O Sistema Único de Saúde (SUS) respalda os enfermeiros para que atuem sob forte senso de julgamento ético em defesa da vida e colaborem com o projeto de uma política pública universal, igualitária e assertiva na abordagem dos problemas em saúde. Cada vez mais, toma-se consciência da necessidade de ampliar o escopo da ética nas ações profissionais, as quais precisam resguardar a qualidade técnica e as atitudes humanistas na preservação da saúde e da segurança dos pacientes ¹.

A prática de enfermagem está intrinsecamente ligada à ética, pois todas as suas ações possuem algum componente relacionado ao bem-estar do indivíduo e à preservação de sua integridade ². Basta ter em conta que o enfermeiro, estando presente na rede de atenção em saúde, com seus diversificados serviços e linhas de cuidado, executa tarefas em meio a uma extensa carga de competências. Estas competências o habilitam, ao mesmo tempo, a executar procedimentos técnicos, realizar ações educativas, liderar ações gerenciais e firmar um posicionamento político em prol de maior valorização da categoria, participação social e sustentação do SUS na construção de um estado de bem-estar social, com segurança de todos os atores envolvidos ³.

No contexto mundial, as ações para promover a segurança do paciente ganharam força por meio do posicionamento da Organização Mundial da Saúde (OMS) quando esta lançou, em 2004, a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente ⁴. Mais recentemente, a OMS apresentou um plano em direção à ideia do “dano zero”, visando reduzir ao máximo os danos evitáveis à saúde. Tal plano é estruturado com base em sete objetivos estratégicos: 1) políticas para eliminar danos evitáveis; 2) sistemas de alta confiabilidade; 3) segurança dos processos clínicos; 4) envolvimento do paciente e da família; 5) educação e habilidades do trabalhador de saúde; 6) informação, pesquisa, gestão de risco e melhoria; e 7) sinergias, parcerias e solidariedade ⁵.

Para impulsionar as aspirações reconstrutivas de um cuidado em enfermagem cada vez mais humanizado e condizente com as demandas atuais, uma possibilidade seria contar com a integração dos conceitos de ética e segurança do paciente às práticas de saúde ⁶. Em relação a essas demandas, é possível citar os recentes problemas sanitários e sociais gerados pela pandemia de covid-19 e os riscos à saúde provocados pelas mudanças climáticas. Em recente reflexão sobre o cenário atual de pandemia, Prado e colaboradores ⁷ afirmam que a escassez de recursos e de profissionais qualificados nos atendimentos, observada durante esse período, pode impactar a tomada de decisões, o comportamento ético e, consequentemente, o atendimento seguro de pacientes.

É crescente o interesse da enfermagem nesses temas, pois ainda falta muito até que seja possível identificar a cultura da segurança do paciente nas práticas cotidianas dos serviços de saúde e a ética seja o guia normativo das tomadas de decisão nesse contexto. Assim, ao passo que as mudanças vão se concretizando nos serviços, torna-se oportuno voltar à questão da formação em enfermagem ⁸.

Na literatura, identificou-se que ensinar os temas segurança do paciente e ética a estudantes de graduação em enfermagem é uma necessidade. Entretanto, ainda não se conhece a melhor metodologia nem as áreas prioritárias que devem ser abordadas ⁹. Assim, a segurança do paciente continua sendo um “elemento oculto” no currículo ao longo dos anos ⁹ e o tema ética em enfermagem ainda é considerado com importância relativamente baixa no curso ¹⁰.

Para colaborar com o debate, realizou-se pesquisa documental em planos pedagógicos e currículos de cursos de graduação em enfermagem de instituições de ensino superior (IES) da região metropolitana de Porto Alegre, orientando-se pela seguinte questão: como são abordadas a ética e a segurança do paciente nos projetos político-pedagógicos (PPP) dos cursos de graduação em enfermagem em instituições da região metropolitana de Porto Alegre? Assim, este estudo teve como objetivo identificar e descrever em quais disciplinas são abordadas as referidas temáticas nesses documentos.

