Morte, diagnóstico e evento

Muerte, diagnóstico y evento

Death, diagnosis and event

Adriano Torres Antonucci adrianoantonucci@yahoo.com.br

Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Brasil

Izabella Paulino De Souza Candido izaapaulino@hotmail.com

Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Brasil

Anibal Rodrigues anibalneto.r@gmail.com

Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná, Brasil

Marcel Schiavini schiavini2901@gmail.com

Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná, Brasil

Marcio Francisco Lehmann mflehmann@hotmail.com

Universidade Estadual de Londrina, Brasil

Anor Sganzerla anor.sganzerla@gmail.com

Universidade Estadual de Londrina, Brasil

José Eduardo Siqueira eduardo.siqueira@pucpr.br

Universidade Estadual de Londrina, Brasil

No período paleolítico, quando o ser humano tinha uma percepção naturalmente primitiva ou instintiva, a morte era considerada uma transformação. Os ritos que permitiam a passagem segura do corpo tinham função agregadora em termos de organização social ³. Trata-se de um período da pré-história em que se vivia em grupos nômades e, por isso, as interpretações dessa época são basicamente conjecturas baseadas em evidências escassas.

Com a evolução da agricultura, a visão sobre vida e morte passou a ser associada à colheita. Nesse contexto, surgiram os mitos de ressurreição, a partir da ideia de renovação periódica representada pela observação do ciclo das estações e da sequência da semeadura e colheita. Além disso, essa nova visão de renovação das comunidades agrícolas associou-se aos conceitos tanto de ressurreição quanto de renascimento, dando origem às grandes tumbas, que simbolizavam essa crença ³.

No Egito antigo, o desenvolvimento da sociedade e a elevação da qualidade de vida humana substituíram gradualmente a ideia de morte por uma concepção de imortalidade, antes reservada a deuses e faraós. A morte passa a ser considerada uma transição para uma existência eterna, baseada em moralidade ³.

No período do antigo reinado no Egito, apenas o faraó era mumificado, uma vez que nele residia a energia vital de todo o reino. A mumificação era um modo de manter o rei – e, por conseguinte, o reino – imortal, ou seja, uma forma de burlar o processo de morte, impedindo a putrefação, pois consideravam que a preservação do corpo era uma condição sine qua non para a imortalidade. Assim, para o povo egípcio, na morte a pessoa se torna o próprio corpo, uma visão filosófica muito próxima do materialismo ⁴.

Em uma comparação realizada entre o processo de luto de viúvas japonesas e inglesas em 1969, percebeu-se um contraste importante entre a perspectiva predominantemente xintoísta e budista da morte e a visão inglesa. Na tradição japonesa, o sujeito morto passa a ser parte do grupo de seus ancestrais, sendo comum que as pessoas falem com cônjuges falecidos e levem alimentos e até mesmo cigarros, pois o contato com o ancestral é incentivado. Na tradição ocidental, levar comida ao túmulo seria visto como incapacidade de lidar com o luto, enquanto na oriental isso estaria totalmente de acordo com a forma como o luto é vivenciado ⁵.

A população Hopi, nativa do Arizona, concebe a morte como algo poluidor e tenta esquecer e superar esse acontecimento o mais rápido possível. Isso ocorre porque o espírito é considerado uma entidade que não carrega as características do morto, devendo, portanto, ser temida ⁵.

O judaísmo define a morte como um momento relacionado à respiração, de modo que, em um trecho do Talmud Babilônico, determina-se se uma vítima de soterramento resgatada está viva ou morta verificando seu nariz, independentemente do quão grave suas lesões pareçam. Portanto, na visão judaica, a avaliação neurológica não é considerada suficiente para definir a morte. Apesar de haver discussões e certos grupos no judaísmo que interpretem como possível a aceitação da morte encefálica, com base em textos sacros sobre decapitação e lesão vertebral, o critério cardiorrespiratório é o mais aceito ⁶.

