Estudio económico del tratamiento de las quemaduras térmicas mediante desbridamiento enzimático; papel determinante de la estancia hospitalaria

Economics of thermal burns treatment by enzymatic debridement; the pivotal role of hospital length-of-stay

El tratamiento precoz de las quemaduras mediante desbridamiento constituye el tratamiento estándar, ^{( 1)} sin embargo lleva asociado el sacrificio en muchas ocasiones de áreas sanas para alcanzar un plano subsidiario de recibir autoinjertos. ^{( 2)} Nexobrid® (MediWound Ltd., Israel), concentrado de enzimas proteolíticas enriquecidas en bromelaína, es un agente desbridante enzimático de aplicación tópica. Está indicado para la retirada de las escaras por quemadura de origen térmico en quemaduras de espesor parcial y/o completo. ^{( 3)} Su eficacia clínica y seguridad han sido demostradas en diversos estudios abiertos, ^{( 4)} culminando con un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y controlado que evaluó los resultados a largo plazo en pacientes con quemaduras de espesor parcial profundo y completo con un 5-30% del área de superficie corporal total (SCT). ^{( 5)} Los resultados de dicho ensayo clínico mostraron que Nexobrid® redujo significativamente el porcentaje de heridas de espesor parcial profundo y/o completo que precisaron cirugía (24.5% frente a 70.0%, p<0.0001) así como el porcentaje de área injertada finalmente (13.1% frente a 56.7%, p<0.0001); adicionalmente, redujo el tiempo transcurrido desde la lesión hasta el desbridamiento completo (2.2 frente a 8.7 días, p<0.0001). En condiciones de práctica clínica, Nexobrid® ha mostrado que permite el desbridamiento de quemaduras mixtas y dérmicas profundas disminuyendo el porcentaje de pacientes que requieren autoinjertos y la superficie injertada, con bajas tasas de cicatrización hipertrófica. ^{( 6)}

El coste de una nueva tecnología sanitaria no suele ser el determinante del coste total del proceso sanitario en el que se utiliza. Existen otros costes sanitarios directos (consultas médicas, estancias hospitalarias, necesidad de intervenciones adicionales, etc.) o indirectos (asociados con la reducción de productividad laboral), que pueden presentar una mayor relevancia económica. Por ello, ante la incorporación de una nueva tecnología sanitaria, el procedimiento para su financiación con dinero público precisa del conocimiento de la eficiencia de esta, comenzando por un análisis económico del proceso con el fin de incorporar aquellas nuevas tecnologías que aseguren la sostenibilidad de nuestro sistema de salud y que permitan una utilización racional de los recursos disponibles, puesto que, en nuestro país, España, su financiación es completamente dependiente del Estado. ^{( 7)}

El objetivo del presente estudio es analizar el coste y sus determinantes del desbridamiento enzimático con Nexobrid® en pacientes con quemaduras térmicas de espesor parcial profundo y completo hasta el alta hospitalaria de nuestra Unidad de Quemados. Analizamos también las resultados en función del porcentaje de la SCT y de la profundidad de la quemadura.

El estudio analizó retrospectivamente los datos anonimizados de los pacientes adultos ingresados consecutivamente por quemadura de espesor parcial superficial/ profundo y completo y tratados mediante desbridamiento enzimático con Nexobrid® (2 gr disueltos en 20 gr de gel por cada 1% de SCT). Todos los pacientes fueron tratados en la Unidad de Quemados del Hospital Universitario La Paz, centro de referencia para el tratamiento de quemados en Madrid (España). Se trata de una Unidad acreditada por el Ministerio de Sanidad de nuestro país como centro CSUR (Centro, Servicio o Unidad de Referencia), formando parte de la red nacional de Unidades de Referencia. Nuestro protocolo de tratamiento fue establecido en 2015, y posteriormente se integró dentro de la guía clínica consenso publicada en 2017. ^{( 8)}

El estudio excluyó a aquellos pacientes con quemaduras no térmicas o que fallecieron antes de finalizar el estudio.

Todos los pacientes habían firmado previamente el correspondiente consentimiento informado para ser tratados mediante desbridamiento enzimático.

El estudio incluyó a 71 de los 75 pacientes que ingresaron en el hospital. Edad media: 45.4 años; hombres: 73.2%; herida por llama: 64.8%; quemadura dérmica profunda: 77.5%; SCT media: 8.5%; SCT ≤10%: 70.4% ( Tabla I).

Tabla I
Características de los pacientes de nuestro grupo de studio

Tabla I (Cont.)
Características de los pacientes de nuestro grupo de studio

El coste medio estimado por paciente fue de 20.844€ (rango: 2.192-145.198) ( Tabla II); la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y en la Unidad de Quemados fueron los componentes más importantes del coste total, constituyendo el 68,1% del mismo, mientras que Nexobrid® contribuyó sólo con el 13.9% ( Fig. 1).

Tabla II
Utilización de recursos, precios unitarios y coste

Tabla II (Cont.)
Utilización de recursos, precios unitarios y coste

Figura 1
Desagregación de los recursos que intervienen en el coste del tratamiento.

El coste medio por paciente de las quemaduras subdérmicas (51.038€) fue significativamente superior al de las dérmicas profundas (15.826€; p=0.0004) y dérmicas superficiales (9.608€; p=0.013) ( Tabla III); asimismo, observamos una diferencia significativa (p<0.005) en el coste de las quemaduras en función del porcentaje de SCT: 1% a ≤5%: 6.480 €; >5% a ≤10%: 16.282 €; >10% a ≤15%: 29.721€; >15%:66.477€ ( Tabla IV).

