Las Infecciones Vaginales (IV) son una alteración de las condiciones normales del aparato genital femenino, su origen es multifactorial y se caracterizan clínicamente por cambios en el volumen del flujo vaginal, cambios en el olor, irritación y prurito ^1)(2)(3)(4, las alteraciones de las condiciones normales de la vagina se ven favorecidas por diversos factores entre los cuales cabe destacar: deficiente higiene génito-anal, nueva o múltiples parejas sexuales, independiente del número de coitos, baños en piscinas y tinas, embarazo, diabetes, parasitosis, incontinencia urinaria o fecal, estrés, malformaciones congénitas del tracto genital, uso frecuente de antibióticos, hormonas, preparaciones contraceptivas de uso oral o tópico, medicación vaginal, deficiencia inmunológica, uso ropa ajustada, consumo de cigarrillo, presencia de anticuerpos para Herpes Virus simplex 2 (HSV2) y cambios en la flora microbiana normal como la perdida de la producción de H₂O₂ de los lactobacilos ^{5)(6)(7)(8)(9)(10}.

Las IV afectan del 20 al 62% de las mujeres en edad reproductiva^11)(12)(13 y alrededor del 20% son resultado de alteraciones por medicamentos como antibióticos ¹⁴ o el uso métodos de planificación familiar ¹⁵. Entre un 24 y un 37% de las IV son transmitidas sexualmente y un 21,5 a un 54,4% ¹⁶ afectan a las mujeres gestantes ^{17)(18)(19)(20}.

En estudiantes universitarias la frecuencia de infecciones vaginales por Candida sp. varía entre el 20 al 45% según reportes internacionales ^11,14), para Colombia las publicaciones de este tipo de estudio son muy pocas, y sólo se han realizado estudios en poblaciones carcelarias²¹, trabajadoras sexuales¹³ y mujeres que consultan por alteraciones en el flujo vaginal, encontrando que el 90% de las infecciones son de origen bacteriano y las restantes fúngicas o por protozoos ²².

La literatura reporta que en mujeres jóvenes la frecuencia de infección con el virus de papiloma humano (VPH) es alta, hasta un 50 % de las mujeres adolescentes y adultas jóvenes adquieren la infección por el VPH en los primeros 4-5 años de tener una vida sexual activa un 25% de estas desarrollan lesiones escamosas epiteliales de bajo grado. Sin embargo, en estas mujeres jóvenes el 90 %-95 % de las infecciones curan solas²³.

El objetivo de este estudio fue explorar algunos factores de riesgo asociados a infecciones vaginales y Lesiones Intraepiteliales Escamosas de Cuello Uterino (LEICU) en estudiantes universitarias de Medellín-Colombia.

Diseño del estudio y población incluida

Se realizó un estudio observacional analítico transversal con una muestra a conveniencia de 176 estudiantes del área de la salud con edad mayor o igual a 18 años de una universidad de la ciudad de Medellín, quienes accedieron voluntariamente a participar en el estudio para realizarse citología vaginal y Gram-Directo de flujo vaginal. Se consideraron los siguientes criterios de exclusión:

Haber tenido relaciones sexuales con penetración o manifestar el uso de duchas vaginales en las 48 horas previas a la realización de la citología y Gram-Directo de flujo vaginal, quienes al momento del examen presentaron sangrado menstrual, quienes manifestaron no haber tenido relaciones sexuales con penetración en su vida, mujeres en periodo de gestación, sin afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia, quienes según criterio del investigador principal no pudieran realizarse el examen y quienes se rehusaron a firmar el consentimiento informado.

Recolección de la información.

Se aplicó una encuesta anónima que incluyó variables demográficas y académicas (edad, estrato socioeconómico, estado civil y semestre académico que cursaban); clínicas (antecedentes ginecobstétricos y patológicos; uso de anticonceptivos, uso regular de duchas vaginales) así como variables relacionadas con hábitos sexuales como uso de preservativo, frecuencia de relaciones sexuales y número de compañeros sexuales en el último semestre. Posterior a esto, a las estudiantes se les tomó la muestra por medio de citología cérvico uterina y Gram-Directo de flujo vaginal por estudiantes del programa de Histocitotecnología de último semestre de la Institución Universitaria Tecnológico de Antioquia quienes fueron capacitadas y supervisadas por profesionales en el área para tal fin. Todas las muestras fueron leídas por bacteriólogos e histocitotecnólogos certificados y el 10% de las muestras positivas para (LEICU), se enviaron a control por patólogo para su confirmación.

