Na ética médica, o conceito “paliativo” (do latim palliare ), com sentido de aliviar provisoriamente, adiar ou remediar ⁴ , relaciona-se à prudência e ao discernimento necessários na escolha das terapêuticas disponíveis. Nas últimas versões do Código de Ética Médica ⁵ , os CP integraram algumas das diretrizes deontológicas da profissão, delineando o cenário de direitos e deveres de profissionais da medicina no atendimento a pacientes e suas famílias.

No que concerne aos investimentos terapêuticos, recentes versões do Código de Ética Médica resguardam ao profissional o direito de limitar ou suspender procedimentos de prolongamento de vida, caso seja da vontade da pessoa ou de seu representante legal, mediante a realização plena dos CP. As orientações éticas da profissão convergem para a necessidade de possibilitar a realização de CP como modalidade de intervenção transversal às várias especialidades médicas, implicando, sobretudo, o reconhecimento dos limites das intervenções ⁵ .

Os CP são definidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como cuidados ativos e integrais prestados a pacientes que não mais respondem ao tratamento curativo. Nessa situação o manejo da dor e dos sintomas é prioritário, como também de questões de ordem psicológica, social e espiritual, tendo como objetivo melhorar a qualidade de vida. Nessa ótica, as medidas terapêuticas são resultado de trabalho em equipe e devem sobretudo controlar os sintomas e proporcionar maior conforto para o paciente, o que implica não apressar, nem tampouco adiar a morte ⁶ .

Vale dizer que, embora os CP tenham se difundido com mais rapidez no atendimento a pacientes oncológicos, na atualidade se estendem a uma variedade de situações provocadas por mudanças no perfil epidemiológico e demográfico populacional, o que pressupõe sua introdução precoce na linha de cuidados. Entretanto, estudos apontam lacunas na formação dos profissionais de saúde diante dos desafios técnicos e pessoais trazidos por essa nova filosofia no campo dos cuidados em fim de vida ^{7 - 9} .

Os cuidados em fim de vida incluem diferentes abordagens terapêuticas, daí a importância do trabalho em equipe na atenção integral ao paciente. Dependendo das características de cada caso, as intervenções visam à minimização de sintomas, tais como dor, náusea e vômitos, constipação, obstrução intestinal, caquexia, depressão, ansiedade, delirium , agitação terminal, dispneia e hipersecreção respiratória. De modo geral, enquanto algumas ações são recomendadas, outras são evitadas, num delicado equilíbrio entre beneficência e não maleficência, na busca por melhorar a qualidade de vida e a sobrevida de pacientes ^{10 , 11} .

Quando todas as tentativas de desmame falharam, prioritariamente nos casos em que há irreversibilidade da condição clínica, a manutenção da ventilação mecânica invasiva apenas adia um desfecho inevitável. Por essa razão, mais recentemente, a retirada da ventilação mecânica tem sido considerada medida terapêutica cujo objetivo é evitar o sofrimento do paciente, resultado principalmente da dor e desconforto associados ao procedimento. Apesar disso, a opção de retirada desse suporte ainda encontra forte resistência no contexto brasileiro, possivelmente em função de seu duplo efeito ^{12 , 13} .

A EP, também denominada de extubação compassiva (EC) ^{14 , 15} , se aplica aos casos em que é necessário limitar o investimento terapêutico, particularmente quando todas as possibilidades de desmame ventilatório falharam ou o paciente tem prognóstico desfavorável e se encontra em estado grave e irreversível, diante da irresponsividade ao tratamento ¹⁶ . Em tais situações, prolongar a vida a qualquer custo seria uma decisão injustificada e, em grande medida, resultado da obstinação terapêutica dos profissionais ¹⁷ . Entretanto, apesar dos benefícios envolvidos, achados na literatura indicam que a EC ainda é pouco realizada no Brasil ¹³ .

Nas unidades de terapia intensiva (UTI) adulta, alguns critérios são considerados na limitação do suporte avançado de vida, incluindo idade avançada, possibilidade de maior comprometimento da qualidade de vida após o procedimento e pontuação em escalas amplamente utilizadas e recomendadas cientificamente – baixa pontuação no escore Karnofsky Performance Status e alta pontuação no escore Simplified Acute Physiology State 3 ¹⁸ . Nesses casos é indicado não iniciar a ventilação mecânica ou retirá-la, visto que o objetivo desse procedimento é prolongar a vida ¹⁹ , meta que nem sempre é eticamente aceitável, considerando as repercussões na qualidade de vida do paciente ²⁰ .

