Evaluación del ambiente de trabajo entre profesionales de enfermería en una unidad de urgencia y emergencia

Evaluation of the working environment between nursing professionals in an urgent and emergency unit

Avaliação do ambiente de trabalho entre profissionais de enfermagem em uma unidade de urgência e emergência

La búsqueda de la calidad de la atención en salud es, en realidad, uno de los focos de las instituciones médicas del hospital, que ha invertido en la mejora continua de procesos de trabajo, en la adhesión a la práctica basada en evidencia científica, sobre la idoneidad de las estructuras físicas y promovió la capacitación de recursos humanos. Con respecto a la calidad de la atención ofrecida por los equipos de salud, la interacción profesional con el entorno de trabajo aparece como un elemento crucial para garantizar resultados positivos y mantener las prerrogativas de la seguridad del paciente ¹.

Para abordar este asunto de las enfermeras y técnicos de enfermería, es importante coocer sus percepciones sobre las condiciones laborales en que se insertan, ya estén relacionadas con las tareas que realizan ya sean referentes a las tareas que ejecutan y a las interacciones con el equipo multidisciplinar, por ejemplo. Estas, a su vez, impactan en la calidad de la atención ofrecida y fomentan el absentismo, accidentes de trabajo y turnover². En este sentido, las implicaciones de un ambiente de trabajo adecuado resultan no sólo en profesionales satisfechos, sino también en efectos positivos para los pacientes, familias y organizaciones de salud ^3).

Unidades críticas como cuidados intensivos y centros de emergencia, se caracterizan por ser ambientes que promueven el estrés emocional, físico y profesional, por equipos de enfermería desgastados y con riesgo de bajo rendimiento ⁴⁾⁽⁵. En Brasil, las unidades de pronta atención (UPAs), son la principal ruta de acceso de la población a la atención de urgencias y emergencias. Las UPAS están previstas en La la Política Nacional de atención a las Urgencias y prevén acciones resolutivas para reducir el hacinamiento en las emergencias hospitalarias ⁶. Para ello, estas unidades trabajan 24 horas todos los días de la semana y cuentan con equipos de médicos, farmacéuticos, técnicos, enfermeras y técnicos de enfermería, siendo este último grupo responsable de una parte significativa de los usuarios.

En general, las UPAs presentan un alto número de llamadas por día, ocasionando largas colas de espera y demanda excesiva de actividades. Además, debido a la financiación del servicio público, muchas presentan recursos humanos y físicos deficientes ⁷.

Ante estos argumentos, la percepción del equipo de profesionales de enfermería que trabajan en Upas sobre el ambiente de trabajo en el que se insertan, se configura como una estrategia con miras a la identificación de los principales problemas que impactan en la asistencia a pacientes críticos, además de subvencionar acciones estratégicas de los gerentes de estas unidades.

En este contexto, el Nursing Work Index es un instrumento que viabiliza la identificación de la percepción del equipo de enfermería en cuanto a su ambiente de trabajo y ha sido utilizado en Brasil ^{8)(9)(10)(11)(12}. Al considerar la importancia de esta temática, la influencia que la atención de urgencia y emergencia genera para el sistema de salud público brasileño y con vistas a oportunizar acciones dirigidas a la mejora del trabajo del equipo de enfermería de las UPAs, la cuestión orientadora de esta investigación fue " ¿Cuál es la percepción del equipo de enfermería de una Unidad de Pronto Atención en cuanto a su ambiente de trabajo?".

Siendo así, los objetivos que orientaron los procedimientos metodológicos de la investigación fueron:

• a) Identificar la percepción del equipo de enfermería en cuanto a su ambiente de trabajo;

• b) Comparar la percepción del ambiente de trabajo entre enfermeros y técnicos de enfermería..

Para contemplar los objetivos de la investigación, se optó por el abordaje cuantitativo, de carácter descriptivo y exploratorio, y como escenario una UPA del Municipio de Curitiba - PR, fundada en 2014. En esta unidad son atendidos, aproximadamente, cinco mil pacientes por mes cuyo acceso se realiza por demanda directa o encaminamiento a través del Servicio de Atención Móvil de Urgencia de la ciudad. El espacio físico está constituido por sala de triaje, sala para administración de medicamentos y alas para cuidados críticos, semi-críticos y clínicos, totalizando 23 camas. La referida Unidad también cuenta con cinco consultorios médicos y dos salas para equipos de apoyo / administrativos ¹³.

