2023
311
27052022
17112022
Eron de Oliveira Calado Godoi eron_segundo@hotmail.com
Universidade Federal da Paraíba, Brasil
Gilka Paiva OliveiraCosta gilkapaiva@yahoo.com.br
Universidade Federal da Paraíba, Brasil
Resumo: A ética se insere em diversos segmentos da sociedade, apresentando uma visão crítica sobre concepções e padrões culturais e indicando uma distinção entre certo e errado. Na formação médica, seu ensino engloba a forma de lidar com a vida humana e com relações sociais pertinentes à profissão de maneira responsável. No Brasil, é crescente o número de processos ético-profissionais contra médicos, e o problema pode ter origem na graduação. Este estudo busca mostrar o que consta na literatura médica sobre ética, bioética e curso médico por meio de pesquisa bibliográfica do tipo revisão integrativa, que aborda segmentos do ensino de ética médica como metodologia, carga horária, principais temas abordados e aspectos deficitários ou passivos de adaptação à atualidade. Destaca-se metodologia ativa com uso de literatura paradidática em disposição transversal como preferível forma de ensino, além de déficits como carga horária insuficiente e necessidade de adaptação do ensino às atuais demandas sociais.
Palavras chave: Ética médica, bioética, educação médica.
Resumen: La ética está en varios segmentos de la sociedad, con una visión crítica de conceptos y normas culturales que distinguen el bien y el mal. Su enseñanza en medicina abarca cómo afrontar responsablemente la vida humana y las relaciones sociales propias de la profesión. Brasil registra un aumento en las demandas ético-profesionales contra médicos, y el problema puede estar en la graduación. Este estudio busca identificar lo que hay en la literatura médica sobre ética, bioética y carrera de medicina, mediante una investigación bibliográfica, del tipo revisión integradora, que aborda segmentos de la enseñanza de la ética médica, como metodología, carga de trabajo, principales temas abordados y aspectos deficientes o pasivos de adaptación actual. Destacan la metodología activa con el uso de literatura paradidáctica en disposición transversal como forma apropiada de enseñanza, y debilidades como insuficiente carga horaria y necesidad de adaptar la enseñanza a las demandas sociales actuales.
Palabras clave: Ética médica, bioética, educación médica.
Abstract: Ethics is a key aspect of society, presenting a critical view of cultural concepts and standards and indicating a distinction between right and wrong. In medical education, its teaching encompasses ways to care for human lives and address social relations pertaining to the profession responsibly. In Brazil, the number of ethical-professional lawsuits against physicians is increasing, and the issue may have its origins in medical school. Thus, this integrative review seeks to investigate how ethics, bioethics, and medical education are addressed by medical literature, focusing on aspects of medical ethics teaching such as methodology, course load, main topics discussed, and deficient aspects or those that require adaptation. Active methodology with the use of textbook literature emerges as the preferable teaching model, while insufficient course load and need to adapt ethics teaching to current social demands are the main deficits observed.
Keywords: Ethics, medical, bioethics, education, medical.
Pesquisa
Avaliação do ensino de ética no curso médico
Evaluación de la enseñanza de la ética en la carrera de medicina
Evaluating ethics teaching in medical education
Eron de Oliveira Calado Godoi eron_segundo@hotmail.com
Gilka Paiva OliveiraCosta gilkapaiva@yahoo.com.br
Recepção: 27 Maio 2022
Revised document received: 14 Novembro 2022
Aprovação: 17 Novembro 2022
Na sociedade atual, a ética permeia as mais diversas esferas do conhecimento e está inserida em questões filosóficas, políticas e econômicas, além da formação e atuação profissional. A ética atua como uma visão crítica sobre concepções e padrões culturais, de modo a manter uma distinção entre certo e errado, baseada em preceitos que beneficiem todos, sem distinção, sobretudo na prática médica, que contempla diferentes situações e possibilidades de interpretação 1 .
A ética, em todas as profissões, é um conjunto de condutas e valores positivos relacionado ao ambiente de trabalho, que auxilia na execução das tarefas de forma correta e preza por uma atmosfera saudável entre a equipe, seja uni ou multiprofissional. Na saúde, as situações cotidianas são permeadas por fatores sociais, políticos, comportamentais, culturais e tecnológicos. Sendo assim, é uma rotina com constante exercício da moralidade que impacta diretamente a vida das pessoas. Por isso, o profissional da saúde deve estar preparado para se posicionar e agir em prol de bem comum 2 , 3 .