Coradazzi e colaboradores ³ ressaltam a relevância da preparação do procedimento, que deve contemplar três etapas. A primeira consiste em reunião multiprofissional para investigar se existe consenso sobre a necessidade da EP. Nesse caso, a indicação deve se basear nos parâmetros ventilatórios utilizados e na impossibilidade de manutenção da vida após o desmame, mesmo levando em consideração que possivelmente o óbito não será imediato.

Na segunda etapa a equipe multiprofissional e o paciente e/ou a família deverão se posicionar em relação às intervenções propostas. Nesse momento, que pode demandar mais de um encontro, serão esclarecidas as opções disponíveis, incluindo quando e como será realizada a EP, e, em razão da intensa mobilização emocional, é recomendável que se transmitam as informações à família de modo compreensível, para que eventuais dúvidas sejam sanadas, visando a tomar a decisão de forma compartilhada. Como se trata de uma intervenção com consequências na evolução clínica, é importante incluir familiares nas decisões, particularmente se a participação do paciente nesse processo não for possível ²¹ .

Na terceira etapa, que compreende a preparação, toda a equipe deve estar mobilizada para a EP, pois será preciso aferir o nível de consciência do paciente no momento da extubação, que pode ser consciente e tranquilo, dormindo ou profundamente sedado. A discussão de casos pela equipe multiprofissional permite planejar conjuntamente as ações, incluindo encontros com a família para revisar diagnóstico e prognóstico e explicar opções de cuidados possíveis, estabelecendo diferenciação entre EP e eutanásia ^{22 , 23} . Comunicar-se harmoniosamente aumenta a proximidade com a família e eleva a taxa de sucesso em até 96%, pois, quando a comunicação é eficiente, cada profissional pode se posicionar de forma satisfatória durante o procedimento ³ .

Antes da realização da EP, também é importante monitorar o nível de consciência, cessar as medicações de caráter curativo e manter somente os medicamentos necessários ao alívio de dor ou dispneia, além de suspender procedimentos que não alterarão o prognóstico, tais como diálise ²² . Vale destacar que a suspensão da ventilação mecânica não tem a intenção de acelerar a morte do paciente, motivo pelo qual não deve ser confundida com eutanásia. Ao contrário, trata-se de suporte diante da impossibilidade de reversão do quadro clínico, priorizando os cuidados necessários para que o paciente não agonize durante sua morte, sem incorrer em ações cujo malefício supera os benefícios a serem alcançados ^{24 , 25} .

No âmbito hospitalar, a EC tem demonstrado impactos positivos a pacientes, famílias e equipes, desde que siga as recomendações vigentes, haja vista que se trata de procedimento complexo ³ , motivo pelo qual deve ser realizada por profissional intensivista ¹² . Quando utilizada de forma incorreta, a EP pode levar à dor e dispneia, reações que se pretende evitar quando o procedimento é realizado.

Vale ressaltar que os métodos de retirada diferem na literatura, pois há diferentes medidas de realização da EP. No primeiro caso, recomenda-se a descontinuação imediata, entretanto a literatura aponta maior associação dessa ação a complicações como dor e estresse, o que foge completamente do objetivo primário dos CP. Outra possibilidade é a extubação terminal, realizada de forma a diminuir progressivamente os parâmetros ventilatórios até a extubação completa, sempre com a preocupação de evitar qualquer sinal de desconforto durante ou depois da extubação, o que pode ser alcançado com uso de opioides e/ou benzodiazepínicos e a oxigenoterapia, mantendo-se a sedação adequada ^{3 , 26 , 27} .

No campo da bioética, as preocupações em evitar a distanásia têm impactado em decisões terapêuticas sobre os limites das intervenções, incluindo a EP, de modo a salvaguardar o bem-estar de pacientes. A finitude da vida e as preocupações com a morte e o morrer ganharam maior visibilidade, não mais como componentes da vida biológica, mas como experiências de caráter psicológico, social e espiritual que precisam ser incorporadas como objetivo do cuidado em saúde. Entretanto, mesmo com o avanço dos CP nas últimas décadas, o Brasil ainda ocupava até recentemente posição modesta de 42º lugar no ranking de qualidade de morte ²⁸ .