No século XIV, o Concílio de Vienne definiu a morte sob a perspectiva moderna do catolicismo, considerando que a vida termina com a separação definitiva da alma do corpo, quando toda a vida que resta ao corpo não é mais integrada ao indivíduo. De acordo com o papa João Paulo II, o momento exato da morte não pode ser definido pela ciência, porém a separação entre corpo e alma gera sinais somáticos claros de que a pessoa morreu ⁶. Ou seja, para a Igreja Católica, quem define o critério para declarar a morte de alguém é a comunidade médica, sem haver discordância evidente da morte por critérios neurológicos.

Na tradição islâmica, a morte é universal, predestinada e ocorre apenas com a permissão de Alá. Sua determinação por critérios cardiovasculares ou neurológicos é aceita pela maior parte dos países muçulmanos e estudiosos, embora não exista definição precisa do que ela representa no islamismo ⁶.

Para Aristóteles, a alma é a forma funcional do ser humano, de modo que, quando um corpo deixa de realizar suas funções, ela também deixa de existir e o corpo não é mais uma pessoa. Ele tenta lidar com a morte sugerindo uma nova perspectiva para a vida, de busca pela felicidade ⁷.

Ao contrário do que afirmava Aristóteles, Sócrates e Platão acreditavam na dualidade entre corpo e alma e na imortalidade da última. Para Sócrates, não há como saber se a morte é boa ou ruim, se a alma seria deslocada para outro local ou se apenas os seres humanos dormiriam um longo e profundo sono sem sonhos. Platão seguiu Sócrates e definiu argumentos que entendiam a alma como eterna e o corpo como uma prisão para ela ⁷.

Para Heidegger ⁸, que deu seguimento à filosofia existencialista de Kierkegaard, a morte não é um evento final, pois os indivíduos são sempre a própria morte, no sentido de ir em direção a ela – em outras palavras, o ser humano é um ser para a morte. No entanto, a visão de que a morte é um evento gradativo e contínuo que acompanha a pessoa em toda a vida não é uma perspectiva comum ou mesmo predominante na história da filosofia. A maioria dos filósofos que discorrem sobre o assunto tenta definir a morte como momento ou processo final da vida do indivíduo.

A morte passa a ser definida como transição do corpo de um estado “com” vida para um “sem” vida, em que o indivíduo deixa de ser uma pessoa e torna-se um corpo que aguarda o processo de decomposição. Mas os seres seriam apenas seus corpos? Epicuro, com sua famosa afirmação a morte nada é para nós, quando existimos a morte não é. Quando a morte existe, nós não somos⁹, pode ser classificado como um dos primeiros “terminadores”, pois era de uma escola filosófica que afirmava que uma pessoa não pode existir morta. Nessa perspectiva, após a morte, ela é aniquilada e o corpo enterrado ou cremado seria apenas um cadáver, não mais a pessoa ¹⁰.

Na perspectiva do materialismo, outra visão filosófica que vai ao encontro da terminalidade, Feldman ¹⁰ explica que a morte seria um momento profundamente transformador de um objeto que, uma vez vivo, passa a não estar mais vivo, no entanto não deixa de existir. É óbvio que o corpo não desaparece com a morte, mas na visão materialista a morte é dissociada da pessoa e suas propriedades a transformam em alguém morto. O corpo não surgiu a partir da morte do indivíduo, pois já existia e continuou existindo como cadáver.

Olson, citado por Bradley, Feldman e Johansson ⁷, define a existência humana como composta de duas pessoas: a física e a psicológica. Basicamente, após a morte, o corpo físico não desaparece materialmente, embora se inicie um processo irreversível de decaimento, no entanto o ser psicológico cessa de existir imediatamente, sendo obliterado. Essa maneira de pensar é definida como pluralismo ou dualismo entre a pessoa e o corpo. Sob esse prisma, a morte do ser psicológico é a morte final, irreversível, do indivíduo – mas não de seu corpo.

