A ética ou filosofia moral é a área da filosofia que estuda as ações e o comportamento humanos. Entretanto, moral e ética são conceitos diferentes entre si. A moral tem relação com o respeito às normas sociais, culturais, religiosas e afins, enquanto a ética busca fundamentar o modo de viver a partir do pensamento humano ¹ . Em 1971, o cancerologista Van Resselaer Potter publicou Bioethics: a bridge to the future . A partir de então, o termo bioética passa a ser adotado para definir o campo de estudo interdisciplinar que envolve a ética e a biologia, fundamentando os princípios éticos relacionados aos riscos que as ciências podem trazer à vida ^{2 , 3} .

No Relatório Belmont , de 1978, surgem os princípios para orientar as pesquisas com seres humanos e, em 1979, Beauchamp e Childress ⁴ estendem a utilização destes para a prática médica e de outros profissionais de saúde. Esses princípios foram inspirados em grandes sistemas éticos de filósofos como Kant e Mill. A bioética desenvolve-se, assim, em uma linha denominada “principialismo”, a partir de quatro princípios básicos de caráter deontológico (não maleficência e justiça) e teleológico (beneficência e autonomia) ^{4 , 5} .

Na obra Princípios de ética biomédica , Beauchamp e Childress ⁴ definem esses quatro princípios básicos da seguinte forma:

• Não maleficência (não causar dano intencional ao paciente);

• Beneficência (provocar o maior benefício possível);

• Autonomia (impedir qualquer tipo de obrigação, preservando a autonomia daquele que é o próprio responsável por si e decide se quer ser tratado ou se quer participar de uma pesquisa); e

• Justiça (criar um mecanismo regulador, não submetido apenas à autoridade médica, mas à justiça, que julgará conflitos de interesses ou danos).

O primeiro documento a trazer princípios éticos centrais (benevolência, autonomia, não maleficência e justiça distributiva) foi o Juramento de Hipócrates , ainda no século V a.C. Já no século XX, a bioética começou a explorar a relação moral entre os seres humanos e o seu mundo.

Nesse contexto, o Código de Ética Médica, elaborado pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) ⁶ , aborda princípios, direitos e deveres do médico. Os capítulos dividem-se a partir dos temas: princípios fundamentais, direitos do médico, responsabilidade profissional, relação com pacientes e familiares, doação de órgãos e tecidos, relação entre médicos, remuneração profissional, sigilo profissional, documentos médicos, auditoria e perícia médica, publicidade médica e disposições gerais.

Ao trazer essa discussão para a psiquiatria, deve-se ter em mente que sua especialidade é ocupar-se de pessoas com transtornos mentais e comportamentais, atuando com prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação das diferentes manifestações dessas condições ⁷ .

Lock, Gauer e Kipper ⁸ discutem como a relação médico-paciente tem características peculiares diante da vulnerabilidade de muitos de seus pacientes com transtornos mentais. Em certas situações, o psiquiatra se coloca em risco de violar direitos humanos básicos, podendo ainda manipular facilmente os pacientes. Assim, a psiquiatria tem como desafio seguir os quatro princípios éticos, além de lidar com questões adicionais, como recursos terapêuticos limitados, estigma das doenças mentais, discriminação e heterogeneidade de práticas psiquiátricas entre lugares diversos e até entre profissionais de mesma origem ^{7 , 9} .

Destaca-se ainda que aspectos psiquiátricos podem acarretar dificuldades éticas, e que algumas intervenções psiquiátricas podem trazer dilemas éticos. Como exemplos de aspectos psiquiátricos relacionados com dificuldades éticas, podemos citar: psicopatologia em qualquer dos envolvidos no conflito ético; estilos de personalidade e problemas psicodinâmicos; disfunção familiar; conflitos interpessoais entre doente, família e profissionais de saúde; conflitos ou não cooperação em meio à própria equipe de saúde; reações contratransferenciais dos profissionais de saúde em relação ao doente, família e outros profissionais; e envolvimento desproporcional ou rejeição da equipe de saúde ¹⁰ .