Método

Trata-se de artigo oriundo de pesquisa documental ¹¹, baseada na análise de PPP e/ou grade curricular, que devem ser disponibilizados em versão on-line nos sites das universidades. Ressalta-se que o referido PPP é o documento oficial que contém a proposta educativa para a formação profissional do estudante ¹².

O universo de pesquisa foi composto por todas as 18 IES da região metropolitana de Porto Alegre, cidade de residência das autoras deste artigo. A revisão preliminar dos documentos resultou na inclusão de 12 instituições que possuíam referências explícitas ao tema em seus programas no cômputo da análise. O critério de inclusão foi a existência on-line dos PPP e/ou grade curricular do curso de graduação em enfermagem das instituições em formato de documento de texto ou em PDF ( Portable Document Format).

As buscas foram realizadas de forma on-line nos sites das instituições entre os meses de abril e maio de 2020 e dezembro de 2020 e fevereiro de 2021. Quando não foi possível encontrar os PPP e/ou a grade curricular, encaminhou-se e-mail à coordenação ou direção dos cursos solicitando acesso aos documentos.

Para que houvesse uniformidade na condução do estudo, primeiramente, fez-se a leitura do guia curricular da OMS ¹³, com o intuito de preparar uma lista de termos rastreadores que permitissem identificar terminologias e analisar os conteúdos relacionados ao ensino da segurança do paciente. Esse guia ¹⁴, elaborado em 2011, em uma edição multiprofissional, trata da segurança do paciente a fim de fornecer abordagens educacionais e uma variedade de conceitos e métodos de ensino e avaliação sobre o assunto. Contém 11 tópicos sobre o tema, com base em determinados itens que podem ser usados em conjunto ou de forma independente: 1) o que é segurança do paciente?; 2) por que empregar fatores humanos é importante para a segurança do paciente?; 3) a compreensão dos sistemas e o efeito da complexidade nos cuidados ao paciente; 4) atuar em equipe de forma eficaz; 5) aprender com os erros para evitar danos; 6) compreender e gerenciar o risco clínico; 7) usar métodos de melhoria da qualidade para aprimorar os cuidados; 8) envolver pacientes e cuidadores; 9) prevenção e controle de infecções; 10) segurança do paciente e procedimentos invasivos; e 11) melhorar a segurança no uso de medicação ¹⁴.

No âmbito da ética, a abordagem analítica da pesquisa pretendeu verificar nos documentos os seguintes termos: bioética; conceitos éticos; legislação e ética em enfermagem; relações de trabalho em saúde; ética e cultura; núcleo de base histórica; ética e legislação da enfermagem; ética e antropologia filosófica; ética profissional e deontologia.

Realizou-se leitura de todos os PPP e/ou grades curriculares selecionados disponíveis e os dados foram registrados em planilha eletrônica do Microsoft Excel. Foram observados: identificação do componente curricular, período letivo do qual faz parte, distribuição de carga horária, tipo de documento e menção às temáticas.

Este trabalho deriva de um projeto matriz, aprovado quanto aos seus aspectos éticos e metodológicos pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), e se refere a um dos objetivos específicos de tal projeto. O estudo respeita as Resoluções 466/2012 ¹⁵ e 510/2016 ¹⁶, do Conselho Nacional de Saúde (CNS), e não menciona os nomes das intuições de ensino, de modo que a denominação de IES é descrita e acompanhada de ordenamento por letras do alfabeto.

Resultados e discussão

Das 18 IES potencialmente elegíveis, obteve-se acesso aos dados (PPP e/ou grades curriculares) de 12. Em relação às demais, quatro não disponibilizavam os documentos na internet e não se obteve retorno dos dirigentes via e-mail, e dirigentes de duas IES optaram por não participar do estudo. Das instituições incluídas na amostra, seis possuíam os PPP e seis, a grade curricular.