Em seu livro Persons and bodies: a constitutional view, Baker ¹¹ defende uma maneira diferente de dualismo, em que, apesar de constituir um ser indivisível, o corpo humano e a pessoa humana não são idênticos. A pessoa humana, nessa abordagem, é algo com capacidade para visão em primeira pessoa, pois ao dizer eu sou rápido, eu sou forte, eu sou atlético¹², a pessoa se caracteriza, se refere a si mesma em primeira pessoa e se define pelo seu corpo. No entanto, o corpo não tem direitos nem tem emprego, mas o eu da pessoa tem.

Baker ¹¹ afirma que quando alguém fala de seu próprio corpo, refere-se ao corpo sobre o qual tem visão em primeira pessoa. No entanto, seu eu e seu corpo podem existir separados um do outro, sendo possível se referir a um corpo mesmo antes de ele constituir uma pessoa, como um feto, e, da mesma forma, pode-se falar de um cônjuge antes de tê-lo conhecido. O corpo continua após a pessoa perecer, porém não haverá mais algo com a capacidade de primeira pessoa, uma pessoa em si.

O diagnóstico de morte é um desafio na prática médica e evolui conforme novas tecnologias e conhecimentos surgem. Entre os conceitos iniciais, de 1787 ¹³, que concebiam a parada da circulação como morte, e os estudos de 1994 ¹⁴, que consideravam a suspensão permanente das funções vitais do corpo como diagnóstico de morte, houve grandes avanços, sobretudo a partir do Comitê de Harvard ¹⁵, que incluiu a definição de morte encefálica, criando, assim, um novo campo de debate.

Com relação estritamente à biologia, a morte inicia quando um organismo cessa seu funcionamento e finaliza com sua decomposição ¹. O organismo é um arranjo bem-sucedido de células em diferentes fases de evolução, com funções e tempos de colapso distintos. Após a privação de nutrientes, como glicose, e de oxigênio, que eram distribuídos prontamente pela circulação sanguínea, elas entram em um caos intracelular que leva inevitavelmente à morte, deteriorando um órgão, um sistema e, por fim, o corpo completo.

Diferentes células, órgãos e tecidos têm viabilidade e tempo de vida limitados após a parada de circulação e respiração. Isso demonstra que, uma vez iniciado o processo de morte, do ponto de vista biológico, o corpo todo segue seu curso natural até a putrefação ^{16, 17}. Atualmente, porém, foram criadas maneiras artificiais de manter o funcionamento do corpo como uma máquina, o que em condições naturais não aconteceria.

Dessa forma, biologicamente, também se entende a morte não como um momento único e finito, mas como um processo que abrange uma sequência – bem descrita nos estudos atuais – de fenômenos gradativos, o que consequentemente torna ainda mais difícil saber quando ela ocorre. A partir da evolução dos transplantes de órgãos e tecidos, foi necessário definir melhor esse processo, na tentativa de precisar o momento da morte, surgindo, assim, o conceito de morte encefálica. Contudo, é de suma importância que a concepção de morte biológica seja aprofundada para melhor entendimento da questão, sendo fundamental conhecer esse processo, descrito pela tanatologia ¹⁸.

Entre o início e a consumação do processo de morte, podem ser descritos fenômenos abióticos, avitais ou negativos, que ocorrem em cascata a partir de um evento inicial: a morte do indivíduo. Porém, o nível de conhecimento sobre a decomposição do corpo humano ainda é baixo, o que, aliado às variáveis, impossibilita criar constantes universais e verdadeiras sobre esse processo. Assim, é possível apenas ter uma ideia do tempo estimado dos eventos que se sucedem no processo de morte ¹⁹.

Os fenômenos descritos a seguir, quando analisados de forma independente, não são específicos e não confirmam o diagnóstico proposto, o que corrobora mais uma vez a ideia de processo e encadeamento de eventos que culminam em um diagnóstico definitivo de morte ^{18, 20}.

