En los últimos años, Brasil ha pasado por una fase de transformación demográfica y epidemiológica que desafía las autoridades de salud para crear políticas públicas que favorezcan la mejora de la calidad de vida y empodere el ciudadano¹, sobre todo en relación a una alimentación saludable, fundamental para la prevención y tratamiento de enfermedades crónicas no transmisibles². En este contexto, estudios que evaluaran los hábitos alimenticios y condición nutricional de la población han sido decisivos para orientar programas y políticas públicas para la promoción de la salud³, siendo el patrón de ingestión de alimentos, el foco más importante de una alimentación saludable⁴.

Así, se hace necesario la adaptación de índices de calidad global de las dietas, con base en propuestas específicas para la población brasileña, evaluando de forma cualitativa y cuantitativa la dieta habitual. Es necesario que estos índices sean constantemente revisados y adecuados a las nuevas recomendaciones nutricionales⁵.

Ante esta situación, y teniendo en cuenta la complejidad de las dietas, investigadores han buscado desarrollar y adaptar instrumentos para evaluar la calidad de la dieta e incorporar en los análisis la correlación entre los alimentos y nutrientes, utilizando parámetros para identificar las deficiencias y los excesos nutricionales⁶⁾⁽⁷.

Brasil, no obstante, pasa por una transición nutricional, donde la ocurrencia de desnutrición ha sido reducida, y casos de sobrepeso y obesidad han aumentado significativamente⁸. Este cambio en el perfil epidemiológico brasileño ha favorecido investigaciones con la intención de identificar los factores asociados al consumo de energía y nutrientes y el desarrollo de enfermedades⁹. Sin embargo, instrumentos estandarizados como el IAS adaptado en amamantadoras son escasos en la literatura, siendo raros los estudios del consumo alimentario en el periodo de post parto. En Brasil, fue encontrado solamente un estudio realizado por Tavares et al.¹⁰, con objetivo de evaluar la calidad de la dieta de las mujeres en la lactancia utilizando el IAS adaptado.

En esta perspectiva, teniendo en cuenta que estudios que abordan los patrones dietéticos en las amamantadoras son escasos, estudios sobre el consumo alimentario de las amamantadoras son fundamentales para estimar la ingestión de alimentos en esta población, además de posibilitar la identificación de grupos de vulnerabilidad, para que políticas públicas nutricionales sean implantadas con el fin de cambiar el comportamiento alimentario y el estilo de vida de estas mujeres, teniendo siempre en consideración la promoción de la salud, sobre todo en esta fase de la vida de la mujer.

Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo evaluar la calidad global de la dieta de las amamantadoras utilizando como instrumento el Índice de Alimentación Saludable adaptado según Previdelli et al.⁶.

Fue realizado un estudio epidemiológico observacional transversal, con una muestra de 106 amamantadoras, así como con sus recién nacidos. Se trata de una muestra de conveniencia elegida aleatoriamente, cuyo reclutamiento se realizó a partir de las atenciones prenatal en las áreas de cobertura de las Unidades de Estrategia de Salud Familiar (ESF), ubicadas en el área urbana de la ciudad de Diamantina, en el Alto del Vale del Jequitinhonha, Minas Gerais, en el período de agosto de 2014 hasta diciembre de 2015.

Se adoptaran los siguientes criterios de exclusión: hospitalizaciones prolongadas que implicaron en la suspensión de la lactancia materna; niños con anomalías congénitas; madres que dejaron de amamantar antes de los 15 días de vida del bebé; madres con diagnóstico de enfermedades que indicaba la necesidad de suspensión de la lactancia materna. Participaron del estudio solamente las que firmaron el Término de Consentimiento Libre y Esclarecido.

Los datos fueran recolectados a partir de un cuestionario que abordaba los aspectos sociodemográficos (edad materna, color de la piel autorreferida y la escolaridad materna), económico (renta total y trabajo remunerado), nutricionales (IMC pre-gestacional e IMC gestacional en la última consulta pre-natal) y la historia obstétrica (edad gestacional y tipo de parto). Los resultados del IMC pre-gestacional fueran clasificados, según los criterios de la WHO¹¹ en adultos: bajo peso (< 18,5); eutróficas (≥18,5 e < 25), sobrepeso (≥ 25,0 e < 30) y obesidad (≥ 30,0). Para la clasificación del estado nutricional durante la gestación en bajo peso, eutrófica, sobrepeso y obesidad, fueran considerados los niveles críticos del Índice de Masa Corporal (IMC) para la edad gestacional, propuestos por Atalah et al.¹²⁾ y adoptados por el Ministerio de Salud¹³.