O tema ética constava em 11 PPP e/ou grades curriculares e a carga horária para o desenvolvimento dele em disciplinas variou de 30 a 80 horas, havendo também uma disciplina de dois créditos e outra de quatro. Em se tratando dos períodos letivos, foi possível observar que apenas três são desenvolvidas nos períodos finais do curso, enquanto o restante ocorre nos semestres iniciais, como primeiro, segundo e terceiro períodos letivos da graduação em enfermagem ( Quadro 1).

Quadro 1
Tipo de instituição, componente curricular, carga horária/créditos, tipo de documento e período do curso em que a temática é abordada

PPP: projeto político-pedagógico

Instituições de ensino superior/categoria administrativa	Componente curricular	Carga horária/créditos	Tipo de documento	Período
A – Centro universitário (privada)	Ética e profissionalismo	2 créditos	PPP	8°
B – Centro universitário (privada)	Bioética, ética profissional e legislação	40 horas	PPP	5°
C – Centro universitário (privada)	Práticas de enfermagem; Qualidade de vida, segurança e saúde no trabalho	99 horas; 66 horas	PPP	1°, 6° ou 7°
D – Faculdade/Ensino técnico (privada)	Tecnologias do cuidado e cultura de segurança	100 horas	Grade curricular	7°
E – Faculdade (privada)	História e Ética da nfermagem; Saúde, indivíduo e sociedade; Bioética	4 créditos	PPP	1°, 2° e 6°
F – Universidade (privada)	Ética profissional enfermagem	60 horas	Grade curricular	7°
G – Universidade (privada)	Legislação de enfermagem e ética profissional	40 horas	Grade curricular	3°
H – Universidade (pública federal)	Bioética	30 horas	PPP	2°
I – Universidade (pública federal)	Fundamentos filosóficos do cuidado em enfermagem; Saúde coletiva	45 horas	PPP	2°
J – Universidade (privada)	Legislação e ética profissional em enfermagem	80 horas	Grade curricular	3°
K – Universidade (privada)	Bioética e biossegurança; Ética profissional	76 horas	Grade curricular	1° e 5°
L – Universidade (privada)	Ética	Não consta	Grade curricular	Não consta

Em relação ao ensino de ética na graduação em enfermagem, destacaram-se temas como: ética profissional (n=8); bioética (n=5); legislação profissional em enfermagem (n=3); história da enfermagem (n=2); ética e tecnocultura (n=2); sociedade e contemporaneidade (n=1); identidade, língua e cultura (n=1); enfermagem no contexto social (n=1); práticas sociais e ética (n=1); e sociologia e antropologia da saúde (n=1).

Um tema recorrente foi a ética profissional com assuntos que envolvem a regulamentação do exercício profissional de enfermagem, como o código de ética da profissão, as implicações legais do exercício profissional, os princípios éticos e morais que regem a atuação de enfermeiros e as entidades e órgãos de classe. Assuntos correlatos foram: moral, ética, bioética, deontologia e direitos humanos.

O segundo tópico, referente ao ensino da segurança do paciente, destacou temas como: biossegurança (n=3); educação e comunicação em saúde (n=2); controle de infecção (n=2); gerenciamento de resíduos (n=2); segurança e saúde no trabalho (n=2); trabalho em equipe (n=1); qualidade de vida (n=1); sistemas de comunicação e informação (n=1); e vigilância em saúde (n=1).

Na análise dos PPP e das grades curriculares, ficou evidente que o tema ética foi majoritariamente mencionado quando comparado com segurança do paciente, que, na maioria das instituições, é abordado em disciplinas de caráter não obrigatório.

A partir do momento em que ingressam no ambiente da graduação, os estudantes de enfermagem passam a se preparar para prestar assistência segura e de qualidade na interação com pacientes, familiares e membros da equipe de saúde. Estas são relações muitas vezes complexas, em que problemas éticos costumam aparecer. Nesse sentido, preparar enfermeiros eticamente competentes e que prestem cuidados de enfermagem seguros deve ser um preceito fundamental da educação em enfermagem ¹⁷.