A formação médica nesse contexto ultrapassa o ensino das ciências médicas e biológicas, incluindo em seu escopo a ética e a bioética como disciplinas que tratam das questões relacionadas à forma responsável de lidar com a vida humana, tanto em pesquisas científicas quanto na relação médico-paciente 4 .
Em 1957, foi instituído o ensino de ética médica nas escolas de medicina do Brasil, por meio de normas do Conselho Federal de Medicina (CFM). Atualmente, as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) do curso de graduação em medicina afirmam que o graduado em medicina terá formação geral, humanista, crítica, reflexiva e ética, com capacidade para atuar nos diferentes níveis de atenção à saúde5 . Essas DCN são responsáveis por organizar, desenvolver e avaliar o curso de medicina no Brasil.
O ensino teórico obrigatório de ética médica e direitos humanos é recomendado pela Associação Mundial de Medicina 6 para todas as escolas de medicina do mundo, pois são temas considerados essenciais no trabalho, estrutura, objetivos, história e cultura da profissão médica. As discussões em aula sobre dilemas ou situações em que o estudante tenha dúvidas se tornam de grande importância pela possibilidade de o aluno questionar se sua posição estaria eticamente correta ou não, sendo filtrado pelo conhecimento ético do professor. Nesse momento, há a possibilidade de apresentar pontos de vista e “errar”, o que se torna inaceitável na prática profissional 7 .
Pesquisas mostram que estudantes e professores consideram a ética uma disciplina importante na formação médica. Os alunos esperam que o ensino da ética na graduação contribua para a competência moral em sua atuação profissional 8 , 9 . Entretanto, parece haver uma discrepância entre o que pensam esses profissionais e a realidade nos atendimentos em que o médico está presente, sobretudo no que diz respeito à qualidade do serviço e à humanização.
No atual cenário da medicina no Brasil, é crescente o número de processos ético-profissionais contra médicos. Entre 2003 e 2013, houve um aumento de 302% no número de denúncias, todas relacionadas a supostas infrações ao Código de Ética Médica (CEM). A maioria delas está associada à desumanização do atendimento, aparentando desinteresse em relação às regras que deveriam ser seguidas 10 - 14 . Trata-se de fatos frequentemente expostos pela mídia, que causam descrédito à imagem do médico e insegurança dos pacientes em consultas ou procedimentos, prejudicando o processo de assistência à saúde no país 15 , 16 .
Os estudos apontam ainda que os problemas que os profissionais enfrentam durante esse período justificariam a inclusão do ensino dos processos éticos na graduação e, do mesmo modo, destacam a necessidade de médicos eticamente mais preparados para lidar com as demandas apresentadas pela população 1 , 7 , 17 . As faculdades e universidades são o centro de formação dos indivíduos e, assim, são responsáveis pela qualidade dos profissionais que formam 18 . Desse modo, percebe-se a relevância de estudos que avaliam a atual formação ética no curso médico, contribuindo para a melhora no atual cenário da medicina no Brasil.
Os objetivos são verificar como aspectos éticos e bioéticos estão presentes na formação médica do Brasil, investigar o que se apresenta na literatura médica a respeito das pesquisas envolvendo ética, bioética e o curso médico e identificar os desafios éticos da formação médica.
Esta é uma pesquisa bibliográfica do tipo revisão integrativa, método que permite sintetizar conhecimentos e agregar a utilidade de resultados de estudos significativos na prática 19 . Utilizaram-se os bancos de dados Medline e SciELO e os descritores: ética médica, bioética e educação médica. Foram incluídos artigos em língua portuguesa, cujos textos completos estavam disponíveis no momento da pesquisa. Foram excluídos editoriais, manuscritos e cartas ao editor. Selecionaram-se os artigos inicialmente a partir do título. Posteriormente, avaliaram-se os resumos. Por fim, o texto completo foi lido de modo a responder as variáveis: tipo de estudo, amostra, variáveis analisadas e resultados. Todos os dados dos artigos selecionados foram catalogados em tabela, e a análise foi realizada por meio da frequência de respostas à atual investigação.
Foram encontrados 3.103 artigos no Medline por meio da associação dos descritores selecionados. Depois de submetidos aos critérios de exclusão, a quantidade de estudos reduziu para 524 por terem o texto completo apreciável. Destes, foram selecionados três, por estarem em língua portuguesa, e escolhidos dois, que atendiam aos objetivos do trabalho.