En lo que se refiere a la población objetivo, ésta estuvo compuesta por 87 profesionales de enfermería (24 enfermeros y 63 técnicos de enfermería). Los criterios de inclusión fueron enfermeros y técnicos de enfermería que estuvieran activos en sus actividades laborales, trabajadores en la institución por un período superior a 30 días, que aceptaran participar de la investigación y completar el Término de Consentimiento Libre y Esclarecido. Se excluyeron aquellos que no atendieron a los criterios preestablecidos.

Así, la muestra final estuvo constituida por 63 profesionales, siendo 17 enfermeros y 46 técnicos de enfermería. La garantía de confidencialidad fue preservada, de acuerdo con los preceptos éticos de la investigación con seres humanos, y el proyecto recibió un dictamen favorable después de la aprobación en el Comité de Ética de la Secretaría Municipal de Salud de Curitiba, bajo el número CAEE: 54697716.8.3001.0101.

Con el fin de atender el primer objetivo, se utilizó el NursingWork Index (NWI) versión traducida y validada para el contexto brasileño (B-NWIR) ¹⁴. El instrumento tiene como objetivo principal medir la presencia de características del ambiente de trabajo que favorecen la práctica profesional de enfermería. Este cuestionario está compuesto por 57 ítems, estando 25 divididos en las subescalas autonomía, control sobre el ambiente, relación entre médicos y enfermeros y soporte organizacional ¹⁵.

Las cuestiones que componen el cuestionario se evalúan a través de la escala del tipo Likert, que varía de acuerdo totalmente a desacuerdo totalmente, en que para el primero se atribuye valor con peso 4 y el último peso 1. La evaluación sigue por subescalas y valores por debajo de 2,5 condicionan un ambiente favorable a la práctica profesional, mientras que por encima de 2,5 indican lo opuesto ¹⁴.

La recogida de datos ocurrió en el período de mayo a julio de 2016. En un primer momento, el proyecto y sus objetivos fueron presentados a los gestores de la UPA y explicado su propósito. Finalizada esta etapa, los profesionales de enfermería fueron abordados durante la jornada de trabajo (matutino, vespertino y nocturno) y se procedió a la aplicación de los cuestionarios. Los datos provenientes del rellenado del B-NWIR fueron tabulados en la hoja de Excel® y posteriormente analizados a través del software SPSS Statistics v.20, así como aplicados las pruebas de Mann - Whitney y Kruskal - Wallis, para la comparación entre grupos, prueba (edad) y exacto de Fisher (sexo y tiempo de actuación) para muestras independientes y ep <0,05 indicó significancia estadística

Entre los 63 participantes, hubo predominio de mujeres para ambos grupos investigados, siendo la edad media de las enfermeras de 33,1 años y 35,8 para técnicas de enfermería. Con respecto al tiempo de actuación, 13 profesionales de nivel medio trabajaban en la UPA hace menos de un año, lo que denotó diferencia estadística significativa entre los grupos para esta variable.

En la tabla 1 se presentan los datos sociodemográficos de la población estudiada.

En la comparación de los resultados de las subescalas del B-NWIR entre las categorías profesionales, se presentan los puntajes medios y medianos. Para este análisis, no hubo diferencia estadística significativa entre los grupos.

En la Tabla 3, se presentan los puntajes medios obtenidos por categoría profesional para cada ítem del B-NWIR, lo que posibilita una evaluación detallada de los resultados obtenidos. De los 57 ítems, en 11 (2,6,13,15,17,23,24,32,33,35,53 y 56) se verificó una puntuación media menor de 2,5, indicando percepción positiva para el ambiente de trabajo . Sin embargo, 10 puntuaciones medias estuvieron cerca del valor de corte y el resultado fue favorable sólo para uno de los grupos estudiados. Sólo en "Flexibilidad en la alteración de la escala de trabajo" hubo concordancia para valores por debajo de 2,5, entre enfermeros (1,47) y técnicos de enfermería (2,17).

En lo que se refiere a la variación de los valores de las medias, que determinan la homogeneidad de las respuestas proporcionadas por los participantes, por medio de la Desviación estándar (DP), los resultados apuntan a una mayor dispersión de respuestas entre técnicos de enfermería. En el caso de los enfermeros y técnicos de enfermería obtuvieron una marcada divergencia, a saber: "Oportunidades de perfeccionamiento" (Enfermeros = 0,49; Técnicos de Enfermería = 0,97); "Trabajo con enfermeros que son clínicamente competentes" (Enfermeros = 0,00; Técnicos de Enfermería = 0,99); "Un programa de tutoría para recién contratados" (Enfermeros = 0,47; Técnicos de Enfermería = 1,05); "Los enfermeros que trabajan regularmente y permanentemente juntos nunca tienen que cubrir otra unidad" (Enfermeros = 0,51, Técnicos de Enfermería = 0,90) y "Desplazamiento de personal para equilibrar los equipos entre unidades" (Enfermeros = 0,59; Técnicos de Enfermería = 1,15).