Os fenômenos imediatos – sinais e eventos iniciais, imediatos à morte, ocorridos de maneira quase simultânea – iniciam-se pela perda da consciência, definida como ausência de responsividade e contactuação com o meio externo, seguida de perda dos sentidos, sensações táteis, térmicas, dolorosas. Nesse momento, qualquer estímulo doloroso demonstra total ausência de sentidos e responsividade. Consequentemente, evolui-se para perda do tônus muscular.

Dois testes descritos corroboram o diagnóstico de processo de morte: 1) sinal de Rebouillat: injeção de 1 ml de éter na face lateral da coxa (em mortos, o líquido extravasa pelo orifício e não é absorvido pelo músculo); 2) sinal de Roger e Beis: aplicação de choque elétrico e ausência de contração, demonstrando morte real ¹⁸.

A face hipocrática (olhos fundos, fronte enrugada, nariz afilado, têmporas deprimidas) presente em indivíduos moribundos adquire novo semblante após perda do tônus facial, levando a uma falta de expressão. Em um primeiro momento, surge o relaxamento muscular generalizado, levando à dilatação pupilar, abertura da boca e dos olhos, abertura dos esfíncteres anal e urinário, liberação de fezes, urina e esperma. A cessão da respiração pode ser evidenciada pela ausência de murmúrio vesicular à ausculta pulmonar ou, mais precisamente, por registro eletromiográfico das incursões respiratórias ²⁰.

Para avaliar a parada cardiocirculatória, muitos testes já foram descritos, sendo alguns demasiadamente invasivos. A ausculta cardíaca com ausência de batimentos (sinal de Bouchut) e o eletrocardiograma com ou sem injeção de adrenalina (prova de Guérin e Frache) são de grande importância. A ausência de circulação sistêmica pode ser evidenciada pela prova de Magnus: faz-se um garrote na extremidade distal de um dedo, havendo vida, forma-se uma área de cianose. Apesar disso, é importante ter em mente que, com manobras de ressuscitação cardiopulmonar e ventilação mecânica invasiva, em muitos casos, a parada cardiorrespiratória pode retardar o diagnóstico de morte de forma artificial ¹³.

Inúmeras alterações oculares também ocorrem com a parada da circulação: esvaziamento da artéria central da retina, descoramento da camada coroide, parada da circulação da rede superficial retiniana à oftalmoscopia ¹⁸. Associam-se à parada das funções cerebrais as evidências por sinais clínicos de morte encefálica (coma aperceptivo, ausência de reflexos de tronco) ¹⁵ e a ausência de atividade elétrica ou fluxo sanguíneo cerebral ¹⁸.

Descreveram-se até aqui os fenômenos que ocorrem inicialmente e imediatamente após a morte. A partir de então, eventos abióticos tomam seu curso consecutivamente em direção à decomposição do corpo. Fica evidente, dessa forma, que para a biologia há dois grupos de eventos diferentes: fenômenos imediatos (perda das funções) ¹⁰e fenômenos mediatos ou consecutivos (fim do corpo).

Fenômenos abióticos consecutivos:

1. 1. Desidratação cadavérica: o cadáver passa por um processo de desidratação, evidenciado pelo decréscimo do peso, ressecamento da pele e mucosas, perda da tensão do globo ocular, enrugamento (sinal de Bouchut), ressecamento ( livor sclerotinae nigrecens) e turvação da córnea ¹⁸;
2. 2. Esfriamento cadavérico: a cessação do pleno funcionamento do sistema termorregulador determina o esfriamento gradual do corpo. Inicialmente, extremidades perdem calor de forma progressiva. Tronco e órgãos internos podem manter sua temperatura por até 24 horas após a morte ^{20, 21};
3. 3. Hipóstase cutânea ( livor mortis): a interrupção da circulação sanguínea faz o sangue se acumular e escoar para regiões mais baixas do cadáver ou que estejam em contato com planos. Formam-se, então, lesões na pele, como manchas ou placas de aspecto azul-púrpura, que surgem na região inferior do cadáver (região de declive), a depender da posição em que ele está, inclusive em órgãos internos. As hipóstases permanecem até o surgimento da putrefação e são importantes para determinar o tempo da morte, pois surgem cerca de duas a três horas após a morte, e a posição do indivíduo na hora da morte, porque podem mudar de posição conforme se movimenta o cadáver, mas se mantêm fixas após 12 horas ^{18, 22};
4. 4. Rigidez cadavérica: evento físico-químico relacionado à desidratação muscular e à hipóxia, que levam a não formação de adenosina trifosfato (ATP), manutenção da ligação actina e miosina, alteração da membrana celular e acúmulo de ácido lático. Consiste em contração e rigidez muscular, iniciadas geralmente de duas a três horas após a morte, atingindo seu pico em oito horas e, finalmente, desaparecendo em 24 horas. A rigidez cadavérica também é considerada no diagnóstico de morte do ponto de vista médico-legal ²⁰; e
5. 5. Espasmo cadavérico: rigidez muscular súbita adquirida no momento da morte (sinal de Kossu).