Já alguns tipos de intervenção psiquiátrica com problematicidade ética são: tratar problemas psicológicos pessoais; avaliar a capacidade de decisão; restaurar, melhorar, estabilizar a capacidade de decisão; melhorar a dinâmica familiar disfuncional; diagnosticar e melhorar problemas de equipe, do doente e da família; usar a capacidade do psiquiatra para envolver outros cuidadores, se necessário; reconhecer e minimizar incongruências culturais ou religiosas; e avaliar e otimizar a contribuição de atores sociais ou comunitários ¹⁰ .

Diante da relevância dessa temática, percebe-se a necessidade de ampliar discussões no campo da bioética e da psiquiatria. Isso possibilitaria a análise constante de diretrizes a serem aplicadas não apenas na relação entre médicos, pacientes, profissionais de saúde e sociedade, mas também no ensino médico e psiquiátrico. Para isso, realizou-se essa revisão integrativa, com o objetivo de verificar na literatura científica como vem se desenvolvendo, nos últimos dez anos, a discussão sobre bioética e psiquiatria no Brasil. Pretende-se, assim, traçar um diagnóstico para futuros objetos de estudo e pesquisa na área.

Método

Realizou-se revisão integrativa da literatura por meio das etapas: definição da pergunta norteadora; busca nas bases de dados; coleta das informações; categorização e análise dos estudos; e discussão e conclusão ¹¹ . Estabeleceu-se a seguinte questão de pesquisa para delimitação da temática: “o que vem sendo publicado sobre bioética e psiquiatria no Brasil nos últimos dez anos?”.

Foram utilizadas as bases de dados PubMed, Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e SciELO. A busca realizou-se com base nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS). Utilizaram-se como descritores e operadores booleanos os termos “ética or bioética or ética médica and psiquiatria”, e fez-se a seleção de artigos brasileiros em língua portuguesa do período de 2012 a 2022.

Os critérios de inclusão abrangeram artigos originais e revisões de literatura que discutissem a temática a ser revisada. Foram excluídas publicações duplicadas, manuscritos de acesso restrito, trabalhos incompletos, manuscritos de seções editoriais, opinativas ou de literatura cinza e artigos oriundos de estudos que não se adequavam à temática.

Resultados

O processo de seleção dos estudos baseou-se no instrumento Principais Itens Para Relatar Revisões Sistemáticas e Metanálises (Prisma). A busca eletrônica nas bases de dados foi realizada em dezembro de 2022 e resultou em um total de 13 artigos disponíveis em português e publicados entre 2012 e 2022. Dois artigos foram excluídos por duplicata. Os 11 artigos da seleção resultante foram comparados com os critérios de inclusão e exclusão, sendo apenas dois artigos elegíveis para a revisão integrativa ¹² . O processo está representado na Figura 1 .

Figura 1
Fluxograma Prisma

A fase de categorização dos estudos envolveu a adaptação do instrumento de coleta de dados de Silveira ¹³ , que compreende os seguintes itens: identificação dos estudos (título, autor, ano), características metodológicas (tipos de estudo), resultados principais e conclusões encontradas. Os estudos foram analisados e classificados segundo critérios de coleta de dados e de categorização, com vistas a garantir a validade da revisão ^{13 , 14} . Uma vez aplicados os critérios de inclusão e exclusão, foram categorizados e analisados na íntegra dois artigos. Após a análise dos dados, os resultados foram apresentados em forma de quadros, para tornar a leitura dinâmica e acessível (Quadros 1 e 2).

Quadro 1

Resumo das publicações sobre bioética e psiquiatria nas bases de dados, por ano, idioma e principais resultados

Quadro 2

Categorização dos estudos sobre bioética e psiquiatria no Brasil

Discussão

Merece atenção a escassez de estudos científicos indexados sobre o tema “bioética e psiquiatria” nas bases de dados pesquisadas, ainda mais quando se leva em consideração que foram utilizados descritores amplos para as buscas em três bases de dados relevantes.

O Quadro 2 mostra o delineamento metodológico dos estudos, ambos de revisão. Isso sugere que estudos investigativos e avaliativos não vêm sendo realizados no Brasil ou não têm apresentado o devido rigor metodológico para a publicação em periódicos indexados nas bases de dados pesquisadas.