Las informaciones sobre el consumo alimentario se obtuvieron por medio de la aplicación de un recuerdo de 24 horas donde las preguntas se referían a la ingestión habitual de cada comida. Los datos obtenidos en medidas caseras se transformaron en gramos o miligramos, posibilitando un análisis nutricional detallado del consumo de alimentos. El análisis de la composición nutricional de la dieta usual de cada amamantadora fue hecha con auxilio del software AVANUTRI^® versión 3.

Para la evaluación de la calidad global de la dieta, se utilizó el IAS propuesto por Guenther; Reedy; Krebs-Smith^14),(15, y adaptado por Previdelli et al.⁶. Este índice se compone por 12 componentes, siendo 9 grupos de alimentos (“Cereales Totales”, “Cereales Integrales”; “Carnes, Huevos y Leguminosas”; “Frutas Totales”, “Frutas Integrales”; “Vegetales Totales”; “Vegetales Verdes Oscuros y Anaranjados y Leguminosas”; “Leche y Derivados”; “Aceites”), 2 componentes basados en nutrientes (“Grasa Saturada” y “Sodio”) y 1 componente que corresponde a la suma del valor energético proveniente de la ingestión de grasas sólidas (saturada y trans), alcohol y azúcar de adición (“Gord_AA”)⁶. En la construcción del IAS, fueran evaluadas las cantidades ingeridas de alimentos obtenidos en el recuerdo, ponderándolas por las porciones recomendadas para la ingestión diaria de la Guía Alimentaria para la Población Brasileña¹⁶, con ajuste para 1000 kcal.

Los alimentos que no constaban en la relación de porciones de los grupos de alimentos de la Guía Alimentaria para la Población Brasileña¹⁶, fueron ponderados en los grupos de alimentos por el valor calórico de la porción de la guía. Los alimentos que tenían composición predominantemente de carbohidratos simples (ej: gaseosas, balas, dulces, gelatinas, etc.) fueron considerados como del grupo de los azúcares y dulces.

Para el análisis del IAS, preparaciones con ingredientes de diferentes grupos de alimentos (tortas, masas con salsa, preparaciones de carne) han sido desmembradas por ingredientes y estos fueron computados en cada grupo correspondiente. Del mismo modo, para los alimentos industrializados con ingredientes de diferentes grupos de alimentos (galletas y dulces) también fueron desmembrados, siendo sus componentes estandarizados según informaciones de los rótulos^5),(17.

Para construcción del IAS, cada componente del índice ha recibido una puntuación, que es calculada con base en el número de porciones consumidas por 1000 Kcal para los grupos de alimentos, en mg/1000Kcal para sodio y proporción del consumo energético total por el nutriente para grasa saturada y grasa sólidas, azúcar y alcohol (“Gord_AA”). Para el IAS total, la puntuación máxima es de 100 puntos. Para los componentes individuales, la puntuación mínima era igual a cero; y las puntuaciones máximas variaban entre 5, 10 o 20, dependiendo del componente^14),(6. La puntuación para los valores intermediarios de ingestión, comprendidos en el intervalo entre los criterios de puntuación mínima y máxima, es atribuida de forma proporcional (Cuadro 1).

Cuadro 1. ^a

Incluye frutas y jugos naturales de frutas; ^bExcluye jugos de frutas de jugos; ^cIncluye leguminosas solo después de que se alcance la puntuación máxima de Carnes, huevos y leguminosas; ^dIncluye leche y derivados de bebidas a la base de soja; ^eIncluye grasas mono-insaturadas y poli-insaturadas de las oleaginosas y grasa de pescado; IAS: Índice de Cualidad de la Dieta ; Gord_AA: Calorías procedentes de la grasa sólida, alcohol y azúcar de adición; *la media de puntos de la Gord_AA fue obtenida por la ponderación de los valores entre 34 y 11 fueron considerados los valores de 0 hasta 19,9;

Para el componente ‘’Carne, Huevos y Leguminosas’’, la puntuación fue estimada a partir de la suma del valor energético del grupo ‘’Carnes y Huevos’’, y ‘’Leguminosas’’. Habiendo calorías excesivas, el valor calórico proveniente de las ‘’Leguminosas’’ fue computado en los grupos ‘’Vegetales Verdes Oscuros y Anaranjados y Leguminosas’’ y ‘’Vegetales Totales’’, simultáneamente⁶.

Con relación a la puntuación total, cuanto más próximo a la puntuación máxima, mejor la calidad de la dieta. Como el índice fue desarrollado para reflejar diversos aspectos de la dieta, no existe una clasificación en adecuada e inadecuada considerando la puntuación total, por eso se debe evaluar la puntuación de cada componente aisladamente^14),(15.

