Resumo: Esta pesquisa buscou elaborar um instrumento para identificar a percepção de enfermeiros sobre eutanásia e testar suas evidências de validade de conteúdo, processo de resposta, estrutura interna e confiabilidade. Realizou-se estudo psicométrico por meio de avaliação empreendida por comitê de juízes, pré-teste e validação. O processo de validação incluiu 821 enfermeiros. Realizaram-se análises fatoriais exploratórias e confirmatórias. Elaboraram-se 55 itens com base em revisão de literatura e, após análise por juízes, as alterações sugeridas foram aplicadas, e todos os itens apresentaram concordância acima de 80% entre os avaliadores. As análises fatoriais exploratória e confirmatórias indicaram um ajuste satisfatório de um modelo bidimensional e bons índices de confiabilidade (α=0,85; Ω=0,89). A escala de 12 itens demonstrou boas evidências de validade e confiabilidade, podendo ser utilizada para mensurar a percepção sobre eutanásia por enfermeiros.
Palavras chave: Eutanásia, psicometria, ética em enfermagem, estudo de validação, bioética, conhecimentos, atitudes e prática em saúde, percepção social.
Resumen: Esta investigación buscó desarrollar un instrumento para identificar la percepción del profesional enfermero sobre la eutanasia y probar su evidencia de validez de contenido, proceso de respuesta, estructura interna y confiabilidad. Se realizó un estudio psicométrico mediante la evaluación realizada por un comité de jueces, pretest y validación. El proceso de validación incluyó a 821 enfermeros. Se realizaron análisis factoriales exploratorios y confirmatorios. Se elaboraron 55 ítems con base en una revisión de la literatura y, luego del análisis de los jueces, se aplicaron las modificaciones sugeridas, y todos los ítems mostraron concordancia superior al 80% entre los evaluadores. Los análisis factoriales exploratorio y confirmatorio indicaron un ajuste satisfactorio de un modelo bidimensional y buenos índices de confiabilidad (α=0,85; Ω=0,89). La escala de 12 ítems mostró buena evidencia de validez y confiabilidad y puede ser utilizada para medir la percepción del personal enfermero sobre la eutanasia.
Palabras clave: Eutanasia, psicometría, ética en enfermería, estudio de validación, bioética, conocimientos, actitudes y práctica en salud, percepción social.
Abstract: This research elaborated an instrument to identify nurses’ perception on euthanasia and test its content validity, response process, internal structure and reliability evidences. A psychometric study was conducted through evaluation by a committee of judges, pre-test, and validation. The latter step included 821 nurses. Exploratory and confirmatory factor analyses were performed. A total of 55 items were elaborated based on a literature review. After review by judges and applying the suggested changes, all items showed agreement above 80% between evaluators. Exploratory and confirmatory factor analyses indicated a satisfactory fit of a two-dimensional model and good reliability indices (α=0.85; Ω=0.89). The 12-item scale showed good validity and reliability evidences, and can be used to measure nurses’ perception on euthanasia.
Keywords: Eutanasia, psychometrics, ethics, nursing, validation study, bioethics, health knowledge, attitudes, practice, social perception.
Pesquisa
Elaboração e validação da Escala Brasileira de Percepção sobre Eutanásia
Elaboración y validación de la Escala Brasileña de Percepción sobre la Eutanasia
Elaboration and validation of the Brazilian Scale of Perception about Euthanasia
Beatriz Murata Murakami bia_murata@yahoo.com.br
Renata Eloah de Lucena Ferretti-Rebustini reloah@usp.br
Fernanda Amendola fernanda_amendola@yahoo.com.br
Fabiane de Amorim Almeida fabiane.almeida@einstein.br
Recepção: 26 Outubro 2021
Revised document received: 7 Agosto 2022
Aprovação: 9 Dezembro 2022
Os enfermeiros, durante seu dia a dia profissional, frequentemente enfrentam situações conflituosas e precisam estar preparados para lidar com estas de maneira crítica e responsável 1 . O posicionamento ético é especialmente difícil em situações que envolvem vida e morte, pelo fato de os valores de ordem bioética, moral, familiar e religiosa de todos os envolvidos permearem as decisões a serem tomadas 1 , 2 . Os dilemas de fim de vida e o modo como estes são conduzidos frequentemente são questionados, pois os valores bioéticos podem se sobrepor, dificultando o entendimento e a resolução das situações 1 , 2 .