Análisis estadístico

La información fue procesada y analizada en el programa SPSS® versión 17.0 (SPSS Inc; Chicago, Illinois, USA); licencia amparada por la Universidad Pontificia Bolivariana (UPB). Para el análisis estadístico se hizo una descripción de las variables cuantitativas y cualitativas. Las variables tomadas a nivel nominal se presentan con medidas de frecuencia absoluta y relativa; a las variables medidas a nivel de razón se le aplicó la prueba de Kolmogorov-Smirnov, la cual arrojó un valor p<0,0001 y, en tal sentido, se presentan en los resultados con sus valores mínimo y máximo, mediana y Rango Intercuartílico (RIC).

Se exploró la asociación estadística de la presencia de IV o LEICU con variables de interés a través de la Odds Ratio (OR) y su intervalo de confianza de 95% (IC95%). Se asumió asociación estadística con p<0,05.

Aspectos éticos

Se solicitó la firma del consentimiento informado de las participantes previo a su ingreso a la investigación. Se respetaron los principios éticos fundamentales, la información se manejó con absoluta confidencialidad y reserva, y se contó con la aprobación del Comité de Ética en Investigación.

Las estudiantes que presentaron resultados positivos para IV y/o LEICU en las pruebas de laboratorio fueron remitidas a consulta médica a la Entidad de Salud a la cual pertenecían.

Características sociodemográficas y académicas

La edad mediana de las estudiantes fue 20 años, con RIC (19-24); el 91,9% son de estratos socioeconómicos bajos (uno, dos o tres); 146 estudiantes (83,0%) estaban solteras al momento de la encuesta, 17 en unión libre (9,7%) y 10 casadas (5,5%). El 72,4% cursaban hasta el cuarto semestre.

Se encontró que el uso de duchas vaginales no es un hábito frecuente en las encuestadas ya que solo 35 mujeres (19,9%) dijeron haberlas usado al menos una vez en su vida, 6 (3,4%) lo hicieron en el último mes y 4 (2,3%) en la última semana. Con relación al uso de anticonceptivos, se observó que 109 estudiantes (61,9%) los usaron en los últimos seis meses, el método anticonceptivo oral fue el más común con un 29,5%; seguido de cualquiera de los inyectables con un 25%. Del total de las encuestadas, se encontró que 125 (71,0%) reportaron tener un compañero sexual activo; la mediana de edad de inicio de relaciones sexuales fue de 17 años, con RIC (15-18) y, menos de la mitad de la muestra (45,5%) manifestó el uso regular de preservativo. La frecuencia de relaciones sexuales con penetración se presenta en la gráfica uno.

Gráfico 1.

Con relación a los antecedentes ginecobstétricos se observó que 33 estudiantes (18,8%) han tenido al menos un embarazo, de las cuales 14 (42,4%) abortaron; 5 mujeres manifestaron haber tenido infecciones de transmisión sexuales, de las cuales, 4 fueron por Virus del Papiloma Humano (VPH) y 1 por Trichomonas. Cuando se indagó por la presencia de infecciones del aparato genitourinario durante el mes previo a la recolección de la información, se encontró que 26 mujeres dijeron haber tenido una infección vaginal, lo que representa el 14,8%, mientras que 13 (7,4%) reportaron una infección urinaria.

Signos y síntomas observados en los exámenes.

En lo que se refiere a los síntomas manifestados por las participantes durante el examen, se encontró que 24 (13,6%) refirieron prurito, 4 (2,3%) dispareunia y 2 (1,1%) dolor pélvico.

Al examen macroscópico se observaron 24 cuellos erosionados que corresponden al 13,6%; el mismo porcentaje tenían flujo grumoso, tres (1,7%) mucopurulento y solo una, flujo de color café; hubo presencia de ectropión cervical en 34 mujeres (19,3%), cuello congestivo en ocho (4,5%). En 3 pacientes se encontraron quistes y en 2 condilomas.

Infecciones vaginales y Lesiones Escamosas intraepiteliales.