Tabla III
Descomposición en elementos de coste en function de la profundidad de la quemadura

Tabla IV
Descomposición de los elementos de coste de cada recurso en función del porcentaje de la SCT

La participación de la estancia en la Unidad de Quemados Críticos en el coste medio aumenta a medida que lo hace el valor del porcentaje de la SCT ( Fig. 2) pero no respecto de la profundidad de la quemadura ( Fig. 3); en ambos casos, la contribución de Nexobrid® en el coste total disminuye a medida que aumentan el porcentaje de SCT o la profundidad de la quemadura.

Figura 2
Evolución de los elementos de coste en función del porcentaje de la SCT.

Figura 3
Evolución de los elementos de coste en función de la profundidad de la quemadura

Estimado que el coste medio por paciente con quemaduras tratado mediante desbridamiento enzimático con Nexobrid® en nuestro centro hospitalario fue de 20.843€, siendo la estancia hospitalaria (en UCI y en la Unidad) el determinante principal del coste (68.1%), Nexobrid® contribuye sólo con el 13.9% respecto del total. Asimismo, observamos que el porcentaje de SCT presenta una fuerte correlación con la estancia hospitalaria total (R2= 0.77), por lo que el área a tratar constituye el factor predictivo más importante del coste.

Una revisión sistemática ^{( 12)} mostró recientemente que el porcentaje de SCT era el principal predictor de la estancia hospitalaria junto con la edad.

Los resultados obtenidos en nuestro estudio que es, a nuestro conocimiento, el primero que analiza el coste mediante desbridamiento enzimático con Nexobrid® en España, están en línea con otros publicados previamente. Hop y col. ^{( 13)} realizaron una revisión sistemática del coste del tratamiento estándar de las quemaduras; en los países económicamente más desarrollados obtuvieron un valor medio de 88.218$ (rango: 704-717.306), si bien hay que destacar que el tamaño medio de las quemaduras evaluadas era notablemente superior al nuestro; asimismo, el componente hospitalario fue el elemento de coste más cuantioso, alcanzando hasta el 82% del coste total. El mismo autor estimó posteriormente un coste medio de 26.540€ en una muestra de pacientes con un 8% de superficie quemada, valor muy similar al de nuestro estudio, del 8.5%; en este caso, el coste de la estancia hospitalaria representó el 62% del coste total (68.1% en nuestro caso), ^{( 14)} Ahn y col. ^{( 15)} analizaron el coste del tratamiento de las quemaduras mediante cuidado estándar en 20 pacientes en Australia, obteniendo un valor medio de 73.532$, superior al estimado en nuestro estudio dada su mayor extensión media de las quemaduras tratadas (SCT media: 19.55 frente a 8.5%); sin embargo, la estancia hospitalaria fue también el determinante del coste (58.5% del coste total). Una participación similar en el coste total fue estimada por Koljonen y col. ^{( 16)} que con un seguimiento medio de 66 meses estimaron un coste medio de 35.028€, del cual el 61% correspondía al coste hospitalario. En España, Alfonso y col. ^{( 17)} analizaron el coste del tratamiento de quemaduras térmicas observando que el componente hospitalario alcanzaba el hasta 83% del coste sanitario directo.

Giudice y col. ^{( 18)} han analizado recientemente el coste del tratamiento con Nexobrid® en Italia, mostrando una disminución del coste medio del tratamiento de quemaduras (SCT: 17%) con Nexobrid® respecto del cuidado estándar (33.518€ frente a 38.848€, respectivamente). En dicho estudio, el determinante del coste fue nuevamente la estancia hospitalaria, en planta y UCI, tanto en el grupo de Nexobrid® (60.2%) como en el del cuidado estándar (61.5%); Nexobrid® contribuyó con un 17.3% al coste total.

Nuestro estudio presenta algunas limitaciones. Primera: se realizó de forma retrospectiva, lo que podría conllevar pérdida irrecuperable de la información; no obstante, la estimación de costes a nivel de paciente permite determinar de una forma real cuáles son los recursos más relevantes, centrando el análisis en los mismos. Segundo: lo realizamos a partir de los datos extraídos de un único hospital lo que puede limitar la extrapolación de los resultados obtenidos; no obstante nuestro centro es de referencia en España, atendiendo a una gran proporción de los pacientes con herida por quemadura, lo que incrementa la validez externa del análisis. Tercero: dada la perspectiva y horizonte temporal del estudio no hemos incorporado los costes indirectos asociados a la reducción de productividad laboral, ni los no sanitarios directos que incluyen el tiempo del personal que cuida posteriormente al paciente; en el corto plazo dicha omisión no afecta significativamente al resultado final, aunque en el largo plazo representa una proporción importante del coste total. Cuarta: el estudio no presenta un gran tamaño de muestra, lo que podría incrementar la incertidumbre del resultado; sin embargo, el número de pacientes tratados anualmente con Nexobrid® en los 7 centros hospitalarios más importantes de España asciende sólo a 350 pacientes, ^{( 7)} por lo que nuestra muestra puede considerarse como representativa.

Sugerimos que futuras investigaciones analicen de forma prospectiva los pacientes pertenecientes a más de un centro especializado, lo que mejoraría la validez externa y reduciría la incertidumbre.

En nuestro estudio, el determinante principal del coste del tratamiento de pacientes con quemaduras térmicas de espesor parcial superficial/profundo y completo es la estancia en el hospital, Unidad de Quemados Críticos y hospitalización convencional, con un 48.7% y un 19.4% respectivamente. La administración de Nexobrid® representó el 13.9% del coste total. Asimismo, el porcentaje de superficie corporal total quemada es el principal predictor de la estancia hospitalaria.