O câncer de mama é a neoplasia mais prevalente nas mulheres em todo o mundo ¹ . Apesar dos avanços na detecção precoce e na compreensão das bases moleculares da doença, 10% das pacientes com câncer de mama apresentam metástase à distância no momento do diagnóstico ² , tendo a dor como um fator marcante ³ . Embora muitos estudos avaliem a influência da religiosidade e/ou espiritualidade (R/E) na qualidade de vida, pouco se sabe sobre sua associação com a percepção de dor dessas pacientes.

Segundo dados do Global Cancer Observatory (GCO), em 2020, cerca de 2,3 milhões de mulheres tiveram diagnóstico de câncer de mama, e o número de pacientes que evoluíram para óbito em razão da doença foi de 685 mil em todo mundo ⁴ . No mesmo ano, registraram-se 7,8 milhões de mulheres com diagnóstico de câncer de mama que estavam em tratamento nos cinco anos anteriores ⁴ . No momento do diagnóstico, aproximadamente 64% das pacientes tinham câncer de mama em estágio local, 27% em estágio regional e 6% em estágio distante (metastático) ^{5 , 6} . Entre 20% e 50% das pacientes com neoplasia de mama queixam-se de dor, número que aumenta para 90% em pacientes metastáticas ³ .

Além de contemplar uma experiência sensorial desagradável associada a um dano tecidual real ou potencial, a dor também é uma experiência emocional negativa ⁷ . A frequência e intensidade da dor podem aumentar à medida que o câncer progride, causando desconforto físico, emocional, espiritual e funcional ⁸ , tornando-a mais complexa do que apenas uma sensação física ⁹ .

Estudos sobre mulheres com câncer de mama afirmam que o suporte por meio da R/E pode ampará-las, agindo como uma força motivadora para lidar com as dificuldades e seguir adiante com seus ideais de vida e enfrentamento da doença ^{9 - 12} . No entanto, pouco se sabe ainda sobre a influência da R/E na percepção da dor.

Compreender a dor e a espiritualidade em mulheres com câncer de mama avançado pode fornecer informações sobre como otimizar o complexo sintoma da dor e fornecer atendimento integral para essas mulheres ⁹ . Este estudo objetiva avaliar a associação do bem-estar espiritual com a percepção de dor em pacientes acometidas por neoplasia de mama metastática.

Método

Delineamento e local do estudo

Trata-se de estudo transversal, observacional, analítico, com abordagem quantitativa, conduzido por meio de questionários validados relacionados à espiritualidade e à dor, aplicados entre outubro de 2020 e março de 2021. A amostra foi composta por mulheres com neoplasia de mama metastática em acompanhamento ambulatorial na cidade de Joinville/SC. As pacientes foram selecionadas nos dois principais ambulatórios da cidade, um público – Ambulatório de Oncologia do Hospital Municipal São José – e um privado – Centro Ambulatorial de Oncologia da Unimed. Ambos os ambulatórios atendem toda a região de Joinville/SC, com cerca de 600 mil habitantes. Todas as participantes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido, conforme aprovação.

Amostragem, critérios de inclusão e exclusão

O quadro amostral foi obtido com base no levantamento do registro médico de ambos os ambulatórios. Todas as pacientes mulheres com idade maior ou igual a 18 anos, alfabetizadas, sem déficit cognitivo reconhecido e com código internacional de doença C50.9 (neoplasia maligna da mama, não especificada) em estágio IV em acompanhamento médico regular nos últimos seis meses foram convidadas a participar do estudo por contato telefônico. As pacientes que aceitaram participar responderam aos instrumentos propostos em um formulário on-line na plataforma de formulários da Google, em virtude do isolamento imposto pela pandemia de covid-19.

Variáveis coletadas e instrumentos utilizados

Foram coletadas variáveis sociodemográficas como idade, escolaridade e estado civil. Também foram avaliados tempo de diagnóstico, locais e números de sítios metastáticos e uso de medicação para controle de dor.

Para avaliar sinais de depressão foi utilizado o Beck Depression Inventory – Short Form (BDI-SF) ¹³ , uma medida de autoavaliação de depressão que consiste em 13 itens relacionados a sintomas depressivos que tem sido validada na população brasileira e em pacientes com câncer ¹⁴ . O somatório do escore do BDI-SF acima de quatro é sugestivo para sintomas leves de depressão.

