Los modelos teóricos han contribuído como referenciales para estructurar el cuidado, adaptados a las necesidades/especificidades de las personas en los diversos contextos sociales y ambientales. Los referenciales teórico-metodológicos ofrecen subsidios para la construcción del saber y de la práctica profesional, pues auxilian en el desarrollo de la tríade, teoría, investigación y práctica, presentando la complejidad y multiplicidad de los fenómenos presentes en el campo de la salud, con el objetivo de describir, explicar, prever o prescribir comportamientos humanos¹.

Este estudio presenta como foco la Theory of Reasoned Action - Teoría de la Acción Racional (TAR), originaria de la psicología social y presentada en 1975 por Ajzen y Fishbein, profesores e investigaciones americanos. Este modelo teórico se fundamenta en el ser humano siendo especie racional, que usa de modo sistemático, implícito o explícito las informaciones disponibles, sean completas, verídicas o no, para formar la intención comportamental. De ese modo, el comportamiento humano está sobre control personal y, por lo tanto, el individuo podría mudar su conducta razonando sobre lo que lo lleva a actuar de determinada forma²⁾⁽³.

La TAR ha sido aplicada para predecir el comportamiento del individuo frente a determinada situación, así como identificar los factores que lo determinan. La intención comportamental del individuo es función de dos determinantes básicas: uno de naturaleza personal (actitud) y otro de influencia social (norma subjetiva). El modelo TAR utiliza cinco constructos en la predicción del comportamiento: las creencias comportamentales, la actitud, las creencias normativas, la norma subjetiva y la intención comportamental^2)(3)(4.

La actitud es una función de aquello que el individuo cree que irá a acontecer al desempeñar el comportamiento (creencias comportamentales) y de las evaluaciones positivas o negativas que él hace con respecto a las consecuencias de la ejecución de ese comportamiento. La norma subjetiva corresponde a la percepción que el individuo posee mediante presiones sociales sobre él para realizar o no determinado comportamiento (creencias normativas), así como la motivación para corresponder a tales presiones^2)(5)(4. Ya las intenciones comportamentales son predictores directos de la realización de un comportamiento⁴.

Siendo la TAR un referencial teórico cuyo foco es entender y predecir el comportamiento humano, su aplicación puede darse en diversas áreas de conocimiento, incluyendo la salud. En ese interin, la enfermería es un campo del saber en que los conocimientos generados se revierten para el cuidado de las personas. Por tanto, la profesión necesita dirigir investigaciones que revelen factores y causas de determinados comportamientos, a fin de elaborar estrategias de intervención subsidiadas por modelos teóricos consistentes que favorezcan la adherencia terapéutica en salud.

Un desafío para el cuidado de Enfermería es la tentativa de modificación de comportamientos no sanos, a fin de que el individuo viva la salud libre de prejuicios relacionados con las enfermedades crónicas. Así, la relevancia del estudio se basa en la importancia de conocer cómo la Enfermería puede utilizar referenciales teóricos metodológicos de otras áreas del saber, enriqueciendo su corpus de conocimiento, con la finalidad de incentivar el desarrollo de tecnologías del cuidado dirigidas a la promoción de la salud, prevención de problemas y reducción del enfermarse.

Considerando la relevancia de modelos teórico-metodológicos para los cuidados de Enfermería en el campo de la enseñanza, investigación y asistencia, así como la necesidad de comprensión del comportamiento en salud en sus diversos contextos, esta investigación tiene como pregunta guia: ¿Cuáles son las características de las producciones científicas en Enfermería que utilizaron la Teoría de la Acción Racional como referencial teórico-metodológico? Así, el objetivo fue identificar la producción científica relacionada al uso de la Teoría de la Acción Racional en investigaciones del área de Enfermería.

Se trata de estudio descriptivo, del tipo bibliométrico con enfoque cuantitativo. La bibliometria es un método utilizado en diversas áreas del conocimiento, con la finalidad de agrupar y sintetizar resultados de investigación sobre un tema delimitado o una pregunta orientadora, de modo sistemático y ordenado, lo que contribuye a la construcción y el perfeccionamiento del conocimiento del área investigada⁶.

Para el levantamiento de los estudios, se realizó la búsqueda en las bases de datos electrónicas CINAHL (Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature) y Scopus, en el mes de enero de 2017. A fin de obtener estudios desarrollados en el área de Enfermería se utilizó como descriptor el propio nombre de la teoría, Theory of Reasoned Action, y el descriptor controlado del vocabulario Medical Subject Heading (MeSH), Nursing, com interposição del operador booleano AND. De esa forma, se buscó remover el mayor número de estudios que no se adecuaban a la temática investigada. Se optó por establecer límites sobre el año de publicación de las investigaciones, adoptando recorte temporal de 2006-2016, con la finalidad de identificar la literatura de la última década.

Los criterios de inclusión fueron: artículos oriundos de estudios primarios con uso de la TAR sobre referencial teórico-metodológico, publicados en inglés, español o portugués, dentro del recorte temporal establecido. Se excluyeron relatos de casos, artículos de revisión, capítulos de libros, monografías, disertaciones o tesis, reportajes en periódicos de noticias, editoriales y textos no científicos.