La base de datos fue digitado y almacenado en el Microsoft Office Excel 2007^® y validado en el EPI-INFO, versión 6.04. El análisis de los datos se realizó en el software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 20.0. Para el análisis de este estudio, se estimaron las medias y desviaciones estándar, las medianas y rangos intercuartílicos del IAS total y de cada componente, y también el porcentual de las puntuaciones mínima y máxima de los componentes. La normalidad de la distribución de los valores del IAS entre las categorías de las variables de interes fue evaluada a partir de la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las medias de puntuaciones totales del IAS por grupos de acuerdo con las variables sociodemográficas, nutricionales y obstétricas fueron evaluadas utilizando las pruebas t de Student, ANOVA y Prueba “post hoc” de Tukey¹⁸.

Obedeciendo a los preceptos éticos de la resolución 466/2012, el estudio ha sido sometido y aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Universidad Estatal de Montes Claros con parecer nº 1.321.802.

La muestra se constituye de 106 amamantadoras, con rango de edad predominante entre 20 hasta 29 años de edad (48,1%), y color de la piel negra/parda (81,2%). En relación a la escolaridad, 44,3% de las madres estudiaron entre 9 y 11 años, 51% ejercían trabajo remunerado y 91,5% relataron recibir hasta 3 sueldos mínimos.

La Tabla 1 presenta las medias y medianas, así como sus medidas de dispersión de los valores de las características demográficas, socioeconómicas y nutricionales de las amamantadoras. La prueba de Kolmogorov-Smirnov indica que la edad materna, IMC en la gestación, ingestión energética, proteica, de carbohidrato y colesterol, con p > 0,05 tenían distribución normal en la muestra.

Tabla 1.

*Prueba Komogorov-Sminorv - indicando que p > 0,05 la distribución es normal y la medida de tendencia central apropiada es la media.

La media de la puntuación del IAS fue de 64,36 (DE=10,68). Los componentes que obtuvieran las menores puntuaciones medias y medianas, así como la mayor frecuencia de la puntuación mínima fueron las frutas totales, frutas enteras, cereales totales, cereales integrales y leche y derivados. Por otro lado, se observó una mayor puntuación media y mediana para la ingestión de vegetales totales, vegetales verdes oscuros y anaranjados, carnes, huevos y leguminosas, aceite, grasa saturada y sodio (Tabla 2).

Tabla 2.

*Las leguminosas pasan a computar en los componentes vegetales totales y vegetales verde oscuros y anaranjados después de alcanzar puntuación máxima del componente carnes, huevos y leguminosas.

La Tabla 3 presenta una comparación entre las medias y medianas de la puntuación total del Índice de Alimentación Saludable con las variables demográficas, socioeconómicas, nutricionales y obstétricas en amamantadoras. Fue posible observar que en la variable escolaridad materna, las medias entre los grupos fueron diferentes (p < 0,05), donde fue posible observar que las mujeres con 12 años o más de estudios completos tuvieron media significativamente mayor en relación a las amamantadoras con menor escolaridad, indicando que la escolaridad de la amamantadora puede ser una variable discriminatoria para la puntuación del IAS. Las amamantadoras que trabajaban y poseían mayor renta obtuvieron puntuación mayor, pero no presentó significancia estadística.

Tabla 3.

*Análisis de Variancia - ANOVA; **Prueba t de Student; *** Prueba de Tukey.

La alimentación de calidad es un importante predictor de la salud, pues actúa tanto en la prevención como en el tratamiento de las enfermedades. Durante la lactancia, las necesidades nutricionales y energéticas aumentan. En este sentido, a pesar de bien establecidos en la literatura, la atención especial debe ser dada a los factores determinantes de la calidad de la dieta de las amamantadoras, con el fin de prevenir la ocurrencia de un desenlace desfavorable y ofrecer una asistencia nutricional adecuada y de calidad en el post-parto.

Con relación a los resultados de este estudio, considerando la puntuación de referencia para cada componente del IAS, los alimentos del grupo de las frutas totales, fruta enteras, cereal total, cereal integral y leche y derivados, fueran los componentes del IAS de las amamantadoras con menores puntuaciones, y con mayor frecuencia de la nota mínima. Se han reportado resultados similares en estudios que mostraron que las dietas de mujeres en el post-parto eran limitadas en la variedad de alimentos, con bajo consumo de frutas, cereales y leche y derivados^19),(20.