Os temas ética e segurança do paciente se interligam quando se abordam fatores organizacionais e da equipe, comunicação com o paciente, comunicação de incidentes, beneficência e não maleficência e justiça e autonomia ¹⁸, evidenciados, por exemplo, em situações de comunicação não efetiva. Considerado um dos principais contribuintes para a ocorrência de incidentes e eventos adversos, os ruídos de comunicação entre profissionais e pacientes também são apontados como causadores de problemas éticos ¹⁹.

O cuidado de enfermagem deve ser apropriado e adequado para o paciente, o que conecta a segurança do paciente não só à melhor evidência disponível, mas também à ética, que fornece os argumentos e os princípios de que a humanização da assistência precisa ²⁰. Um dos princípios fundamentais da ética em enfermagem é o de “primeiro de tudo, não causar dano” (princípio da não maleficência), daí a questão da segurança ser inescusável ²¹. Portanto, um requisito de qualidade para o cuidado é de que este seja seguro, além de efetivo, do ponto de vista clínico ²².

Compreender as lacunas educacionais na formação e na prática profissional requer análise e avaliação mais detalhadas sobre ética e segurança do paciente durante e após a formação profissional. O estudo de Lee e colaboradores ²³ corrobora esses achados ao descrever conceitos básicos ligados ao tema ética em saúde que algumas escolas de enfermagem adotam em seus currículos: conceitos básicos de ética, teoria deontológica, princípios éticos, problemas éticos na assistência à saúde, direitos do paciente e códigos de ética para enfermeiros. Para o desenvolvimento do tema, os métodos de ensino mais usados incluíram debates em sala de aula, palestras, estudos de caso, discussão em pequenos grupos, dramatização e demonstração.

O estudo de Numminen, van der Arend e Leino-Kilpi ²⁴ aponta que a presença de educação ética no currículo aumenta a autopercepção dos estudantes de enfermagem em relação a suas atitudes e ao desenvolvimento de habilidades reflexivas e analíticas. As características essenciais de uma educação ética eficaz incluem o envolvimento ativo dos estudantes nas discussões de estudos de caso e o uso de preceitos éticos em suas práticas.

A educação ética em enfermagem fornece aos estudantes a oportunidade de reconhecer problemas éticos no cotidiano do fazer profissional, praticar a tomada de decisão ética, estabelecer habilidades, virtudes, atitudes e valores e aprender a aplicar regras éticas no cuidado em saúde ²⁵. Em contexto de iniquidades sociais e crises sanitárias, deve prevalecer na educação a ideia de um cuidado potencializado com princípios e conhecimentos advindos do campo filosófico, político, econômico, cultural, entre outros. Desse modo, os elementos biológicos são parte de uma trama que alcança, simultaneamente, indivíduos e sociedade na perspectiva do bem-viver ²⁶.

Nesse sentido, fornecer educação ética e preparar os estudantes de enfermagem é importante para respaldar os enfermeiros recém-formados ao lidarem com conflitos éticos que comumente surgem em ambientes clínicos ¹⁸. Em tais ambientes, ocorrem cenas de tensão devido à pressão de ter que cuidar da saúde e preservar vidas humanas, cenas em que erros não podem acontecer e, em vista da complexidade dos problemas, conflitos podem se exacerbar ²⁷. Em uma pesquisa sobre gestão de conflitos bioéticos na Atenção Primária em Saúde (APS) ²⁸, evidenciou-se que alguns profissionais, visando a interesses pessoais, não colaboravam para a resolução de tais conflitos, atitude que resultava na fragmentação do trabalho em equipe. Por outro lado, alguns conseguiam mobilizar um agir comunicativo que se traduzia no cuidado e na segurança do paciente.