Diferentemente da rigidez cadavérica, que se instala progressivamente ao longo das primeiras horas ¹⁸, nos fenômenos transformativos destrutivos, o corpo continua seu processo de destruição progressiva, autólise, putrefação e maceração:

1. 1. Autólise: ocorre em nível celular. A presença de fenômenos anaeróbicos nesse momento leva à destruição celular promovida por enzimas que agem intensamente, sem auxílio de bactérias, tornando o pH do meio cada vez mais ácido. Duas fases podem ser identificadas: a primeira é a latente, em que há destruição do citoplasma; a segunda é a necrótica, quando o núcleo é destruído. Como a acidez do meio se torna incompatível com a vida, esse processo também auxilia no diagnóstico de morte, sendo possível medir o pH do cadáver por diversos métodos: sinal de Labord, sinal de Brissemoret e Ambard ²³;
2. 2. Putrefação: consiste na decomposição do corpo a partir da ação de bactérias aeróbias, anaeróbias e facultativas. Em adultos, inicia-se pelo intestino, levando à formação da “mancha verde abdominal”, que é o primeiro sinal da putrefação. Sofre grande influência das condições físico-químicas do ambiente (temperatura, umidade, acidez do meio etc.) – em temperaturas abaixo de 0°C, esse processo não se inicia. Esse estágio passa por quatro fases subsequentes, descritas como a marcha da putrefação: período cromático, período gasoso ou enfisematoso, período coliquativo até culminar no período de esqueletização ^{18, 20, 23}.
3. 3. Maceração: corresponde a um processo de transformação no qual há perda de consistência pelo corpo, achatamento do ventre e destacamento dos ossos e dos retalhos cutâneos ²⁰.

Dessa forma, dois eventos distintos ocorrem do ponto de vista biológico quando se analisa a morte. O primeiro, imediato, consiste na perda da consciência e dos sentidos e na parada da respiração e circulação, culminando na cessação do funcionamento cerebral e na morte encefálica. Se não houver suporte respiratório e circulatório artificial, esse quadro evoluirá para o segundo evento, composto por fenômenos progressivos que se iniciam com rigidez e esfriamento e terminam na putrefação do corpo. Quanto mais se progride no processo de decomposição, mais sensível se torna o diagnóstico de morte.

Independentemente do avanço tecnológico na área, o surgimento de novas práticas e tecnologias – no caso em questão, o suporte de vida e a doação de órgãos e tecidos – deve sempre visar o benefício, mas sem causar danos a terceiros. Por isso profissionais de saúde devem estar no domínio da técnica e da ética nos procedimentos executados e a legislação precisa ser atualizada para permitir que os avanços na área sejam realmente aplicados e a fiscalização possível.

A legislação brasileira e a internacional evoluíram e se modificaram muito desde que o assunto começou a ser considerado. Espera-se que continue mudando e se adaptando conforme o conhecimento acerca do tema avança. Com isso, a concepção de morte é influenciada pelos avanços da técnica, sendo preciso levar em conta a evolução tecnocientífica, mas sem desconsiderar a dignidade e o respeito pelas pessoas em sua fase final de vida.