Sobre los alimentos del grupo de los vegetales total, vegetales verdes oscuros y anaranjados, carne, huevos y leguminosas, aceite y grasa saturada, fue posible observar mayor ingesta por las amamantadoras, aumentando así la puntuación media de consumo de esos alimentos. Con relación al consumo de proteínas y grasa saturada, los hallazgos del estudio van al encuentro del estudio de Castro; Kac; Sichieri¹⁹ hecho con amamantadoras, que observaron que la dieta se hizo más rica en proteínas y grasas saturadas, sin embargo, estudio hecho por Durham et al.²⁰, observaron que en el período post-parto había un bajo consumo de vegetales en la dieta de la población estudiada, resultados diferentes de los hallazgos del presente estudio. Fowles; Walke²¹ también relataron en sus estudios, que la ingestión de vegetales por mujeres en post-parto es insuficiente.

El post-parto es una fase impregnada de acciones que implican velar y precaverse de las complicaciones, sobre todo en el cuidado con la alimentación, una vez que estudios consideran que una alimentación saludable es necesaria para mejorar la producción láctea²². Según la Guía Alimentaria para la Población Brasileña²³, la alimentación saludable debe suministrar agua, carbohidratos, proteínas, lípidos, vitaminas, fibras y minerales, los cuales son insustituibles e indispensables para el buen funcionamiento del organismo.

Ante este presupuesto, la dieta debe ser variada, dispuesta de forma colorida y armoniosa, una vez que alimentos ingeridos de manera específica, o grupos aislados, son insuficientes para proporcionar todos los nutrientes necesarios para mantener la salud². Durante la gestación y post-parto, la mujer necesita de una atención especial en la calidad de su dieta, sobre todo en relación a la elección de los alimentos, pues la alimentación materna contribuye al desarrollo del feto durante la gestación, y después del parto, durante la lactancia, además de ser un factor determinante de la calidad de la leche materna^24),(25.

La puntuación total media de la calidad de la dieta de las amamantadoras utilizando como instrumento de análisis el índice de alimentación saludable fue baja cuando comparado con la puntuación de referencia. En estudio con mujeres cuya media de edad fue de 30 años, la escolaridad, aproximadamente, 10 años y renta "per cápita", media de un salario mínimo, realizado por Tavares et al.¹³, han encontrado una puntuación total media de 72,3, valor superior a los hallazgos de este estudio. Cuando se comparan las medias y medianas de la puntuación total del Índice de Alimentación Saludable con las variables demográficas, socioeconómicas, nutricionales y obstétricas en amamantadoras, fue posible observar que mayor escolaridad materna ha presentado mayor media de puntuación del IAS.

El aumento de la escolaridad en este estudio se mostró favorable a la mejora de la puntuación total del IAS. En estudios hechos por Figueiredo; Jaime; Monteiro²⁶ y Levy et al.²⁷, con el aumento de la escolaridad materna, aumenta también el consumo de frutas, legumbres, verduras y hortalizas. Molina et al.²⁸ afirma que el grado de instrucción de la madre es un factor determinante para la selección y adquisición de los alimentos más saludables, siendo que, mujeres con más años de estudio, tiene mayor acceso a las informaciones adecuadas, distinguiendo cuáles son los alimentos nutricionalmente adecuados para componer la dieta.

El IAS, por ser un instrumento capaz de analizar varios componentes de la dieta, permite una evaluación cualitativa de la dieta, al permitir evaluar cuáles son los grupos alimentarios, alimentos o nutrientes que están siendo consumidos por las amamantadoras, así como si la cantidad es adecuada o no, permitiendo así una supervisión de si la dieta está dentro de las recomendaciones nutricionales de la Guía Alimentaria.

Con respecto a las limitaciones de este estudio, puede destacarse en lo que se refiere a la interpretación de los resultados en un estudio de carácter transversal, con muestra de conveniencia, sugiriendo así, estudio longitudinal que evalúe las causas y consecuencias de la calidad de la dieta, por medio de la atención primaria, promoviendo una mejor calidad de vida para esa población.

Con relación a las puntuaciones del IAS, los hallazgos del presente estudio fueron menores cuando comparados al estudio realizado con amamantadoras brasileñas. Fue posible observar un bajo consumo de frutas totales, frutas enteras, cereales totales, cereales integrales y leche y derivados y mayor ingestión de vegetales total, vegetales verdes oscuros y anaranjados, carnes, huevos y leguminosas, aceite, grasa saturada y sodio. En comparación entre las medias y medianas de la puntuación total del IAS con las variables demográficas, socioeconómicas, nutricionales y obstétricas de las amamantadoras, se observó que mujeres con 12 o más años de estudio completos tuvieron media significativamente mayor en relación a las amamantadoras con menor escolaridad, lo que indica que la escolaridad de la madre puede ser una variable discriminatoria para la puntuación del IAS.