Destaca-se ainda que ambos os trabalhos analisados eram de centros ligados ao estudo específico da bioética e da área de estudo do grupo. É possível que outras áreas, como a própria psiquiatria, não estejam explorando devidamente o campo da ética médica. Caso se confirmasse, esse problema poderia ser abordado, por exemplo, a partir de incentivos aos estudos de graduação e pós-graduação, incluindo parcerias e articulações interinstitucionais.

À evolução da ciência e da sociedade soma-se uma demanda crescente por inovação. Entretanto, a inovação nem sempre segue premissas éticas. Por sua vez, os avanços da ciência e da tecnologia têm tornado a relação médico-paciente mais complexa. Torna-se fundamental incluir na formação médica, como se faz na graduação, capacitação para discutir questões éticas que surgem nas práticas da área, desenvolvendo e aprimorando uma relação médico-paciente mais humana de forma continuada e permanente ¹⁷ .

A pesquisa mostrou que apenas os temas da espiritualidade e da pedofilia foram abordados nos estudos analisados. Entretanto, as discussões sobre ética e psiquiatria transcendem as mais diversas áreas da saúde e da sociedade, devendo fazer parte de disciplinas básicas das diferentes graduações ligadas à saúde, e sua pesquisa deve receber o devido incentivo. Tal constatação reforça a importância de iniciativas que atuam nesse sentido, como as do Conselho Federal de Medicina, combatendo esse vazio científico no país ¹⁸ .

A intimidade que se estabelece entre psiquiatra e paciente é bem mais complexa que em outras especialidades. Dessa forma, as relações entre bioética e psiquiatria têm grande relevância social, por envolver também temas como sigilo, consentimento informado, internações involuntárias, suicídio e suicídio assistido, juízo de realidade, autonegligência, psicoterapia, questões forenses, uso medicinal de cannabis e psicodélicos, estigma, pesquisa, entre muitos outros dilemas éticos ¹⁹ .

Além disso, a visão negativa sobre as pessoas com transtorno mental traz para a bioética o desafio de lidar com valores sociais que as estigmatizam e as levam a não serem consideradas como cidadãos. Neste contexto, seu exercício de cidadania é limitado e por vezes legitimado pelo estigma ²⁰ .

Promover saúde mental vai muito além de tratar uma doença orgânica. Significa construir a cidadania, a vida social e a cultura de uma forma saudável para o indivíduo, que permita seu desenvolvimento psicológico, assim como de suas potencialidades e habilidades. É preciso respeitar a pessoa doente, a doença e o sofrimento, gerir situações negativas e potencializar a qualidade de vida e o bem-estar social e mental ²¹ .

Estão entre as limitações desta revisão o fato de ter pesquisado apenas resultados em língua portuguesa. Para nova revisão integrativa sobre o tema em questão, pode-se ampliar a busca para mais bases de dados e incluir idiomas como inglês e espanhol.

Considerações finais

Apesar da grande relevância na contemporaneidade, há uma escassez de trabalhos científicos no Brasil sobre o tema “bioética e psiquiatria”, que é ainda pouco explorado e incentivado de forma específica. É preciso dedicar atenção ao grande aumento do adoecimento mental nos últimos anos e à emergência de novas demandas éticas a partir de tendências como uso de tecnologia, implementação de telemedicina, divulgação em redes sociais, estudos com novos psicofármacos, dentre outros. Assim, torna-se urgente ampliar as discussões sobre os problemas implicados entre médicos, profissionais de saúde e população em geral, incentivando ainda ações de educação permanente e de conscientização social.

Referências

1. Heinemann FH. A filosofia no século XX. 4ª ed. Lisboa: Fundação Calouste Gulbenkian; 1993.

2. Cunha TR. Potter, VR. Bioética: ponte para o futuro. São Paulo: Edições Loyola, 2006 [resenha]. Ciênc Saúde Colet [Internet]. 2017 [acesso 21 abr 2023];22(7)2393-4. DOI: 10.1590/1413-81232017227.04462017

3. Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro. Bioética e medicina [Internet]. Rio de Janeiro: Comissão de Bioética do CREMERJ; 2006 [acesso 21 abr 2023]. Disponível: https://bit.ly/44jV51f

4. Beauchamp T, Childress J. Princípios de ética biomédica. 7ª ed. São Paulo: Loyola; 2013.

5. Marelli LF. Relatório de Belmont, 1978. Conteúdo Jurídico [Internet]. 2013 [acesso 21 abr 2023]. Disponível: https://bit.ly/3KBQgsT

6. Conselho Federal de Medicina. Resolução nº 2.217/2018, de 27 de setembro de 2018. Aprova o Código de ética médica. Diário Oficial da União [Internet]. Brasília, nº 211, p. 179, 1 nov 2018 [acesso 4 ago 2023]. Seção 1. Disponível: https://bit.ly/3ONrwAu

7. Nardi AE, Silva AG, Quevedo J. Tratado de psiquiatria da Associação Brasileira de Psiquiatria. Porto Alegre: Artmed; 2022.

