Los registros enfermeros disponen de numerosas finalidades y utilidades para la enfermería, como una evaluación práctica, una fuente de información para la investigación, facilita el progreso escrito de la profesión dejando constancia del acto del cuidado para la docencia/formación, una herramienta para la gestión (cargas de trabajo, evaluación de resultados, asignación de recursos, etc.), legal, de seguridad para los pacientes, de comunicación y continuidad de cuidados. ^1)(2)(3)(4

No obstante, existe una dificultad en la cumplimentación de los registros por parte de los profesionales de enfermería, en que no acaba de estar toda la información relevante registrada, habiendo notas imprecisas, errores y variabilidad. ^{1)( 2)(4)(5)(6}

Por otro lado, los requerimientos institucionales y los cambios tecnológicos han impulsado el desarrollo de los registros electrónicos, que nos han permitido cuantificar y evidenciar la contribución de la enfermería mediante los resultados, mejorar el acceso a la información de forma inmediata y desde cualquier lugar contribuyendo en la toma de decisiones y en la comunicación entre profesionales, facilitan la estandarización de los registros, y la obtención de indicadores que repercute en la seguridad del paciente. ^{7)(8)(9)(10)(11}

Pero también nos han traído a desarrollar sistemas fragmentados, lentos, que no facilitan la toma de decisiones, no siendo suficientemente desarrollados, que promueven la transcripción, que dificultan encontrar la información relevante y su cumplimiento, aumentando el tiempo de dedicación de los profesionales. ^9)(10)(11

Para mejorar los registros, es importante facilitar las herramientas necesarias para mejorar el uso por los profesionales, como son los recursos técnicos que facilitan los registros a pie de cama del enfermo, como las tablets ^{12)(13)(14)(15}

La mejora del uso del sistema de registro tiene una repercusión directa en la mejora de la satisfacción de los profesionales ¹⁶ y en la seguridad de los pacientes ^10)(14)(17.

Pero antes de realizar un cambio de registro con las tablets, se consideró importante conocer cuáles son las necesidades de los profesionales, sus expectativas, y los sistemas de trabajo. Con esta información, pudimos valorar su idoneidad, cuáles podían ser los beneficios esperados. Es decir, dispusimos de una aproximación a la realidad de una unidad de medicina interna de un hospital comarcal y de los sistemas de registros existentes.

OBJETIVOS

Conocer los recursos de la unidad de trabajo que están relacionadas con los registros.

Determinar los flujos de trabajo: tiempo de “ronda”, tiempo de transcripción de datos y tiempo total.

Conocer la percepción de la enfermera sobre el sistema de registro.

Conocer las expectativas de las enfermeras de un sistema de registro y si las tablets podrían responder a sus expectativas.

Se llevó a cabo un estudio descriptivo, transversal durante los meses de julio y agosto de 2016. La población de estudio fueron todas aquellas enfermeras que estuvieran trabajando en una unidad de medicina interna. Los criterios de inclusión: que estuvieran contratadas, con un nivel de experiencia de 3 años y que quisieran participar voluntariamente ¹⁸. Los criterios de exclusión: que estuvieran en situación de baja en el momento de la recogida de datos.

Se llevó a cabo un muestreo no probabilístico, consecutivo, todas las enfermeras que cumplían con los criterios de inclusión en el periodo de estudio. Es decir, durante el periodo de recogida de datos las que estaban trabajando en aquel momento que cumplían con los criterios de inclusión. Por lo tanto, no se observaron personas, sino oportunidades. Una persona pudo tener más de una observación u oportunidad. Una misma persona siempre fue observada en el mismo turno de trabajo.

Y se observó este momento nombrado tiempo "ronda", la rutina establecida que se realiza al principio del turno de tarde y noche, donde se realiza la toma de constantes y las actividades enfermeras estandarizadas.

Las enfermeras disponían de ordenadores portátiles fijados a los carros de unidosis ubicados, la mayor parte del tiempo, a la zona de trabajo. Para realizar la “ronda”, según criterio de la enfermera, utilizaba dos métodos diferentes. El primero, llamado método separado, consulta de la Historia Clínica con el ordenador en la zona de trabajo, medida de constantes y registro en un papel, transcripción posterior. El segundo, llamado método junto, la enfermera salía de la zona de trabajo al pasillo con un carro con portátil, consulta, medida dentro de la habitación, y registro desde la puerta de entrada de la habitación. El carro con el portátil no podía entrar en la habitación. En ningún caso se podía hacer consulta, medida y registro a pies de cama del enfermo. La “ronda” no se realizaba en turno de mañana.

Se realizaron 31 observaciones a 18 enfermeras, 392 pacientes ingresados. Cada observación se mantuvo en el inicio del turno de trabajo y tuvo una duración máxima de 3 horas.

Los instrumentos para la recogida de la información fueron una base de datos con las variables de estudio. Se definieron variables estructurales como turno, método, tiempo "ronda", tiempo transcripción de datos, tiempo total, número de pacientes ingresados y tiempo invertido por paciente. Se identificó como variable principal el tiempo invertido por paciente, debido a que esta es más estandarizada, teniendo en cuenta los pacientes ingresados.