Considerando esse cenário gerado pelos novos paradoxos relacionados ao avanço da medicina, diversos países vêm discutindo a melhor maneira de conduzir tais dilemas éticos e, inclusive, revendo suas leis. Essa realidade engloba o Brasil, considerando que há uma proposta de mudança no Código Penal (Projeto de Lei 236/2012) em tramitação, aguardando designação de relatoria, a respeito de um novo entendimento e punição para casos de eutanásia 3 , 4 .
A palavra “eutanásia”, de origem grega, foi criada por Francis Bacon em 1605, e à época significava “boa morte”. Atualmente entendida como uma ação médica que provoca deliberadamente a morte do paciente, após pedido voluntário e explícito deste 1 , a eutanásia pode ser conceitualmente classificada – conforme o ato e a vontade do paciente – como ativa ou passiva, e voluntária, involuntária ou não voluntária, respectivamente.
Na eutanásia ativa, a morte é induzida por meio da administração de medicamentos por terceiros, ao passo que, na passiva, retiram-se equipamentos e suspendem-se medicamentos que dão sustentação à vida 5 .
Na eutanásia voluntária, a decisão é fruto de deliberação individual, informada e esclarecida do paciente; a involuntária, por sua vez, ocorre quando a pessoa não se pronunciou a respeito do desejo desse desfecho, sendo caracterizada como homicídio. Já a eutanásia não voluntária, também chamada de presumida, ocorre quando a vontade do paciente não foi explicitada, mas, considerando sua incapacidade de decisão naquele momento, pode ser realizada por solicitação de um procurador em saúde 5 .
A eutanásia é ilegal na maioria dos países, contudo discussões sobre o tema são frequentes. Há diferentes pontos de vista sobre o fato, considerando prioritariamente os princípios bioéticos: parte das pessoas defende a eutanásia para a preservação da autonomia dos indivíduos, ao passo que outros são contrários a ela, pois valorizam majoritariamente a beneficência e a não maleficência 1 , 5 . Acredita-se na importância de enfermeiros refletirem, individual e coletivamente, sobre suas responsabilidades éticas e legais e percepções a respeito do assunto – uma preocupação contemporânea, complexa e controversa 6 .
Buscando medir a percepção de enfermeiros sobre eutanásia de modo válido e confiável, este estudo propõe-se a desenvolver um instrumento específico para esse fim, cumprindo todo o rigor científico das etapas de elaboração e validação de instrumentos de medidas psicológicas.
“Percepção” é um termo amplo, entendido neste trabalho como o processo de organizar e interpretar dados recebidos para desenvolver a consciência de si mesmo e do ambiente. Trata-se de processo ativo e complexo que envolve diversas atividades cognitivas, como atenção, memória, atitudes, opinião, sentimentos, crenças e experiências anteriores 7 .
Assim, este artigo tem como objetivo elaborar um instrumento para identificar a percepção de enfermeiros sobre eutanásia e testar as evidências de validade de conteúdo, processo de resposta, estrutura interna e confiabilidade do instrumento proposto.
Trata-se de estudo psicométrico de construção e validação de instrumentos de medida em saúde, realizado em cinco etapas, descritas na sequência.
Utilizou-se pesquisa bibliográfica realizada nas bases de dados MEDLINE, LILACS, Cochrane Library, Cinahl, Bases de Dados em Enfermagem (BDENF) e Education Resources Information Center (Eric), com os seguintes descritores e seus correlatos em inglês e espanhol: “emoções”, “atitude”, “religião”, “eutanásia”, “psicometria”, “bioética” e “enfermagem”. Foram incluídos trabalhos nos idiomas português, inglês e espanhol, publicados entre 2005 e 2015, que tratavam sobre sentimentos, crenças e atitudes sobre eutanásia. Os dados referentes aos estudos selecionados foram tabulados em planilha eletrônica e, para cada menção a um sentimento, crença ou atitude, elaborou-se um item para compor o instrumento.
Para avaliar os itens elaborados, constituiu-se um painel com dez especialistas em bioética de diversos campos de atuação profissional, com tempo de formação superior a cinco anos e experiência prática com dilemas éticos do fim da vida.
