A liberdade é direito fundamental assegurado no art. 5º da Constituição Federal de 1988 ²², sendo também o pilar do princípio da autonomia. A efetividade deste é influenciada pelo contexto social, cultural e familiar em que o paciente está inserido, pela relação paciente-profissional e pela criação de ambiente acolhedor ²³.

Ademais, a autonomia é um dos fundamentos do Sistema Único de Saúde (SUS) e configura um direito garantido, juntamente com a equidade e a integralidade ²⁴. Diante disso, as dimensões do indivíduo-paciente são cruciais para aprimorar a qualidade dos serviços de saúde e compreendem elementos essenciais, como individualização do cuidado, humanização do atendimento e acesso à informação ²⁵.

Nesse sentido, ao realizar uma consulta, o paciente busca no médico capacidades técnicas e respeito a suas dimensões física, psíquica, social e espiritual. Logo, conciliar a autonomia e a expectativa do tratamento da equipe torna-se um grande conflito, pois os responsáveis pelo atendimento acreditam estar se distanciando do cuidado, devido à sensação de fracasso em não poder salvar vidas ¹⁰.

Do mesmo modo, ao respeitar a autonomia do doente, o profissional pode apresentar uma imagem de indiferença e individualismo, o que aumenta a importância de informar os riscos de não seguir as condutas apresentadas ⁹. Assim, o médico precisa ser honesto e transparente quanto a suas condutas para estabelecer uma relação de confiança que fortaleça a integridade de sua prática. Essa atitude perpassa o processo de tomada de decisão e responsabilidade, pois engloba também o resultado das escolhas feitas pelo paciente ou por seus familiares ¹⁴.

Além disso, é importante salientar que os termos “dilemas éticos” e “conflitos éticos” são usualmente confundidos e utilizados para se referir ao mesmo domínio de reflexão. Na verdade, o primeiro diz respeito a situações complexas que envolvem confrontos de valores em que não há uma solução homogênea ²⁶, enquanto o último refere-se a divergências de ponto de vista entre participantes, as quais geram discussões. Nesse sentido, encontrar uma resolução requer uma abordagem individual, responsável e reflexiva, considerando todas as alternativas disponíveis ²⁷.

Assim, destacam-se, entre as estratégias para minimizar esses conflitos, boa comunicação entre profissionais, paciente e família; respeito aos desejos do enfermo, certificando-se de que haja dignidade durante a prestação dos cuidados; e criação de vínculos entre profissionais e pacientes, para um cuidado mais humanizado e holístico. Nessa última, é preciso ter precaução, no contexto de vulnerabilidade extrema, para não se envolver além do esperado, a fim de evitar exacerbações e fadiga profissional por compaixão, o que, na tentativa de evitar a morte a qualquer custo, acarreta sofrimento prolongado ¹⁵.

A perda da consciência e da capacidade de tomar decisões e comunicá-las no estágio final da vida não pode afastar do indivíduo o poder de decidir antecipadamente sobre como serão conduzidos seus últimos momentos. Assim, entende-se que a morte é uma fase da vida e, portanto, não deve ser ignorada, sendo necessário garantir o direito à dignidade humana ¹⁹.

Nesse processo, a autonomia do paciente é frequentemente ameaçada, pois existem variáveis que aumentam ou limitam sua capacidade de perceber as próprias preferências ⁶. Dentre elas, destacam-se as normas médicas sobre a qualidade e a razoabilidade do cuidado, a disponibilidade dos serviços e as relações familiares.

Desse modo, embora não haja artigo constitucional que legitime e garanta qualquer direito ao paciente caso ele esteja inapto a manifestar sua vontade, algumas leis reforçam o princípio de autonomia do paciente ¹³. O art. 15 do Código Civil brasileiro, por exemplo, ratifica essa autonomia ao elucidar em seu texto que ninguém pode ser constrangido a submeter-se, com risco de vida, a tratamento médico ou a intervenção cirúrgica²⁸.

Ainda nessa perspectiva, especificamente no contexto de paciente idoso, o art. 17 da Lei 10.741/2003 estabelece que, mesmo incapacitado, o indivíduo tem o direito de participar das decisões sobre seu tratamento. Em situações de risco de vida, a decisão ainda pode ser tomada pelo curador, familiares ou médico ²⁹.