Quando se aborda segurança do paciente no currículo de enfermagem, não causar danos é um princípio ético básico que sustenta a prestação de cuidados em saúde. Existem bons exemplos de sistemas educacionais internacionais que realizaram a integração da segurança do paciente em sua formação. Contudo, é necessário imprimir esforços investigativos que demonstrem as condições em que isso ocorre, especialmente sob um arcabouço teórico consolidado acerca da temática. A OMS, ao realizar tal investigação com base no guia curricular de segurança do paciente ⁹, identificou, em diversos países, o caráter universal dos tópicos cobertos no referencial, verificando também que houve adaptações às suas realidades locais específicas.

Incorporar a segurança do paciente na educação de graduação em enfermagem ainda exige superar muitos desafios em diversos países, mas, em contextos como o Brasil, atender as demandas é ainda mais desafiador. Uma pesquisa realizada com profissionais que atuavam na APS de um município brasileiro destacou que, muitas vezes, as dificuldades de implementação da segurança do paciente se associam à falta de insumos e à precarização das condições de trabalho ²⁹. Tal problemática vem, histórica e predominantemente, afetando os profissionais de enfermagem, justamente os que mais tempo dedicam aos cuidados em saúde ³⁰.

A educação sobre a segurança do paciente no currículo de graduação em enfermagem torna obrigatória a inclusão de elementos importantes nessa área de conhecimento, como fatores humanos e evidências relacionadas a estratégias de ensino eficazes. Tal abordagem já foi recomendada pelo Programa de Segurança do Paciente da OMS ³¹, em que se sugere que qualquer treinamento de segurança do paciente adaptado à profissão de saúde – incluindo fatores humanos e habilidades técnicas e não técnicas – deve ser ministrado no início do programa de graduação em enfermagem, pois realizar tal abordagem no final do curso, quando as atitudes profissionais estão praticamente desenvolvidas, pode ser tarde demais ³².

Embora haja um consenso sobre a importância de integrar a educação com a segurança do paciente no currículo de graduação em enfermagem, uma lacuna que permanece inexplorada corresponde a quais as melhores estratégias de ensino que precisam ser implementadas na graduação em enfermagem para a educação da segurança do paciente. Os 11 tópicos sugeridos no guia curricular de segurança do paciente ³¹ são importantes para aumentar a conscientização entre estudantes e docentes de enfermagem sobre o pensamento moderno relacionado à temática. Isso pode contribuir para torná-los melhor preparados para gerenciar, na prática, as desafiadoras demandas que o campo impõe.

Outro modelo que pode ser adotado é o da Estrutura de Educação de Enfermeiros de Qualidade e Segurança ³³, desenvolvido nos Estados Unidos especificamente para o currículo de graduação em enfermagem. Tal modelo visa transformar o ensino de enfermagem por meio da integração de seis atributos de conhecimento, habilidades e atitudes para cada competência, que incluem: cuidado centrado no paciente, trabalho em equipe e colaboração, prática baseada em evidências, melhoria da qualidade, segurança e informática.

O estudo de Chen e colaboradores ³⁴ corrobora os achados, mostrando que o ensino de segurança do paciente não estava explícito no currículo de graduação em enfermagem de modo formal. Outro desafio enfrentado para a implantação efetiva da segurança do paciente no currículo de enfermagem é a falta de educadores competentes e familiarizados com o ensino de conceitos de segurança do paciente com base no conhecimento e no aprendizado de todo o sistema de saúde ³².

Compreende-se que a segurança do paciente não é mais um assunto a ser adicionado a uma disciplina de currículos de enfermagem já sobrecarregados, sendo necessário pensar seriamente sobre como os professores podem integrar as competências do tema no ensino e nas práticas clínicas. A segurança do paciente é fundamental para a prestação de cuidados de saúde de qualidade e deve ser um componente central da educação de graduação em enfermagem ³⁵.

Para o SUS, não ter profissionais preparados na graduação em relação à segurança do paciente é uma lacuna importante, pois estima-se que, em nível mundial, um em cada dez pacientes experimentou problemas de segurança ao receber cuidados hospitalares, o que representa a 14ª causa da carga global de doenças ³⁶. Além disso, o ônus econômico de prestar cuidados que não visam à segurança do paciente corresponde a um custo anual significativo, com eventos adversos comuns, como, por exemplo, úlceras por pressão, infecções e erro na administração de medicação e na realização de procedimentos ³⁷. É também alarmante perceber que muitos eventos adversos são evitáveis. Tais fatos corroem a confiança pública e aumentam os encargos financeiros e éticos sobre os sistemas de saúde e a sociedade em geral ⁹.