Tras realizar el Gram y Directo de flujo se encontraron 54 resultados positivos para infecciones vaginales (30,7%), de los cuales 34 (63,0%) correspondieron a vaginosis bacteriana, mientras que 20 (37,0%) fueron positivas para vaginitis por Cándida sp.

Las células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS) se encontraron en 16 estudiantes (9,1%); las LEICU de bajo grado en ocho (4,5%), las LEICU por VPH en dos y las de alto grado y el ASC-H solo en una. No hubo casos de adenocarcinomas.

Factores asociados con IV o LEICU

Al explorar la asociación estadística entre las variables de interés con la presencia de IV o LEICU en los exámenes practicados se encontró que tener menos de 30 años tiene asociación estadística como factor de protección para LEICU de bajo grado OR=0,13 IC 95% (0,02-0,76). Los antecedentes previos de VPH tienen asociación estadística como factores de riesgo para el ASCUS OR=36,69 IC 95% (3,56-378,15) y para las vaginosis por Gardnerella OR=10,57 IC 95%(1,07-104,64), mientras que las infecciones urinarias se tuvieron asociación estadística como factor de riesgo para la candidiasis OR=4,46 IC 95% (1,21-16,5).

En el presente estudio se observó que más de la mitad de las participantes no usa de manera frecuente el preservativo como método de prevención de infecciones de transmisión sexual, situación coherente con lo reportado en la literatura, donde se encuentra que el 23% de las participantes en un estudio realizado en la ciudad de Medellín con población similar, nunca utiliza condón cuando tiene relaciones ocasionales²⁴, similar a lo observado en Iztacala-México donde el 45% de las estudiantes universitarias encuestadas, manifestó que no utilizaban condón en todas sus relaciones sexuales²⁵, y lo reportado por una investigación realizada en Asturias-España en la cual el 34% de las estudiantes universitarias, reconocieron no utilizar preservativo²⁶.

En relación con el número de parejas sexuales los datos encontrados son similares a los reportados en una población universitaria en Bogotá donde se reportó que el 61.8% de las participantes referían un sólo compañero²⁷, cifra similar a lo reportada por la Universidad del Rosario de Colombia en el año 2005, donde un 74% de las participantes manifestaron haber tenido menos de tres parejas sexuales desde el inicio de su vida sexual²⁸, similitudes probablemente ligadas a aspectos culturares y que pudieran tener relación con la edad promedio de inicio de relaciones sexuales en el país.

Respecto al uso de anticonceptivos se observó que el 61,9% de las estudiantes los usaron en los últimos seis meses, datos inferiores a los encontrados en otras investigaciones realizadas en el país con poblaciones similares, en las cuales se encontraron cifras del 82%²⁷ y 88%²⁸ en estudiantes universitarias de Bogotá. El presente estudio encontró que el uso de anticonceptivos orales fue más común con un 29,5%; seguido de los inyectables con un 25%; cifras similares a lo reportadas en una investigación realizada en una universidad de Bogotá en 2010²⁷⁾ pero que difiere de los datos de otra investigación de la misma ciudad en 2006, donde se encontró que el 44.8% de las universitarias encuestadas manifestó el uso de los anovulatorios orales, el 18,8%, el uso de anticonceptivos inyectables y 31.4% el uso de condón²⁹. Dichas diferencias podrían obedecer a que los anticonceptivos orales son el método hormonal de autoadministración de elección en la mayoría de las mujeres en Colombia debido principalmente a la ausencia de asesoría médica al respecto y a su comercialización como medicamentos de venta libre^30)(31)(32.

Con relación a los antecedentes ginecobstétricos, se encontró que el 18,8% de la población ha tenido al menos un embarazo, de las cuales el 42,4% abortaron, situación que difiere con lo reportado por una investigación realizada en la Universidad Industrial de Santander donde reportaron antecedentes de embarazo en un 8% de las estudiantes encuestadas³³, dicha diferencia se debe a que el porcentaje de adolescentes alguna vez embarazadas entre el 2005 y el 2010 del departamento de Antioquia es mayor que en Santander, siendo los resultados del presente estudio similares a los encontrados en Antioquia (19,8%), y cercanos al porcentaje Nacional (19.5%)³⁴.