8. Lock JA, Gauer GJC, Kipper DJ. Bioética, psiquiatria e estudante de medicina. In: Cataldo Neto A, Gauer GJC, Furtado NR, organizadores. Psiquiatria para estudantes de medicina. Porto Alegre: EDIPUCRS; 2003. p. 91-7.

9. Neeleman J, Van Os J. Ethical issues in European psychiatry. Eur Psychiatry [Internet]. 1996 [acesso 21 abr 2023];11(1):1-6. DOI: 10.1016/0924-9338(96)80451-2

10. Universidade de Lisboa. Psiquiatria de ligação e bioética. News@FMUL [Internet]. set 2010 [acesso 21 abr 2023]. Espaço aberto. Disponível: https://bit.ly/3ON3R37

11. Mendes KDS, Silveira RCCP, Galvão CM. Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto Contexto Enferm [Internet]. 2008 [acesso 21 abr 2023];17(4):758-64. DOI: 10.1590/S0104-07072008000400018

12. Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD et al. A declaração PRISMA 2020: diretriz atualizada para relatar revisões sistemáticas. Epidemiol Serv Saúde [Internet]. 2022 [acesso 25 abr 2023];31(2):e2022107. DOI: 10.1590/s1679-49742022000200033

13. Silveira RCCP. O cuidado de enfermagem e o cateter de Hickman: a busca de evidências [dissertação]. Ribeirão Preto: Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto; 2005.

14. Souza MT, Silva MD, Carvalho R. Integrative review: what is it? How to do it? Einstein (São Paulo) [Internet]. 2010 [acesso 21 abr 2023];8(1):102-6. DOI: 10.1590/S1679-45082010RW1134

15. Oliveira FHA, Rezende Pinto A. Psiquiatria e espiritualidade: em busca da formulação bio-psico-socio-espiritual do caso: aplicações práticas. HU Rev [Internet]. 2018 [acesso 21 abr 2023];44(4):447-54. Disponível: https://bit.ly/43VsXkN

16. Maia TMS, Seidl EMF. Castração química em casos de pedofilia: considerações bioéticas. Rev. bioét. (Impr.) [Internet]. 2014 [acesso 21 abr 2023]; 22(2):252-61. DOI: 10.1590/1983-80422014222006

17. Dias HZJ, Gauer GJC, Rubin R, Dias AV. Psicologia e bioética: diálogos. Psicol Clín [Internet]. 2007 [acesso 21 abr 2023];19(1):125-35. DOI: 10.1590/S0103-56652007000100009

18. Conselho Federal de Medicina. Abertura do processo seletivo para a formação da 13ª turma [Internet]. Brasília: CFM; c2022 [acesso 21 abr 2023]. Disponível: https://bit.ly/3Kz3VB3

19. Arantes-Gonçalves F, Coelho R. Bioética e psiquiatria: práticas conciliáveis? Rev Port Psicossom [Internet]. 2005 [acesso 21 abr 2023];7(1/2):195-206. Disponível: https://bit.ly/3OQyo08

20. Silva A. Avaliação do estigma de médicos psiquiatras em relação aos transtornos psiquiátricos e sua associação com variáveis sociodemográficas e psicológicas [tese]. Porto: Universidade do Porto; 2021.

21. Miranda AJA. Bioética e saúde mental: no limiar dos limites: o que o doente mental mantém de homem ético? [dissertação]. Porto: Universidade do Porto; 2008.

Autor notes

Correspondência: André Luís Bezerra Tavares – Rua Desembargador Lauro Nogueira, 1500, sala 112, 1º andar, Papicu CEP 60175-055. Fortaleza/CE, Brasil.

Declaração de interesses