Empregou-se também o Brief Pain Inventory (BPI) para avaliar o nível e repercussão da dor nas pacientes ¹⁵ . Foram utilizados os itens 3 a 9, sendo os itens de 3 a 8 para avaliar a intensidade de dor e os sete subitens do item 9 para avaliar a interferência da dor em aspectos da vida (atividades em geral, humor, habilidade para caminhar, sono, trabalho, relacionamento com outras pessoas e aproveitamento da vida).

A intensidade da dor é avaliada pelo paciente tendo como referência as últimas 24 horas, em uma escala numérica de 0 (ausência de dor) a 10 (tão forte quanto se possa imaginar), em que o escore médio total é calculado com base nos itens 3-6. A interferência nos aspectos da vida é também avaliada em uma escala numérica de 0 (não interferência) a 10 (completa interferência), em que escore médio é calculado com base nos sete subitens ¹⁶ .

A R/E foi avaliada por meio de questões formuladas pelos próprios pesquisadores para compreender melhor o envolvimento em atividades religiosas e por meio do questionário Functional Assessment of Chronic Illness Therapy Spiritual Well-Being (Facit-Sp-12) ¹⁷ . O Facit-Sp-12 é uma escala que avalia o bem-estar espiritual, centrado nos aspectos existenciais da espiritualidade e da fé, não limitado à possibilidade de resposta por agnósticos ou ateus. O instrumento é subdividido em duas escalas: a primeira (“sentido/paz”), com oito itens; e a segunda (“fé”), com quatro itens. Para obter a pontuação total, basta somar a pontuação dos 12 itens. Quanto maior a pontuação, maior o bem-estar espiritual ¹⁷ .

Análise estatística

As variáveis numéricas foram apresentadas pela média e desvio-padrão ou mediana e variação mínima e máxima, conforme distribuição. A exposição estudada, R/E, foi avaliada por meio da estratificação da amostra pela mediana do escore total do Facit-Sp-12 (≤33 ou >33). Já o desfecho considerado, percepção de dor, foi avaliado de forma binária utilizando a mediana do escore total do BPI (≤26,5 ou >26,5). Outras variáveis de interesse foram contempladas em relação à variável de exposição e desfecho por meio dos testes qui-quadrado, para as variáveis categóricas, e Mann Whitney, para as numéricas.

Os escores do Facit-Sp-12 foram correlacionados com os escores do BPI por regressão linear simples. A razão de chance entre o bem-estar espiritual (mediana do Facit-Sp-12) e a percepção de dor (mediana do escore BPI) foi avaliada de forma bruta e ajustada para potenciais confundidores pelo método de Mantel-Haenszel. O valor de p <0,05 foi considerado estatisticamente significativo nos testes utilizados e as análises foram realizadas no programa estatístico STATA versão 15.

Resultados

Apresentaram neoplasia de mama metastática 26 (12%) das 221 pacientes em acompanhamento regular no ambulatório do serviço privado e 117 (10%) das 1.153 em acompanhamento regular no ambulatório público. Do total da amostra de 143 pacientes, considerando ambos os serviços, 30 (21%) responderam ao questionário on-line (20% do serviço privado e 80% do serviço público). A média de idade foi de 57 anos; 28 (93,3%) eram brancas; 18 (60%) eram casadas ou estavam em união estável; 17 (57%) tinham tempo de diagnóstico maior do que cinco anos e o principal local de metástase foram os ossos (43%).

Utilizavam algum tipo de analgésico 19 (63%) mulheres. Quando avaliada a percepção de dor na amostra total, por meio do BPI (mínimo 0, máximo 10), as medianas foram 2 e 2,2, respectivamente, para intensidade da dor e interferência da dor nos aspectos da vida (o escore total foi de 2,6). O percentual de alívio da dor dentro das últimas 24 horas foi de 80%.

Quanto aos sintomas depressivos, a mediana encontrada no BDI-SF foi de 4,5, havendo 12 (40%) participantes com sintomas leves e três (10%) com sintomas moderados de depressão. Outras características são apresentadas na Tabela 1 .

A religião católica foi a mais prevalente (43%) entre as 28 pacientes que declararam ter algum tipo de religião (93%). Já em relação à prática de atividade religiosa ou espiritual, 27 (90%) pacientes mantinham alguma atividade R/E regular, sendo esta realizada três ou mais vezes na semana em 41% e de forma grupal em 63% da amostra. A R/E foi considerada muito importante para 27 (90%) participantes.

Quanto ao bem-estar espiritual avaliado pelo instrumento Facit-Sp-12, o escore total médio foi de 33 (mínimo 0, máximo 48); no que se refere ao domínio sentido/paz, a média foi de 19,5 (mínimo 0, máximo 32 pontos); no domínio fé, 14 (mínimo 0, máximo 16 pontos).