No que concerne à relação terapêutica, especialmente em países desenvolvidos, os CP implicaram novas modalidades de relacionamento, com a inclusão de pacientes e familiares no processo de tomada de decisões que anteriormente eram de domínio médico. Essa foi uma das mudanças determinantes para a qualidade do serviço prestado em CP ²⁹ , sobre o qual, considerando a importância da preservação da autonomia como princípio ético, o CFM aprovou a Resolução nº 1.995/2012, que trata das diretrizes antecipadas de vontade (DAV). Estas definem previamente o desejo do paciente, acarretando o direito de recusar tratamentos que considere agressivos, ainda que esteja incapacitado de expressar livremente e de forma autônoma sua vontade.

Assim, mesmo em situações em que o paciente esteja impossibilitado de se comunicar, seu desejo manifesto deverá ser exposto por seu representante legal para consideração da equipe de saúde ³⁰ . Isso evidencia como a progressiva valorização da autonomia tem impactado significativamente em condutas clínicas e na relação da equipe de cuidados com pacientes e familiares, que passaram a ser incluídos cada vez mais na tomada de decisões ³¹ . Nesse aspecto, o investimento na melhoria da comunicação é não somente uma estratégia de humanização, mas também reflexo do compromisso e ética profissional na relação com pacientes e suas famílias ^{31 , 32} .

De modo geral, a realização da EC também deve ser discutida pela equipe, com a participação do paciente e sua família. Entretanto, a fim de colocar em prática esse ideal, é necessário investigar antecipadamente o desejo do paciente, o que não é comum, especialmente no Brasil ³³ . Limitações de ordem moral e legal, além da predominância de um modelo paternalista de relação, ainda fomentam grandes entraves para uma deliberação compartilhada. Assim, decisões são tomadas pela equipe e pela família a depender de suas crenças, expectativas e valores, o que interfere diretamente na escolha por realizar ou não o procedimento ^{19 , 20} .

Cabe ressaltar que o Brasil ainda não dispõe de legislação específica sobre a ortotanásia, nem sobre as Diretivas Antecipadas de Vontade. Embora o CFM tenha aprovado a Resolução nº 1.995/2012 ³⁰ , que trata do tema, ainda não há leis nacionais sobre o assunto, como em outros países, inclusive latino-americanos. Por essa razão, em caso de indicação da EP, é necessário que o paciente passe por uma criteriosa avaliação realizada pelo médico da UTI e por médico independente, procedimento recomendável para a confirmação do prognóstico ^{3 , 12} .

Além da avaliação clínica, cabe à equipe multiprofissional prover informações sobre a EP aos acompanhantes e familiares, incluindo o método utilizado e os riscos e benefícios. A falta de esclarecimento pode gerar relutância para a aceitação do procedimento, provocando ansiedade e depressão, assim como outras complicações associadas ao luto ^{21 , 34} . Além disso, o diálogo empobrecido com a equipe pode fazer com que familiares e outras pessoas próximas ao paciente se sintam culpados pela morte do ente querido, o que justifica a importância de um diálogo sincero e acolhedor com a equipe ^{35 , 36} .

Como o tempo de sobrevivência é variável, a presença e o apoio da família se tornam essenciais e a equipe deve possibilitar a realização dos rituais sociais e de despedida, bem como desejos de fim de vida ³⁷ . Nesse momento, é preciso respeitar a privacidade da família, sendo possível, no caso de pacientes estáveis, a transferência para leitos fora da UTI ^{16 , 38} . O contato da equipe de saúde com a família após a morte do paciente é recomendado a fim de melhorar a qualidade do programa no hospital ³ e atender a um dos princípios estruturantes dos CP, que prevê o acompanhamento durante o processo de luto ^{10 , 11} .

O acompanhamento psicológico da equipe pode ser de grande valia, tendo em vista que os profissionais apresentam valores e expectativas que podem influenciar sua saúde psicológica durante o procedimento devido a reações de contratransferência e em função de questões éticas e religiosas, que também podem interferir em seu julgamento ³⁹ .

Correspondência: Taiane do Socorro Silva Natividade – Universidade do Estado do Pará. Travessa Perebebuí, 2623, Marco CEP 66087-662. Belém/PA, Brasil.