En esta perspectiva, se observó diferencia estadística significativa para los ítems "Un buen programa de orientación para los enfermeros recién contratados" (p = 0,006); "Un salario satisfactorio" (p = 0,02); "Flexibilidad en la modificación de la escala de trabajo" (p = 0,02); "Equipo suficiente para realizar el trabajo" (p = 0,02); "Libertad para tomar decisiones importantes en el cuidado al paciente y en el trabajo" (p = 0,006); "Las contribuciones que los enfermeros hacen para el cuidado del paciente son reconocidas públicamente" (p = 0,03).

Aunque la investigación se realizó en sólo una de las nueve Unidades de Pronta Atención del municipio de Curitiba-PR, los resultados proveen para los equipos de enfermería y gestores, subsidios para una amplia discusión en lo que concierne a la relación entre ambiente de trabajo y calidad de la asistencia de enfermería en las unidades de urgencia emergencia. También destacamos como limitación, la recolección restringida de datos sociodemográficos, ya que éstos podrían estar relacionados con los valores asignados a los ítems y subescalas del B-NWIR.

La prevalencia de profesionales jóvenes del sexo femenino va al encuentro de reciente estudio brasileño que retrata el perfil de la enfermería brasileña, constituida sobre todo de mujeres, que acumulan más de un empleo y tiene doble jornada de trabajo ¹⁶.

Los hallazgos en esta investigación indican que hay concordancia entre enfermeros y técnicos de enfermería en que el ambiente de trabajo en la referida UPA presenta condiciones desfavorables para el ejercicio de la asistencia de enfermería, destacando la subescala "Control sobre el ambiente", la cual mide cuán favorable es el control del ambiente a las actividades del enfermero ¹⁴. En este sentido, es válido destacar que las actividades del enfermero en UPA son caracterizadas en asistenciales, sobre todo en lo que se refiere a la ejecución de procedimientos, administrativas y gerenciales, pues proveen recursos materiales y humanos, planean y supervisan la asistencia ejecutada por los técnicos de enfermería, describen rutinas y promueven educación en servicio ¹⁷. Así, la baja percepción del grupo la referida subescala impulsa a afirmar que el lugar de la investigación no ofrece las condiciones necesarias tanto para el desempeño de un cuidado de calidad y seguro, como para la organización de las actividades privativas del enfermero.

Las subescalas "Relación entre médicos y enfermeros" y "Soporte organizacional" obtuvieron promedios iguales, cuando comparados los resultados a los pares (promedio para enfermeros 2,6 y técnicos de enfermería 2,8). En lo que concierne a las relaciones entre médicos y enfermeros, entre los ítems que componen esa subescala, se destacaron a "enfermeros y médicos trabajan mucho en equipo" para técnicos de enfermería (media igual a 3,00), seguido por la "Colaboración - práctica entre los enfermeros y los médicos "para enfermeros (media igual a 2,94). En este sentido, es pertinente destacar que el cuidado ofrecido en los servicios de salud depende, sobre todo, de la actuación de médicos y enfermeros, que deben trabajar en armonía una vez que el objetivo de sus acciones es el mismo: la mejora de la salud y el bienestar del paciente. Sin embargo, el estudio apunta a dificultades y conflictos oriundos de la relación entre tales profesionales, resultado de divergencias en la toma de decisión, comunicación ineficaz, influencia sobre el equipo de salud, reconocimiento profesional y diferencias salariales ¹⁸. Ante estas cuestiones, y al relacionarse com la atención en servicios de urgencia y emergencia, resulta evidente el impacto negativo de problemas interprofesionales para la asistencia al usuario en condición crítica la cual depende de la efectividad del trabajo multiprofesional.

El "apoyo organizacional" corresponde a la percepción de los trabajadores sobre el reconocimiento de la organización dada a su trabajo, asociadas al desempeño, carga de trabajo, soporte de materiales y recursos humanos y ascenso salarial ¹⁹. En el B-NWIR esta subescala está formada por 10 ítems y en la presente investigación, dos obtuvieron promedios negativos (por encima de 2,5), percibidos por enfermeros en "Tiempo y oportunidad suficiente para discutir, con otros enfermeros, los problemas relacionados con el cuidado del paciente (promedio igual a 3,35) y por técnicos de enfermería en "Equipo con número suficiente de enfermeros para proporcionar a los pacientes un cuidado de calidad" (media igual a 3,24).