Os especialistas avaliaram a clareza, a relevância/pertinência e a dimensionalidade de cada item proposto, segundo a escala de concordância: −1=“não concordo com a manutenção do item”; 0=“concordo parcialmente com a manutenção do item”; e +1=“concordo com a manutenção do item”. Para os itens avaliados como 0 ou −1, solicitaram-se sugestões de modificação, e os itens foram reformulados e submetidos à nova rodada de avaliação, até que se chegasse a um consenso.
A concordância entre os juízes foi avaliada pelo coeficiente AC2 de Gwet, com intervalo de confiança de 95% (IC95%) e nível de significância de 5%, e o índice de validade de conteúdo (IVC) pela fórmula “% concordância=soma da pontuação em cada questão, dividido pelo número de participantes e multiplicado por 100”. Para ambos os testes, foram considerados aceitáveis os valores ≥0,80. As análises foram realizadas com o auxílio do programa SPSS.
Realizou-se, também, pré-teste para validar o processo de resposta, com dez enfermeiros alunos do curso de especialização lato sensu em enfermagem em emergência e urgência de uma instituição privada de ensino superior da cidade de São Paulo/SP, que foram convidados a responder ao instrumento. Solicitou-se que avaliassem a clareza e a facilidade de compreensão dos itens propostos, apontando aspectos de melhoria com relação ao processo de preenchimento.
As autoras analisaram os itens aprovados na etapa anterior considerando os critérios estrutura, composição e nomeação de itens do Guideline patient-reported outcome measurement information system (Promis) sobre padronização científica do desenvolvimento e validação de instrumentos 8 . Em seguida, o instrumento foi construído de modo que cada item viesse acompanhado de uma escala tipo Likert, que variava de 1=“discordo totalmente” a 5=“concordo totalmente”.
O instrumento foi aplicado a uma amostra de enfermeiros, alunos de 18 diferentes cursos de especialização lato sensu da instituição supracitada. O cálculo amostral foi realizado considerando um número mínimo de 20 respondentes por item.
A amostra foi randomizada em dois subgrupos (A e B). O subgrupo A foi utilizado para a realização da análise fatorial exploratória (AFE) e confiabilidade, e o subgrupo B, para realização da análise fatorial confirmatória (AFC). A fatorabilidade dos dados foi verificada no subgrupo A pelo teste de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) e pelo teste de esfericidade de Bartlett (TEB), considerando-se adequados os valores >0,70 e <0,05, respectivamente 9 .
A extração dos dados foi realizada pelo método dos mínimos quadrados não ponderados, a partir de uma matriz de correlação policórica, com rotação Oblimin. Itens com cargas fatoriais <0,50, comunalidades <0,40 ou dupla saturação foram excluídos. A suficiência do conjunto de itens foi considerada se a variância total explicada fosse ≥60% 9 .
A confiabilidade foi calculada por meio do alfa de Cronbach (α) e do ômega de McDonald (Ω). Foram considerados ideais valores entre 0,70 e 0,90, com intervalo de confiança de 95% para ambos 9 . As análises foram realizadas com o auxílio do programa R.
Os itens aprovados nesta etapa foram submetidos à AFC pelo método da máxima verossimilhança, considerando os seguintes critérios de adequação: razão qui-quadrado (χ 2)/graus de liberdade (GL), sendo <2=excelente e de 3 a 5=bom; índice de adequação do ajuste (GFI≥0,95); índice de ajuste normatizado (NFI≥0,95); coeficiente Tucker-Lewis (TLI≥0,95); índice de ajuste comparativo (CFI≥0,95); resíduo quadrático médio padrão padronizado (SRMR≤0,08); erro quadrático médio aproximado (RMSEA≤0,05) 9 . Para a AFE, utilizou-se o software R e, para a AFC, o software AMOS versão 24.
A partir dos resultados da AFE e da AFC com os itens finais selecionados para compor o instrumento, foram identificados os pesos e elaboradas as instruções para utilizar a escala e obter o escore final.
Esta pesquisa foi realizada de acordo com os preceitos éticos e legais exigidos pela Resolução CNS 466/2012. Foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital Israelita Albert Einstein (parecer nº 2.060.816).
Foram selecionados 47 estudos. A maioria das publicações (23; 48,9%) foi encontrada na MEDLINE, com maior concentração no ano de 2009 (10; 21,2%). Para cada sentimento, crença ou atitude mencionados nos artigos, elaborou-se um item para compor o instrumento, totalizando 55.