Quando avaliadas as principais variáveis e a percepção de dor estratificada pela mediana do escore total do Facit-Sp-12 ( Tabela 2 ), encontrou-se tendência para menor escolaridade em pacientes com menor qualidade de vida relacionada à R/E (7,4 vs . 10,8 anos de estudo, p =0,077). As pacientes no grupo com escore do Facit-Sp-12 acima da mediana apresentaram menor escore dos sintomas depressivos (BDI-SF 3,0 vs . 6,0; p =0,021).

Apesar de não significativo, observou-se que mulheres com escore de bem-estar espiritual acima da mediana tinham maior tempo de união estável, menor tempo de diagnóstico de neoplasia, menor uso de medicações para dor e menor mediana da intensidade e da interferência da dor.

As variáveis associadas a menor percepção de dor (mediana BPI≤2,6) são apresentadas na Tabela 3 . Não houve diferença significativa em relação à mediana do escore total do bem-estar espiritual (Facit-Sp-12) quando estratificado entre os grupos acima ou abaixo da mediana da percepção de dor (BPI). Embora não significativo, o grupo acima da mediana do BPI usava opioides fortes com mais frequência do que o grupo abaixo da mediana (40% vs . 6,7%). A regressão linear entre os escores totais do Facit-Sp-12 e os valores do escore total do BPI não demonstraram correlação significativa (β coeficiente=−0,02; IC 95% −0,83 a 0,41; p =0,492).

O maior escore de R/E (grupo com mediana Facit-Sp-12>33) não mostrou associação com um menor escore de dor (mediana BPI≤2,6), crude OR=0,42 (IC 95% 0,08-2,04; p =0,264). Após ajuste para potenciais fatores de confusão de forma bivariada, o maior escore de bem-estar espiritual permaneceu não associado à mediana inferior do BPI de forma significativa: ajustado para o estado civil (OR _M-H =0,35; IC 95% 0,06-1,88; p =0,201), para uso de medicação para dor (OR _M-H =0,59; IC 95% 0,12-2,95; p =0,517), para presença de sinais de depressão (OR _M-H =0,61; IC 95% 0,10-3,53; p =0,577) ou para tempo de doença (OR _M-H =0,52; IC 95% 0,11-2,50; p =0,411).

Discussão

Este estudo revela que grande parte das pacientes com câncer de mama adota alguma atividade R/E como forma de enfrentamento da doença. Na amostra estudada, maior nível de bem-estar espiritual não foi significativamente relacionado a menor percepção de dor, mas a menores escores de sintomas depressivos.

Nesta análise, maior escore de bem-estar espiritual não se relacionou a menor percepção de dor, embora pacientes com escore de bem-estar espiritual acima da mediana usem menos analgésicos fortes em relação àquelas com escore abaixo da mediana. Poucos estudos de intervenção com foco em R/E têm sido realizados em pacientes com câncer de mama avançado ^{18 , 19} .

Estudo sobre mulheres com câncer de mama avançado submetidas a intervenção psicoterapêutica com foco em potencializar a força interior por meio de técnicas psicológicas demonstrou que as pacientes se beneficiaram desse uso em situações de ansiedade e desespero devidas à doença, mas não houve real benefício no que tange a aspectos relacionados a R/E ¹⁸ . Por outro lado, quando a intervenção é guiada por profissional com formação específica em R/E (capelão), os achados podem ser mais abrangentes, contribuindo para a melhora de aspectos relacionados à ansiedade, paz interior, sentido da vida e aceitação ¹⁹ .

Nesta pesquisa, a maioria das pacientes pertencia a uma religião, com predominância daquelas de base cristã. Além disso, a maior parte delas estava envolvida com práticas ligadas a R/E por elas consideradas muito importantes no contexto da doença. Estudos têm focado a relação entre espiritualidade, saúde e qualidade de vida em pacientes crônicos com doença avançada ^{20 - 23} e alguns teóricos consideram que a espiritualidade pode constituir uma forma de ressignificar o sentido da vida e da morte ¹¹ .

Muitas vezes pacientes oncológicos enfrentam conflitos emocionais e espirituais, além do medo da morte. Durante o processo de adoecimento, esses pacientes adotam diferentes formas de lidar com a doença, passando por diversas fases, como os cinco estágios descritos por Elisabeth Kübler-Ross ²⁴: negação parcial ou total da doença, ira/revolta, barganha, depressão e aceitação. Os aspectos existenciais e espirituais do paciente oncológico durante o adoecimento tornam-se ferramentas para o enfrentamento da doença e podem estar relacionados a espiritualidade, depressão e qualidade de vida ¹¹ .