No SciELO, foram encontrados 66 artigos. Após submissão aos critérios de seleção, foram excluídos 36 por serem editoriais ou não estarem em língua portuguesa. Dos 30 selecionados, 26 respondiam às necessidades da atual investigação. Em ambas as bases pesquisadas, apenas dois artigos estavam em duplicidade, sendo analisado um total de 25 textos.
Foi perceptível o interesse, por parte dos autores de cinco artigos, em avaliar diretamente as ementas dos cursos de graduação em medicina em busca de informações acerca do ensino de ética e bioética 20 - 24 . Essas pesquisas avaliam questões como: carga horária ofertada pelas disciplinas, metodologias e momento do curso em que eram oferecidas. As DCN do curso de graduação em medicina 25 são responsáveis por orientar como deve ser ofertado o curso médico no país. Elas incluem a ética como parte dos conhecimentos, competências e habilidades específicas para todo o médico, devendo estar contemplada nos conteúdos curriculares e na organização do curso.
Uma análise dos aspectos éticos e bioéticos das DCN do curso de medicina reafirma a legitimidade do ensino da bioética de acordo com o que elas estabelecem e amplia a visão ao incitar que as faculdades devem não só ofertar as disciplinas, como também garantir que elas se consolidem na academia, sendo oferecidas e ministradas de forma satisfatória 26 .
A metodologia do ensino é o conjunto de teorias que indica o caminho a ser percorrido no processo ensino-aprendizagem e que, com o desenvolver das novas tecnologias, se adapta às necessidades da sociedade 27 . Dessa forma, dez dos estudos selecionados descrevem as principais metodologias utilizadas no ensino de ética nas escolas de medicina do país (11 descrições em dez artigos), sendo encontrados: ensino tradicional presente em dois artigos (18,8%), aprendizado baseado em problemas ( problem based learning – PBL) presente em dois artigos (18,8%) e metodologia ativa em sete artigos (63,63%) 20 , 22 , 28 , 29 - 35 .
O ensino tradicional consta em uma parcela menor dos artigos estudados (dois de dez artigos). Ele é realizado por meio de aulas expositivas, com o professor sendo protagonista da transmissão de conhecimentos. Entretanto, tal modelo se torna cada vez mais obsoleto, devido à facilidade de acesso à informação por parte dos alunos e à velocidade na evolução dos meios tecnológicos, acarretando dificuldades quanto à assertiva de um método de ensino que se adapte rápido o suficiente para acompanhar tal desenvolvimento 28 , 29 , 36 - 38 .
Outra forma metodológica encontrada (dois de dez artigos) é o PBL, um método novo no Brasil, que algumas faculdades de medicina têm inserido em seus currículos, com base em experiências de sucesso em outros países. O PBL tem uma filosofia pedagógica que objetiva a autonomia do aluno no seu aprendizado, permitindo que ele apresente os assuntos de seu interesse a um grupo tutorial para que, assim, o conhecimento seja aprofundado de forma coletiva. Essa forma pedagógica que dá autonomia ao aluno também tem exigências quanto à apresentação dos temas e à forma de estudo, tais como: o tema ser descrito de forma neutra, utilizar termos concretos, ser isento de distrações, manter um número de assuntos limitado, além de dar diretrizes quanto ao método de estudo e às formas de aprendizagem em grupo 20 , 28 , 39 , 40 .
A metodologia ativa está presente em maior proporção, sete de dez artigos, com um deles contrapondo seu efeito em relação aos outros. Nesse modelo, o professor torna-se orientador, e o aluno protagonista. O estudante não é apenas ouvinte, mas sim um agente com participação e interação em seu processo de aprendizagem. Existem diversos modelos que podem ser utilizados na metodologia ativa, o próprio PBL pode ser descrito como um, visto que nele o aluno também é protagonista. Essa orientação metodológica também segue uma estrutura e normativas, necessitando do engajamento do aluno para garantir a funcionalidade 27 , 41 .
Do total de artigos que descrevem a metodologia ativa (sete), cinco determinam os modelos mais utilizados no ensino de ética médica pelas escolas de medicina do Brasil: a literatura paradidática (três de cinco artigos), o julgamento simulado (um de cinco artigos) e o uso do cinema como adjuvante no ensino (um de cinco artigos) 30 - 32 , 34 , 35 .