Nesse prisma, a Resolução 1.995/2012, do Conselho Federal de Medicina (CFM), respalda a autonomia do paciente com a regulamentação das diretivas antecipadas de vontade (DAV), definidas como conjunto de desejos, prévia e expressamente manifestados pelo paciente, sobre cuidados e tratamentos que quer, ou não, receber no momento em que estiver incapacitado de expressar, livre e autonomamente, sua vontade³⁰.

Destarte, essa resolução institui que a vontade expressa do paciente deve ser registrada em prontuário em formato de DAV e, se ele apresentar incapacidade para tomar decisões, esse registro deve ser levado em consideração pelo médico na tomada das decisões. Essa diretiva prevalece sobre qualquer outro parecer não médico, inclusive sobre os desejos dos familiares.

Dentre as condutas e decisões no momento de finitude do paciente, deve-se considerar a capacidade de julgamento do indivíduo e diferenciar as decisões autônomas, as quais devem ser respeitadas, daquelas que podem exigir verificação. Apesar do médico possuir conhecimento científico suficiente para a tomada de decisões, é necessário esclarecer as alternativas ao paciente para permitir que ele decida como conduzir o processo saúde-doença ¹⁷. Assim, é preciso atentar-se para a descrição adequada das informações na DAV, já que, se mal esclarecidas, podem influenciar a percepção e a reação do paciente ¹².

Muitos profissionais não estão aptos a elaborar documentos relacionados à vontade de pacientes em fim da vida, ora por falta de preparo na graduação, ora por medo de punições legais. Logo, apesar da Resolução CFM 1.995/2012 tratar do tema, não existe legislação que ampare a elaboração do documento, de forma que a equipe é desmotivada a aplicar a DAV, o que limita a dignidade e a autonomia do paciente ²⁰.

Além disso, no contexto de terminalidade, quando a morte é iminente, independentemente da aplicação de quaisquer medidas de intervenção, é fundamental adotar uma abordagem humanista, por meio de uma relação interpessoal efetiva, a qual não deve se limitar a palavras, mas conter também escuta atenciosa e linguagem não verbal ⁷. Com isso, o médico, enquanto destinatário da DAV e escolhido pelo paciente como receptor de suas vontades, deve responsabilizar-se pelo cumprimento do que foi estabelecido ¹⁸.

Por fim, em situações específicas, como a ortotanásia, se a vontade expressa na DAV for contrária aos princípios éticos do médico, ele pode optar por não realizá-la, desde que haja outro médico disponível, competente e disposto a assumir essa responsabilidade. Entretanto, é importante destacar que, de forma alguma, o médico pode agir exclusivamente com base em sua própria consciência, pois a vontade manifestada pelo paciente prevalece sobre a do médico nesse contexto específico ³.

O cuidado médico em situações delicadas envolve uma série de desafios éticos e decisões complexas. Em um cenário com uma vítima traumatizada, que nega transfusões sanguíneas, há um conflito entre o desrespeito à autonomia do paciente e o exercício sem limites do princípio da beneficência. Contudo, o Código de Ética Médica abre possibilidade para a atitude médica se sobrepor à autonomia do paciente:

Capítulo IV: Direitos humanos

É vedado ao médico:

Art. 22 – Deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte ³¹.

Assim, apesar do paciente ser livre para escolher seu tratamento, o profissional médico não pode abster-se de sua responsabilidade pelo cuidado adequado ao contexto ⁶. Assim, diante da recusa do paciente em receber a transfusão sanguínea, o médico deve respeitar a decisão; contudo, se essa rejeição acarretar risco de morte ao paciente, após ter esgotado todos os meios possíveis para a conservação da vida, o profissional deverá recorrer à transfusão sanguínea ³². Caso contrário, pode ser responsabilizado por crime comissivo por omissão ou crime omissivo impróprio, nos termos dos arts. 13, § 2º, a, e 146, § 3º, I, do Código Penal ³³, como apontam Cobbe e Winter ³⁴.

Correspondência Guilherme de Souza Almeida Andrade – Av. Amélia Amado, 358, Centro CEP 45600-032. Itabuna/BA, Brasil.