La selección de las variables está justificada en un estudio realizado en un hospital de Toronto. En que se medían los tiempos de registros, el tiempo total, el tiempo invertido por paciente y el número de pacientes ingresados. En este estudio se comparaba un grupo de registro en papel con otro con registros electrónicos. El resto de variables han sido escogidas para adaptar la investigación al campo de estudio, a la situación práctica y real de las unidades de trabajo y a una composición diferente de los grupos control y experimental ⁹.

Los datos se analizaron mediante paquete estadístico SPSS 17.0, calculando medidas de tendencia central y dispersión. Para comprobar la normalidad de las variables se utilizó la prueba de Shapiro-Wilk y se aplicaron pruebas paramétricas y no paramétricas (Exacto de Fisher, T de Student).

También se preguntó, en forma de conversación informal, a cada enfermera sobre cómo trabajaban y el motivo, ¿qué método utilizas?,¿por qué motivo?. Las respuestas se agruparon, elaborando ejes temáticos y categorías.

El presente trabajo forma parte del transcurso de investigación de una tesis doctoral con informe favorable del Comité Ético de Investigación Clínica de Bellvitge. Se han respetado la intimidad y confidencialidad de los informantes.

Del total de la muestra (n = 31), un 61,3% (n = 19) de las observaciones se realizaron en el turno de tarde y un 38,7% en el de noche (n = 12).

Si valoramos el método de trabajo, el sistema junto es más representativo, con un 74,2%, y el sistema separado con un 25,8%. Por lo que podemos decir, que la mayoría de los profesionales prefieren salir con el carro con el portátil al pasillo y realizar todas las actividades a la vez (ver Tabla 1).

Tabla 1.

Elaboración propia

Al relacionar turno de trabajo y método obtuvimos que un 100% del turno de noche utiliza el método junto. El método separado sólo se observó en el turno de tarde. Un 57,9% de profesionales de este turno utilizan el método junto y un 42,1% separado _(p=0,0012) (ver Tabla 2).

Tabla 2.

Elaboración propia. *p<,05

De las variables cuantitativas, se constató una media de 12,65 [DT: 1,11] pacientes ingresados durante el periodo de estudio.

Y del tiempo de dedicación de los profesionales de enfermería a realizar la "ronda", una media de 35,88 [DT: 10,5] minutos, tiempo de transcripción de datos de 12,63 [DT: 1,77] minutos y el tiempo total 59,16 [DT: 16,6] min y un tiempo invertido por paciente de 4,65 [DT: 1,15] minutos (ver Tabla 3).

Tabla 3.

Elaboración propia

Seguidamente, se procedió a analizar la variable principal, el tiempo invertido por paciente, con el resto de las variables categóricas.

La prueba de normalidad Shapiro-Wilk (S-W) por n<50, nos indica que no se puede rechazar la hipótesis H_{o (p<0,05),} y que el tiempo invertido por paciente que dedican los profesionales es uniforme, sigue una distribución normal en los dos turnos de trabajo _{(S-W noche=,154; tarde=,161).}

Al valorar el tiempo invertido por paciente entre los diferentes turnos para muestras independientes (una misma persona sólo se observó en un único turno), se obtuvo que el tiempo invertido por paciente del turno de noche [M: 5,47; DT: 1,12] fue superior al de tarde [M: 4,14: DT: 0,84]. Existiendo diferencias significativas entre las medias con varianzas similares _{(F de Levene = 0,44 p = 0,511; T Student: -3,76 p = 0,001).}

En cambio, de esta misma variable, no se obtuvieron diferencias entre las medias del método junto [M: 4,41: DT: 0,71] y separado [M: 3,76: DT: 0,91] _{(F de Levene = 1,107 p = 0,307; T Student: 1,73; p = 0,101)}.

En otras palabras, se concluyó que el método de trabajo utilizado por los profesionales de enfermería no influye significativamente con el tiempo invertido por paciente. Pero sí que existen diferencias entre turnos (ver Tabla 4)

Tabla 4.

Elaboración propia. *p<,05 T/U= T de Student

Curiosamente, algunos de los informantes, en su discurso referente a la pregunta sobre el motivo de utilizar un sistema de trabajo u otro, tanto el grupo junto como separado pensaban lo mismo, que ahorran tiempo.

El grupo junto, el ahorro se derivó de la percepción que al poder realizar las actividades todas juntas (constantes, vías, medicación, etc.), a la vez, se necesita menos tiempo. Y que también se ahorraban desplazamientos por el pasillo, que después podían invertir en otras actividades.

En cambio, el grupo separado, argumentaba el ahorro de tiempo en el hecho de poder ir con el aparato eléctrico de constantes y el papel les permitía ser más ágiles, moverse con más rapidez porque llevaban menos peso, también les permitía poder entrar dentro de las habitaciones con los aparatos, es decir, estar a pie de cama del paciente.

Los profesionales articularon como una fuente de dificultad el disponer de un carro muy pesado y de difícil manejo.

Del discurso de los informantes del turno de noche en que explicaban los motivos de utilizar el método de trabajo junto se complementaron estos resultados.

