção primária e secundária está capacitada a oferecer os cuidados pertinentes, diminui-se o número de pacientes graves que precisam dos serviços terciários e quaternários. Além disso, pacientes que necessitem de cuidados paliativos devem ser direcionados a unidades de atendimento adequadas e, de preferência, especializadas nesse tipo de abordagem ^{2 - 4} . Com isso, a formalização legal das diretrizes contribuirá para a uniformidade e consistência na aplicação dos protocolos em quaisquer instituições de saúde.

Reavaliação periódica dos pacientes

Recomenda-se que os pacientes eleitos durante a alocação dos recursos sejam reavaliados periodicamente com o intuito de evitar distanásia. Para isso, não se deve considerar tão somente o prazo esperado de recuperação clínica, denominado “trial terapêutico”, mas evitar medidas obstinadas e realizar triagem reversa. Assim, busca-se facilitar as altas da UTI e contribuir com a disponibilização de leitos ⁴ , visando maximizar recursos e respeitar o direito de não ser submetido a tortura ³ .

Estudo de Emanuel e colaboradores ² corrobora essa recomendação ao referir que retirar um paciente de leito de UTI para oferecer a outro é justificável em tempos de pandemia, entretanto ele precisa ser informado dessa possibilidade na admissão hospitalar. Caso isso ocorra, o paciente deve ter garantido seu direito de receber assistência integral e igualitária, com profissionais qualificados, fora do ambiente intensivo ³ .

Considerações finais

A pandemia da covid-19 tornou-se um sério desafio global, na medida em que promoveu um chamado para a revitalização dos valores universais contidos nas normas de direitos humanos. Nesse contexto, a ampliação dos leitos de UTI não foi suficiente para suprir a demanda. Dessa maneira, foi necessário estabelecer critérios de conduta extraordinários, traçando recomendações fundamentais, a fim de maximizar os recursos escassos, otimizar o tratamento e diminuir a carga emocional dos profissionais.

Para garantir a ética e a transparência durante a pandemia, é de fundamental importância formar equipes de triagem, alinhar um protocolo criterioso baseado em evidências e delimitar regras e premissas que respeitem as orientações jurídicas. Tais medidas também visam priorizar profissionais da saúde e salvar o maior número de vidas e de anos de vida possível mediante melhores prognósticos e contribuições para o combate à doença. Além disso, busca-se evitar qualquer viés discriminatório quanto a idade, classe social e grau de influência.

Salienta-se a importância de investir nos setores básicos e especializados, com o intuito de abranger todas as necessidades em saúde. Desse modo, é possível diminuir a desigualdade e a falta de acesso à saúde, bem como a fragilidade da manutenção do direito à vida no país.

Este estudo teve como limitações a escassez de literatura acerca do tema, visto que a pandemia é uma situação extraordinária e muito recente. Entretanto, foi possível elencar fatores extremamente relevantes para a implementação de medidas justas, éticas e resolutivas no enfrentamento do desafio que ora aflige a humanidade.

Referências

Bachelet M, Grandi F. Pandemia de coronavírus é um teste de nossos sistemas, valores e humanidade. Organização das Nações Unidas [Internet]. 2020 [acesso 20 abr 2021]. Disponível: https://bit.ly/3FYEFA3

Emanuel EJ, Persad G, Upshur R, Thome B, Parker M, Glickman A et al. Fair allocation of scarce medical resources in the time of covid-19. N Engl J Med [Internet]. 2020 [acesso 20 abr 2021];382(21):2049-55. p. 2049-55. DOI: 10.1056/NEJMsb2005114

Albuquerque A, Pacheco A, Teixeira ACB, Ribeiro AL, Alves AFC, Lobo BNL et al. Bioética e covid-19. Indaiatuba: Foco; 2020.

Kretzer L, Berbigier E, Lisboa R, Grumann AC, Andrade J. Recomendações da Amib (Associação de Medicina Intensiva Brasileira), Abramede (Associação Brasileira de Medicina de Emergência), SBGG (Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia) e ANCP (Academia Nacional de Cuidados Paliativos) de alocação de recursos em esgotamento durante a pandemia por covid-19 [Internet]. São Paulo: Amib; 2020 [acesso 20 abr 2021]. Disponível: https://bit.ly/3DQpaZ7

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Gonçalves L, Dias MC. Discussões bioéticas sobre a alocação de recursos durante a pandemia da covid-19 no Brazil. Diversitates [Internet]. 2020 [acesso 20 abr 2021];12(1):18-37. Disponível: https://bit.ly/2YZplSS

Autor notes

Correspondência: Giovanna Gonzalez Storto – Rua Cachoeira Utupanema, 310 CEP 08270-140. São Paulo/SP, Brasil.

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