Destaca-se o uso de literatura paradidática como modelo mais encontrado nas instituições de ensino superior (IES) estudadas. Esse modelo, quando bem utilizado, proporciona ao estudante reflexões sobre diversos temas, abordando, nesse caso, os assuntos propostos para o ensino de ética. As reflexões podem abranger assuntos como valores, relações interpessoais, política e questões sociais, e aguçar habilidades como observação, interpretação e imaginação clínica 31 .
Dos artigos estudados, quatro abordaram a carga horária destinada ao ensino de ética e bioética ou assuntos equivalentes, sendo perceptível igualdade entre os achados suficientes (duas de quatro descrições) e insatisfatórios (duas de quatro descrições), com apenas um dos estudos apresentando IES em que não havia disciplina específica para o ensino em questão 20 , 21 , 24 , 42 .
Ao analisar a carga horária destinada às disciplinas de ética médica e bioética de 198 das 266 escolas de medicina da América Latina e do Caribe, um estudo chegou à conclusão de que ela é insuficiente para as atuais demandas da sociedade. Além disso, as escolas particulares tendem a ofertar menor carga horária voltada para o ensino de ética médica do que as públicas. Em contrapartida, outros estudos 20 , ao avaliarem a Universidade Federal do Ceará (UFC) e a Universidade Estadual do Ceará (Uece), além de dissertarem sobre as melhorias necessárias no ensino de ética na Uece, destacam a carga horária satisfatória destinada às disciplinas em questão na UFC. Há oferta de conteúdos horizontais envolvendo os temas, o que torna o ensino de ética mais bem difundido nessa universidade. Os estudantes da UFC estudam aspectos éticos durante toda a graduação, permeados em diferentes disciplinas, com um espaço específico voltado para ética e bioética e uma extensa carga horária prevista para esses campos do conhecimento 24 .
Merece destaque o estado de Minas Gerais, onde existem 26 faculdades de medicina. Destas, 18 foram analisadas em estudo exploratório. A pesquisa mostra que em seis faculdades não são ofertadas disciplinas específicas sobre ética médica ou bioética e que em nenhuma delas é abordada a responsabilidade civil médica como disciplina 21 .
Quanto à disposição das disciplinas de ética e bioética durante os anos do curso, destaca-se a transversalidade como mais prevalente, encontrada em quatro artigos estudados 20 - 22 , 24 . O modelo clássico no ensino de ética tem se tornado obsoleto, visto que nele os assuntos são ministrados em aulas específicas, em que se estuda apenas o código de normas, baseado na deontologia. Assim, o ensino torna-se inadequado às demandas da medicina atual, exigindo avanços que acompanhem o desenvolvimento da sociedade. Dessa forma, surge a transversalidade, que aborda sucintamente os assuntos voltado à ética durante diferentes momentos ao longo de todo o curso, distribuídos em diversas disciplinas 43 .
Nos estudos, são avaliados também os assuntos abordados no ensino de ética médica ( Tabela 1 ). Quatro artigos englobam os temas a seguir: morte; eutanásia, ética, bioética e aborto; segredo médico; e responsabilidade profissional 22 , 23 , 29 , 35 .
Quanto aos déficits no ensino de ética médica, sete artigos abordam o tema e descrevem os assuntos que são pouco abordados na literatura ( Tabela 2 ), merecendo, assim, mais atenção dos profissionais envolvidos: direitos do paciente relacionados ao prontuário; segredo médico; cooperativismo; prescrição; conflitos éticos professor-aluno e aluno-paciente; redes sociais e uso de fotografias; cuidados paliativos; relação médico-paciente; uso indevido de cadáveres para procedimentos e déficits dos conhecimentos éticos de forma geral 1 , 9 , 28 , 42 , 44 - 46 .
A morte e a eutanásia estão presentes nas temáticas mais discutidas pelas escolas de medicina, entretanto, os cuidados paliativos, que objetivam dar qualidade ao processo precursor da morte, aparecem como assunto negligenciado, liderando a lista de temas pouco abordados por essas instituições. Essa forma de cuidado é relativamente nova e busca um olhar integral para os pacientes com doenças graves que ameacem a vida, controlando e prevenindo sintomas para dar conforto a eles.
O conceito também engloba as pessoas envolvidas com o paciente, como familiares e cuidadores, que sofrem e adoecem com ele. Discutir os cuidados paliativos torna-se uma demanda no ensino ético, em razão das mudanças demográficas que vêm acontecendo no país, em que o aumento das doenças crônico-degenerativas tem limitado as atividades de vida diária e diminuído a qualidade de vida no período que antecede a morte 47 , 48 .