Para este equipo, era relevante poder hacer todas las actividades todas juntas para evitar entrar y salir de las habitaciones en diferentes horas y despertar a los pacientes, favoreciendo el descanso nocturno y su bienestar.

También manifestó como una dificultad que hubiera una auxiliar menos y que dependieran de ayudas puntuales, motivos de las diferencias de tiempos.

Favorecer el descanso nocturno de las personas ingresadas, fue una intervención enfermera prioritaria del personal del turno por la noche, que prevaleció por delante del ahorro de tiempo, y uno de los motivos de escoger el método a la vez.

El turno por la noche, también mencionaron como significativo, la seguridad del paciente. Uno de los motivos que postulaban para utilizar el método junto fue evitar errores en la transcripción de datos.

De los resultados obtenidos se evidenció que el turno de noche siempre utilizaba el método junto y que era el turno de tarde el que presentaba diferentes sistemáticas. La incorporación de tablets podría unificar sistemas de trabajo.

Uno de los motivos de los informantes para justificar la elección de un método de trabajo, fue el ahorro de tiempo. En cambio, del análisis de los datos cuantitativos no se encontró relación entre estas dos variables.

Para las enfermeras el tiempo es un concepto importante y basan su manera de organizarse en función de poder realizar las actividades de enfermería de una forma rápida. Enfermería es una profesión pragmática, en que se valoran los resultados reales y prácticos de las acciones efectuadas. El ahorro de tiempo en actividades burocráticas es un concepto presente y, por tanto, importante. Por lo que antes de implementar cualquier cambio en los sistemas de trabajo se tendría que tener muy presente esta categoría, si se quiere que sea aceptado por los profesionales.

En la bibliografía referenciada se constata que aquellas experiencias que comportan una disminución de actividades burocráticas o administrativas, y que evitan realizar registros duplicados, son percibidas positivamente por las enfermeras. También se perciben como agentes facilitadores sistemas que permitan el rápido y fácil acceso a la información necesaria y la comunicación. Estableciéndose una vinculación inherente de estas consideraciones con el ahorro de tiempo. Esta reducción puede ser invertida en tiempo de dedicación y atención directa al paciente ^{11)(14)(15)(19)(20}_.

No obstante, la implantación de cualquier recurso o cambio tecnológico tiene que ser realizado teniendo en cuenta los flujos de trabajo y facilitando la participación de los profesionales para adelantarse a las dificultades y adecuarlo a las necesidades^12)(13)(16.

Existen estudios que describen experiencias infructuosas en relación a los registros electrónicos y/o recursos, generando frustraciones y resistencias al cambio ^20)(21)(22).

Se constató una media 12,65 pacientes, un tiempo total 59,16 min y un tiempo invertido por paciente de 4,65 minutos. Los resultados de un estudio similar realizado en un hospital de Toronto fueron, 4 o 6 pacientes, tiempo total de 65,2 min, tiempo invertido por paciente de 13,04 min con registros electrónicos _[12]. Al comparar los resultados se evidencia, que la ratio de la unidad de este estudio es el doble y los tiempos inferiores.

No se encontraron estudios similares realizados en el estado español, por lo que no nos pudimos comparar con otros hospitales en que exista una realidad del campo de estudio similar. No obstante, con la obtención de estos resultados sí que nos podremos comparar con nosotros mismos.

Sí se evidenció una diferencia de tiempo entre los turnos de trabajo, el tiempo invertido por paciente del turno de noche fue 1,33 min superior. Por lo que en el momento de evaluar cualquier modificación en los flujos de trabajo se tendría que hacer por cada uno de estos grupos de forma independiente.

Limitaciones del estudio

Ha habido limitaciones en la captación de la muestra. Al obtener la muestra por oportunidades u observaciones, se ha observado diferentes veces a un mismo individuo, teniendo poco control en las diferencias de comportamiento individuales y en las repeticiones de las observaciones. Se considera que para próximos estudios sería necesario establecer un grupo determinado de participantes en cada turno con el mismo número de observaciones.

Los dos métodos de trabajo de la unidad de observación no satisfacen las necesidades de las enfermeras, son lentos, pesados y dificultan el acceso a la información y el registro. Son sistemas antiguos, mal desarrollados.

Sería imprescindible actualizarlos, renovarlos, incorporando nuevas herramientas, como las tablets o programas que favorezcan la interoperabilidad semántica entre sistemas.

Con las tablets, se unificarían metodologías entre el turno de tarde y el de noche, se dispondría de un sistema ligero, en que se podría trabajar en tiempo real a pie de la cama del enfermo, mejoraría los flujos de trabajo, el acceso a la información, la comunicación entre profesionales, la seguridad y bienestar del paciente, la calidad de los registros y la satisfacción de los profesionales.

Con los resultados pudimos construir una hipótesis de trabajo, que los registros a pie de la cama del enfermo con tablets disminuyen los tiempos de registros y aumentan la satisfacción de los profesionales. Como no se obtuvo resultados similares a ningún hospital en que nos pudiéramos comparar, se abriría una nueva línea de investigación