El 13.6% de las citologías realizadas tuvieron resultados con anormalidades, estos hallazgos son similares a los obtenidos en un grupo de estudiantes universitarias de la ciudad de Popayán donde se encontró una prevalencia de alteraciones citológicas del 10% ²¹ pero que difieren de lo reportado en una investigación realizada en la Universidad Industrial de Santander donde obtuvieron un 33% de resultados anormales³³, lo cual posiblemente pudiera estar relacionado con diferencias en las técnicas de muestreo empleadas, así como con características propias de las mujeres incluidas en ambos estudios como edad, variables biológicas y condiciones demográficas de las participantes de los dos estudios.

La infección vaginal más común fue la vaginosis bacteriana, presente en el 29,5% de las estudiantes, mientras que el 11,4% fueron positivas para vaginitis por Cándida sp. resultados análogos a los reportados en la literatura científica^17)(22)(35. Respecto al ASCUS, las cifras encontradas son similares a las reportadas por Bravo 5% ²¹, Mount 9.7%³⁶ y Mangan 4.1%³⁷, sin embargo, es de consenso que la prevalencia de ASCUS y de lesiones de bajo grado en adolescentes y mujeres jóvenes es significativamente elevada y, que la mayoría se encuentran relacionadas con infección por VPH³⁸.

Los hallazgos relacionados con LEICU presentan baja prevalencia en este tipo de población, resultados semejantes a los reportados en la literatura y que pueden explicarse con el factor protector asociado a la edad que se encontró en el presente estudio y que es similar a los reportes de la literatura^{2)(9)(23)(26)(33)(34)(35)(36)(37}.

Investigaciones realizadas en poblaciones universitarias de Latinoamérica revelan que las estudiantes tienen pocos conocimientos acerca de las infecciones de transmisión sexual, por ejemplo una investigación realizada en una institución Universitaria de Medellín, encontró que el 69,9% de los encuestados desconocen cómo se adquiere o transmite el VPH y el 84,9% no sabe cuáles enfermedades causa dicho virus²⁴, otra investigación realizada en Méjico encontró que el 63% de los encuestados desconocen las manifestaciones clínicas de las infecciones de transmisión sexual y el VPH ⁴¹.

Aunque la presente investigación no indagó acerca del conocimiento de las estudiantes sobre las infecciones de transmisión sexual, se considera importante el estudio de la prevalencia de infecciones vaginales y por VPH en este tipo de población y la correlación con el conocimiento acerca de estas infecciones y su prevención, con el fin de establecer medidas de promoción y prevención en relación a estas manifestaciones. Según la literatura el desconocimiento pone en riesgo a este tipo de poblaciones de contraer infecciones, es por ello que es necesario otorgar mayor importancia a la educación sexual de los universitarios y concientizarlos sobre las repercusiones que conllevan las infecciones de este tipo.

Los autores consideran importante la intervención, control y conocimiento de la frecuencia de infecciones vaginales en esta población ya que se encontró que la edad promedio de inicio de relaciones sexuales en mujeres es a los 17 años; datos similares a los obtenidos en otras investigaciones ^{23)(24)(25)(26} y que coincide con la edad promedio de ingreso a las instituciones de educación superior en Colombia⁴², motivo por el cual el abordaje oportuno y correcto sobre esta población en cuanto a temas de educación sexual puede favorecer de manera positiva la prevención de infecciones.

LIMITACIONES.

Dado que se trabajó con una muestra a conveniencia y que no se puede garantizar la antecedencia de los factores de riesgo debido a la temporalidad del estudio, no es posible hacer inferencias, en tal sentido, los hallazgos sobre factores de riesgo o protección deben interpretarse como asociaciones estadísticas, más no como asociaciones de tipo causal.

Las anormalidades en los resultados del estudio de flujo vaginal y citología vaginal se asocian principalmente a microorganismos y presencia de anormalidades de células escamosas. Los hallazgos encontrados pueden servir como información descriptiva acerca de la frecuencia de IV y LEICU en poblaciones universitarias para realizar seguimientos que permitan implementar, continuar o mejorar programas de promoción de la salud sexual y reproductiva, prevención, detección y tratamiento de enfermedades cervico-uterinas en poblaciones jóvenes.

La citología cérvico-uterina es una prueba de tamizaje, por lo que se recomienda realizar otros estudios en los que se realicen pruebas diagnósticas diferentes que evalúen la especificidad de las mismas para la detección de cáncer y que permitan relacionar otros factores con dicho evento.