A espiritualidade vem ao encontro da necessidade de preencher o vazio explicativo da doença que se instala ou da morte que se aproxima. Por isso, pode ser entendida como uma busca de completude, um fechamento do “ser-no-mundo”, abrandando a dor e favorecendo a aceitação dolorosa do luto ao constituir um tipo de ajuda que transcende a si mesmo ¹¹ .

Sabe-se que pacientes com câncer precisam ter seus desconfortos físicos aliviados e controlados para que as suas necessidades espirituais possam ser mais bem compreendidas e preenchidas. Uma pessoa com dor intensa não terá condições de refletir sobre o significado de sua existência, pois o sofrimento físico torna-se um fator de ameaça constante à sensação de plenitude desejada pelos pacientes que estão morrendo ²⁵ .

No estudo conduzido neste trabalho, mais da metade da amostra relatou usar analgésico, e grande parte obteve alívio nas últimas 24 horas anteriores à análise, conforme avaliado pelo instrumento BPI. Dessa forma, falta de controle adequado de analgesia não parece impactar a não associação encontrada entre R/E e dor. Porém, considerando que grande parte da amostra que aceitou responder à pesquisa praticava alguma atividade envolvendo R/E, não é possível afastar um viés de seleção da amostragem, o que diminui a influência dos não praticantes de atividades R/E sobre o desfecho da dor.

Outro aspecto verificado foi a associação da R/E a menor presença de sintomas depressivos. Sabe-se que bem-estar espiritual mais elevado está associado com menor sofrimento, maior adaptação à doença e, consequentemente, melhor qualidade de vida ^{20 , 25} .

A prevalência de depressão em mulheres com câncer de mama tem sido bastante variável, sendo apontada por 1,5% a 30% dessas pacientes ^{13 , 26} . O diagnóstico de câncer representa sobrecarga emocional, porém a depressão também pode estar relacionada a características inerentes à paciente, além daquelas relacionadas ao câncer e seu tratamento ²⁶ .

Por outro lado, sabe-se que a avaliação da R/E por meio de escala pode refletir conceitos que permeiam também aspectos psicológicos ou morais ²⁷ . As questões do instrumento FACIT-Sp-12 relacionadas a paz interior podem ser entremeadas por sentidos e questionamentos muito próximos àqueles encontrados no instrumento que avalia qualidade de vida e/ou sintomas depressivos ²⁷ . Tal associação poderia explicar, em parte, a relação encontrada entre maior escore de R/E e indivíduos com menos sintomas depressivos.

Este estudo apresenta limitações que precisam ser consideradas: 1) devido ao isolamento imposto pela pandemia de covid-19, a estratégia eletrônica para resposta ao questionário pode ter limitado a participação de pacientes com menor escolaridade ou dificuldade de acesso a meios digitais; 2) embora faixa etária, tempo de diagnóstico, número e localização das metástases sejam semelhantes ao perfil reconhecido de outros estudos realizados no Brasil ^{28 , 29} , não se pode afastar um viés de seleção da amostra.

Apesar de não ter sido possível detalhar melhor as doses e o esquema dos analgésicos utilizados pelas pacientes, a maioria delas pertencia ao mesmo ambulatório e era sujeita a uma rotina semelhante de prescrição analgésica, o que pode, em parte, minimizar erros de aferição.

Este estudo apresenta informações importantes sobre o maior envolvimento em práticas de R/E por pacientes em estágio avançado de câncer de mama. Tal achado pode reforçar a necessidade de a equipe assistencial compreender melhor crenças e práticas de fé dessas pacientes, constituindo-se em ponto de apoio para o enfrentamento da doença.

Considerações finais

A busca de envolvimento com aspectos de R/E é bastante presente em pacientes com câncer de mama metastático. Na amostra estudada, maior bem-estar espiritual não se relacionou com menor percepção de dor, mas verificou-se que aspectos relacionados a R/E podem ter alguma influência sobre sintomas depressivos nessas pacientes. Tal associação precisa ser mais bem avaliada quanto a seu impacto na percepção da dor.

Estudos futuros poderão avaliar intervenções que possam aumentar a espiritualidade, como práticas meditativas, psicoterapia centrada no significado e musicoterapia, relacionadas a experiências da doença – especificamente dor e depressão.

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Notas

Autor notes

Correspondência: Samantha Brandes – Rua da Independência, 125, ap. 204B, Anita Garibaldi CEP 89203-305. Joinville/SC, Brasil.

Declaração de interesses