En relación a estos datos, la discusión sobre el estado del paciente y el trabajo colaborativo entre el equipo de enfermería es considerado uno de los medios para una asistencia de enfermería individualizada, de calidad y humanizada, independiente del contexto de atención a la salud ²⁰. Factores que dificultan o imposibilitan la ejecución del proceso de enfermería, oportunizan la fragmentación del cuidado, la ocurrencia de fallas en el proceso asistencial y, consecuentemente, de eventos adversos ²¹. La enfermería brasileña constantemente se enfrenta a la insuficiencia en el cuadro de profesionales lo que influye en la sobrecarga de tareas, estrés ocupacional, desgaste emocional, aumento en el número de accidentes de trabajo y de eventos adversos, así como propicia la ocurrencia de enfermedades laborales como el Burnout ⁴.

En contrapartida, aún para la subescala arriba citada, las medias positivas (inferior a 2,5) se atribuyeron a "La enfermería tiene control sobre su práctica", evaluada por técnicos de enfermería (media igual a 2,43), y "Libertad para tomar decisiones importantes en el cuidado al paciente y en el trabajo" para ambos grupos (promedios para Enfermeros: 2,00; Técnicos de Enfermería: 2,76) lo que denota autonomía del equipo de enfermería sobre el cuidado al paciente crítico. Estos elementos también están contenidos en la subescala "Autonomía", la cual fue la única a ser evaluada de forma positiva, sin embargo, sólo por los técnicos de enfermería (media igual a 2,4). "El gerente de enfermería da apoyo a su equipo, en sus decisiones, aun cuando choquen con las del médico" el cual recibió media 2,5 por los enfermeros, lo que refuerza la importancia de gestores de enfermería comprometidos con sus equipos y sobre todo, que comprendan las necesidades de los equipos que están bajo su supervisión. La autonomía del equipo de enfermería, en especial en la perspectiva del enfermero, ha sido discutida durante años por la enfermería, debido a la necesidad de la profesión de constituir un cuerpo propio de conocimientos que sustenten la práctica profesional y lleven al reconocimiento social de la profesión ²². En las unidades de urgencia y emergencia, en la atención al paciente grave, con riesgo eminente de vida, el enfermero, como líder del equipo de enfermería, se enfrenta a dilemas éticos y dudas acerca de la autonomía profesional en relación a los demás profesionales, sobre todo al médico. Así, el conocimiento de las bases legales de la profesión, por medio de legislación vigente, además del apoyo institucional, principalmente de los gestores, favorece actitudes dirigidas, seguras y eficaces en UPA.

En Brasil, estudios que utilizaron el B-NWIR, aplicados tanto a enfermeros como a técnicos de enfermería, obtuvieron, en general, resultados positivos ^{8)(9)(10)(11)(12} lo que demuestra la peculiaridad de los ambientes de trabajo de urgencia y en especial las UPAs, espacios que son cada vez más buscados por la población para la resolución de problemas de salud, sean éstos de baja o alta complejidad.

La investigación demostró que en la referida Unidad de Pronta Atención el ambiente de trabajo no favorece la asistencia de enfermería lo que implica la reducción de la calidad del cuidado. Bajo este argumento, se constata la necesidad de una amplia discusión entre el equipo de enfermería, multiprofesional, gestores y demás autoridades de los servicios de urgencia y emergencia del Municipio a fin de adecuar las lagunas que interfieren en la asistencia a los pacientes críticos que dependen de la eficacia y eficiencia de la atención de esa Unidad.

Diversos son los factores asociados para que un ambiente de trabajo sea adecuado, sin embargo, propiciar a enfermeros y técnicos de enfermería, que son la fuerza motriz de la asistencia en salud, el soporte necesario para la ejecución de las actividades inherentes a la profesión, es uno de los medios para la garantía de un cuidado libre de daños.

Las respuestas al cuestionario que obtuvieron mayor disparidad entre los grupos analizados indican que técnicos de enfermería perciben fragilidades en las competencias necesarias al enfermero de emergencias y reporta la importancia de acciones de formación permanente en este servicio de modo que los jefes y líderes del equipo de enfermería sean reconocidos por sus iguales.

La comparación entre grupos, técnicos de enfermería y enfermeros, permitió la identificación de las lagunas que influyen en el cotidiano de la asistencia en ambientes complejos y con alta demanda de actividades que son corrientes a los lugares con el mismo perfil de atención del lugar de investigación.