Dos assuntos descritos como carentes de atualização no ensino de ética nas escolas de medicina, por serem demandas atuais da sociedade, os cuidados paliativos aparecem liderando a lista (dois de quatro artigos), seguidos pelo uso de redes sociais e celulares (um de quatro artigos), além do foco em responsabilidade médica (um de quatro artigos) 8 , 21 , 42 , 44 , 46 .
Chama a atenção um dos artigos. Trata-se de um estudo transversal, descritivo e analítico, que aborda os conhecimentos dos acadêmicos do curso médico da Faculdade de Medicina de Marília sobre aspectos do CEM 49 . A pesquisa concluiu que não houve diferença nem evolução durante a graduação no grau de conhecimento sobre as disposições do CEM, mostrando uma fragilidade no sistema de ensino de ética médica nessa IES. Desse modo, apenas um artigo descreveu que não houve mudança significativa nos conhecimentos dos alunos depois do ensino de ética médica.
Devido aos déficits no ensino e à necessidade de atualização em outras áreas, nove artigos deram sugestões do que poderia ser melhorado para construir um ensino de ética médica que supra as necessidades da sociedade atual ( Tabela 3 ): criação de espaço formal para discussão dos problemas éticos que os alunos enfrentam ao longo do curso; uso de literaturas paradidáticas; propostas de julgamento simulado; cinema como adjuvante de ensino; introduzir o modelo de racionalidade homeopático ao modelo de ensino utilizado; criação de programas de formação e atualização para os docentes; e introdução do modelo de bioética convergente, para ajudar os futuros médicos na tomada de decisão durante sua vida profissional 8 - 35 , 50 - 52 .
Entre as sugestões para o progresso no ensino de ética médica pelas escolas de medicina do país, o uso de literatura paradidática aparece como mais prevalente. Isso pode ser explicado pela contribuição que a literatura, quando bem escolhida, pode dar ao ensino de segmentos humanísticos. A literatura paradidática como ferramenta de ensino estimula a reflexão sobre temas relevantes, incentivando a interpretação e o aprendizado, além de contribuir para a ressignificação de conceitos éticos como eutanásia, distanásia e ortotanásia 31 .
É perceptível na literatura que os artigos que relacionam ética, bioética e o curso médico abordam assuntos diversos, focando a metodologia de ensino utilizada, a carga horária destinada a essas disciplinas, a disposição em que esses temas são abordados durante o curso, as temáticas mais discutidas, quais assuntos são pouco mencionados e quais devem ser adaptados às atuais demandas sociais.
Os aspectos éticos e bioéticos estão permeados na formação médica do Brasil por meio da metodologia ativa, com o uso de literatura paradidática sendo a principal sugestão para melhorar o ensino nesse campo. A atual carga horária de ensino ético está equivalente entre suficiente e insuficiente e a disposição dos temas é majoritariamente feita de forma transversal. Esse é o modo mais adaptado à realidade de avanços sociais e tecnológicos em que vivemos.
Quanto às demandas atuais, os cuidados paliativos lideram como mais prevalentes, além de ser o assunto com maior déficit de ensino. Também estão presentes a responsabilidade médica e o uso de redes sociais como demandas da sociedade atual, entretanto, a responsabilidade dos médicos está entre os assuntos mais abordados pelas IES.
Um dos desafios do ensino de ética e bioética no país é, de acordo com a pesquisa, condensar o ensino dos assuntos essenciais em uma carga horária insuficiente, em algumas IES, sem deixar de abordar todos os temas necessários à formação. Destaca-se também a importância de expandir a metodologia ativa a todas as escolas médicas para incluir a participação do aluno em seu aprendizado. Além disso, é necessário proporcionar um ensino transversal, nas escolas de medicina, para suprir as demandas que vão sendo expostas e vivenciadas pelo aluno. Por fim, é relevante adaptar os assuntos abordados pela ética médica às atuais demandas que surgem à medida que as tecnologias e as sociedades se desenvolvem.
Gilka Paiva Oliveira Costa – Doutora – gilkapaiva@yahoo.com.br
Correspondência: Eron de Oliveira Calado Godoi Segundo – Rua Ana de Fátima Gama Cabral, 701, bloco 11, ap. 202 CEP 58046-780. João Pessoa/PB, Brasil.