Além disso, é importante observar que os enfermeiros constituem o maior grupo de profissionais da saúde atuando no sistema de saúde brasileiro e têm papel central na proteção da segurança do paciente, uma vez que são os que prestam os cuidados mais prolongados e estão em contato direto com ele ³⁸. Assim, os enfermeiros, mais que outros profissionais de saúde, são capazes de reconhecer, prevenir e corrigir as más práticas no fluxo de trabalho e comunicação.

A abordagem desses temas na graduação em enfermagem é um importante ponto de partida para seu avanço nos domínios do conhecimento, atitude e habilidades na preparação de futuros enfermeiros. O caráter sintético dos materiais pesquisados impediu a ampliação dos resultados, além de limitar o detalhamento analítico, especialmente em relação às metodologias de ensino para o desenvolvimento dos temas durante a formação em enfermagem. Tal limitação também afetou análises acerca da possível interlocução entre ética e segurança do paciente na formação do enfermeiro. A falta de informações, grades curriculares e PPP disponíveis de forma on-line também afetou a pesquisa.

De acordo com a Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional ³⁶, a lista das disciplinas que compõem a grade curricular de cada curso e as respectivas cargas horárias devem estar em uma página específica na Internet, no site oficial da IES, em caráter público. Infelizmente, mesmo com essa regulamentação, é incipiente o acesso às informações, o que acarreta prejuízos para uma análise de contexto mais aprofundada e para as oportunidades de debate que daí decorrem.

Ainda assim, o presente estudo contribui para o debate sobre a necessidade da inserção, ampliação e aprofundamento das temáticas da ética e da segurança do paciente na formação de enfermeiras e enfermeiros. Por sua importância, elas devem permear a totalidade das disciplinas e sua interação deve estar documentada nos planos de ensino e PPP dos cursos. Parece premente que enfermeiros docentes e órgãos responsáveis promovam essa discussão, a fim de atender as Diretrizes Curriculares Nacionais das Profissões da Saúde.

Considerações finais

A análise das grades curriculares e PPP permitiu constatar que o tema ética foi mais extensamente abordado no ensino da graduação em enfermagem, principalmente nos períodos iniciais dos cursos, em comparação com o tema segurança do paciente. Contudo, em algumas IES, as disciplinas não tinham caráter obrigatório ou não apresentavam conteúdo específico sobre o assunto. Essa constatação suscitou o questionamento sobre o motivo pelo qual segurança do paciente não possui a mesma expressividade nos currículos que a ética.

São necessários esforços constantes para promover o tema segurança do paciente e ética em enfermagem em conteúdo a ser trabalhado a partir de material instrucional inovador, pois são vitais para melhorar as habilidades dos estudantes de enfermagem e fortalecer o SUS com futuros profissionais qualificados e comprometidos com seus princípios doutrinários.

Os educadores que promovem o ensino da ética podem ajudar a mitigar os efeitos negativos de situações moralmente desafiadoras que os estudantes possam vivenciar durante a graduação e como profissionais, posteriormente. As estratégias de redução de incidentes devem ser ensinadas, desenvolvidas e sustentadas durante a graduação com vistas à promoção da segurança do paciente.

Mais pesquisas são necessárias para entender melhor como o ensino e a oferta de educação sobre segurança do paciente e ética podem ser incluídos no currículo da graduação em enfermagem. A introdução da educação para a segurança do paciente e ética no currículo de graduação em enfermagem é, portanto, necessária e oportuna.

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Notas

Autor notes

Correspondência Carlise Rigon Dalla Nora – Rua São Manoel, 963, Rio Branco CEP

Declaração de interesses