Os 55 itens elaborados foram alocados em três domínios (sentimentos, crenças e atitudes) e submetidos à validação de conteúdo pelo grupo de especialistas, composto de cinco enfermeiros, uma advogada, um padre/filósofo, dois médicos e um psicólogo. A média de idade dos juízes foi de 43,3 anos, com distribuição equânime entre os sexos. Cinco especialistas tinham doutorado, quatro eram mestres e um era especialista.
Houve duas rodadas de avaliação. Na primeira, 15 itens foram aprovados, e sugeriu-se incluir um novo item, identificado com o número 56 – “Sinto compaixão ao cuidar de um paciente que deseja eutanásia”.
Os 40 itens não aprovados na primeira rodada foram ajustados conforme sugestões e, em conjunto com o item 56, foram submetidos à segunda rodada de avaliação. Participaram dessa rodada apenas seis juízes. Foram aprovados 27 itens, e 14 foram excluídos, totalizando 42 aprovados, com AC2 de Gwet 0,80 (IC95%; p<0,05) e IVC≥80%.
Os dez enfermeiros que participaram do pré-teste para validar o processo de resposta referiram que o instrumento proposto estava claro e era de fácil entendimento, e não encontraram dificuldades para respondê-lo. Os participantes desta etapa não foram incluídos na amostra do estudo.
As autoras excluíram três itens por não atenderem às recomendações Promis 8 (tinham dupla negativa e/ou duas informações em um mesmo item), restando, portanto, 39 itens.
O instrumento com 39 itens foi respondido por 821 enfermeiros. A maioria era do sexo feminino (731; 89,8%), com idade entre 20 e 64 anos (mediana de 29 anos). O tempo de formação variou de zero a 33 anos, com mediana de dois anos. A maior parte dos participantes eram solteiros (452; 55%), sem filhos (601; 73,2%) e católicos (381; 46,4%).
A amostra foi randomizada em subgrupos A (n=411) e B (n=410). A fatorabilidade dos dados foi testada no subgrupo A e confirmada pela obtenção de KMO=0,83 e TEB<0,001. Realizou-se a extração dos dados e excluíram-se 25 itens, por terem carga fatorial <0,50, comunalidades <0,40 e/ou dupla saturação, restando 14 itens no instrumento.
Realizou-se nova reespecificação do modelo, em que mais dois itens precisaram ser excluídos, por apresentarem comunalidades <0,40. Restaram, então, 12 itens, organizados em dois fatores denominados atitudes e sentimentos, respectivamente, com variância explicada de 69%. A análise da confiabilidade foi feita considerando o instrumento total – α=0,85 (IC95%: 0,83; 0,87) e Ω=0,89 (IC 95%: 0,88; 0,90) –, assim como cada um dos fatores, individualmente ( Tabela 1 ).
Esses 12 itens foram submetidos à AFC com os dados do subgrupo B (n=410). O modelo inicial foi obtido considerando duas dimensões correlacionadas, e a única medida satisfatória foi o SRMR (0,069). Procedeu-se ao controle de erro, considerando as altas covariâncias entre os itens 44, 45 e 46, de modo que o novo modelo apresentou bom ajuste em todos os critérios de adequação: razão χ 2/GL=2,384; GFI=0,952; NFI=0,962; TLI=0,970; CFI=0,977; SRMR=0,037; RMSEA=0,058 (0,045; 0,072 – IC90%).
Então, confeccionou-se a versão final do instrumento intitulado Escala Brasileira de Percepção sobre Eutanásia (BEPS).
Para calcular o escore do instrumento, é necessário que os 12 itens estejam respondidos. O escore será obtido pelo somatório das respostas na escala tipo Likert, de modo que o escore do domínio atitudes (itens 1 a 9) varie de 9 a 45 e, quanto maior o valor, maior a atitude favorável à eutanásia, demonstrando conotações positivas dos respondentes.
Para o domínio sentimentos (itens 10 a 12), a pontuação variou de 3 a 15, sendo que, quanto maior o valor, mais negativos são os sentimentos do enfermeiro em relação à eutanásia, que confere relação inversa na pontuação dos domínios.
O Quadro 1 apresenta as instruções de preenchimento da BEPS.
O instrumento foi construído com 12 itens, distribuídos em duas dimensões (atitudes, com nove itens, e sentimentos, com três itens), sendo autoaplicável, com consistentes propriedades psicométricas que conseguem explicar grande parte (69%) do fenômeno “percepção dos enfermeiros sobre eutanásia”.
Essas características da BEPS seguem as recomendações da literatura que orientam a confecção de instrumentos curtos, com linguagem simples, para maior rapidez na aplicação, evitando fadiga e desinteresse do respondente 10 . Além disso, uma escala de autorrelato permite ao enfermeiro manifestar livremente suas opiniões, uma vez que o tema é naturalmente sensível e controverso e, eventualmente, suas convicções pessoais podem ser contrárias às leis e aos códigos de ética profissionais 1 , 6 .
Com relação às atitudes, o instrumento aborda tanto aspectos relacionados ao posicionamento do enfermeiro (como ser favorável à eutanásia, aceitar participar e apoiar um pedido de eutanásia) quanto suas possíveis ações (solicitar eutanásia para si mesmo ou para um familiar considerando a eutanásia presumida, desligar aparelhos ou administrar medicamentos com a finalidade de auxiliar um paciente a morrer).
Os sentimentos abordados no instrumento são angústia, tristeza e justiça. O instrumento, ao pessoalizar o tema, induz o enfermeiro a uma reflexão mais aprofundada e próxima da realidade de seus sentimentos e prováveis atitudes.
Embora a BEPS seja destinada à utilização por enfermeiros, cabe ressaltar que a amostra de validação foi composta, em sua maioria, por profissionais pós-graduandos, jovens, solteiros, sem filhos e em início de carreira profissional, o que pode não representar a totalidade do universo de profissionais do Brasil. Estudos futuros poderão validar o uso dessa escala com outros perfis profissionais e em contextos diferenciados e com profissionais da saúde de outras áreas.
Apesar da obtenção de bons resultados referentes à análise psicométrica do instrumento, a comparação da BEPS com outras escalas encontradas na literatura é difícil. Foram poucos os instrumentos publicados que avaliam construtos relacionados à eutanásia.
Após extensa busca bibliográfica, encontraram-se os seguintes instrumentos: Chinese Expanded Euthanasia Attitude Scale (EAS-EC) 11 , Attitudes Toward Euthanasia (ATE) Scale 12 , Attitude Towards Dignified Death 13 , 14 , Attitudes van verpleegkundigen over beslissingen aan het levenseinde bij patiënte 15 e Frommelt Attitudes Toward Care of the Dying (FATCOD) 16 , 17 .
Nenhuma dessas escalas havia sido validada para enfermeiros, nem abordava especificamente a percepção desses profissionais a respeito do assunto. Além disso, não estavam disponíveis para consulta e/ou apresentavam falhas conceituais, metodológicas ou psicométricas em sua elaboração, adaptação ou validação, o que inviabilizou a comparação dos resultados 11 - 17 .
O único estudo nacional identificado sobre o tema foi uma dissertação de mestrado datada de 1986, em que a pesquisadora criou e testou algumas propriedades de um instrumento denominado Escala de Atitude sobre Eutanásia 17 em um grupo de médicos e advogados. Porém, pelo fato de mudanças sociais significativas terem acontecido desde aquele período, os itens que compunham a escala não atendem às demandas do atual cenário e às inquietações contemporâneas, não permitindo, novamente, uma adequada comparação de resultados.
Portanto, recomenda-se o uso da BEPS para auxiliar enfermeiros a compreender suas percepções (atitudes e sentimentos) sobre eutanásia, tendo em vista o desconhecimento do assunto por parte dos profissionais – mesmo entre aqueles que lidam com a morte frequentemente 18 –, e, a partir daí, permitir uma melhor condução das atividades pedagógicas e deliberações bioéticas acerca do tema.
Elaborou-se um instrumento para identificar a percepção de enfermeiros sobre a eutanásia, composto por 12 itens, divididos em dois domínios, que demonstrou boas evidências de validade de conteúdo, processo de resposta, estrutura interna e confiabilidade.
Renata Eloah de Lucena Ferretti-Rebustini – Doutora – reloah@usp.br
Fernanda Amendola – Doutora – fernanda_amendola@yahoo.com.br
Fabiane de Amorim Almeida – Doutora – fabiane.almeida@einstein.br
Correspondência: Beatriz Murata Murakami – SQSW 306, bloco B, ap. 603, Sudoeste CEP 70673-432. Brasília/DF, Brasil.