Los estudios obtenidos fueron leídos en su íntegridad por pares de forma a poder completar el instrumento de recolección de datos. Las informaciones recogidas pasaron por un proceso de doble digitación en planilla del programa Microsoft Excel®, con la intención de identificar inconsistencias y minimizar el riesgo de errores. Después de eso, los datos pasaron por el juzgado de tres estudiantes de doctorado del Programa de Post-Graduación en Enfermería, obteniendo unanimidad en los resultados obtenidos, posibilitando una mejor calidad de la revisión.

Los artículos que no utilizaron la Teoría de la Acción Racional en el análisis de los datos fueron excluidos. Después de la lectura criteriosa y refinamiento de la búsqueda, fueron seleccionados 22 artículos que compusieron la muestra (Figura 1).

Figura 1. Fuente: Datos de la investigación, 2017

Después de la lectura, los datos bibliométricos fueron insertados en un cuadro sinóptico elaborado por los autores, conteniendo los siguientes ítems: base de datos, título de la publicación, titulación de los autores, año, periódico, idioma, Qualis/Capes/Brasil, factor de impacto, objetivos, delineamiento metodológico y área de interés del estudio. Los datos del estudio fueron analizados a través de estadística descriptiva. Los resultados obtenidos están presentados en la forma de frecuencias absolutas y relativas, dispuestos en tabla, figuras y mapa conceptual. Ese último fue elaborado a través del programa gratuito Cmap Tools, versión 6.01.01.

Considerando los indicadores bibliométricos cuantificados en los 22 artículos seleccionados, 15 (68,2%) estaban disponibles en la CINAHL y 7 (31,8%) en la Scopus. Con relación al idioma, todos los estudios se presentaron en la lengua inglesa.

Sobre los países que utilizaron la TAR en estudios en el área de Enfermería, se verificó mayor prevalencia de las producciones en los Estados Unidos, 8 (36,4%), seguido de Israel, 5 (22,7%) y Taiwan, 4 (18,2%). Hubo solo 1 (4,5%) estudio en Australia, Brasil, Escocia, España e Irlanda.

Todos los estudios estaban vinculados con las instituciones de enseñanza superior, teniendo el primer autor con las siguientes titulaciones académicas: 12 (54,6%) doctores, 2 (9%) con maestrías y 1 (4,6%) especialista; 7 (31,8%) estudios no especificaron la titulación de los autores, inviabilizando su clasificación.

La distribución de estudios por año reveló que 2006 concentró el mayor número de publicaciones (Figura 2).

Figura 2. Fuente: Datos de la investigación, 2017

En relación a la distribución de los periódicos científicos, se constató que todos son internacionales, con destaque para el International Journal of Nursing Practice. Los demás periódicos presentaron apenas un estudio. Sobre el Qualis/Capes/Brasil, más de la mitad de los periódicos presentaron esa estratificación, siendo clasificados en el extracto A1. Ya el mayor factor de impacto fue atribuido al International Journal of Nursing Studies (Tabla 1).

Tabla 1.

*Periódico no presenta Qualis/CAPES/Brasil

En lo referente a los enfoques metodológicos utilizados en las investigaciones prevalecieron los de enfoque cuantitativo 19 (86,3%). El cualitativo fue aplicado en dos (9,1%) y el híbrido en una (4,6%) producción. Sobre los objetivos, prevalecieron 13 (59%) estudios descriptivos, 4 (18,2%) correlacionales, 3 (13,6%) cuasi-experimentales y 2 (9,2%) metodológicos. En lo que concierne a los procedimientos para levantamiento de los datos, se verificó que en 18 (82%) investigaciones fueron utilizados cuestionarios. En relación a la técnica de recolección, 4 (18,2%) estudios realizaron entrevistas, 2 (9,1%) usaron tecnologías de investigación online y 1 (4,5%) procedió a la técnica de observación.

Con relación al nivel de asistencia en salud, 9 (41%) trabajos fueron realizados en la asistencia primaria, 2 (9%) en la secundaria y 7 (32%) en la terciaria. En 4 (18%) estudios no fue posible identificar el nivel de asistencia. Abajo, pueden observarse las características de las producciones con aplicabilidad de la TAR en el área de Enfermería, el escenario de práctica y el público-objetivo de las investigaciones (Figura 3).

Figura 3. Fuente: Datos de la investigación, 2017

El estudio identificó 22 artículos divulgando la aplicación de la TAR en investigaciones científicas en el área de Enfermería a lo largo de 10 años. Se notó que el mayor número de publicaciones estuvo concentrado en el año 2006 ^(7-10. De estos, el único estudio realizado en el Brasil fue conducido por Pinto y colaboradores¹⁰, cuyo objetivo fue identificar las creencias y actitudes normativas que contribuyen a la formación de la intención comportamental del enfermero en realizar el estudio hemodinámico por medio del catéter de arteria pulmonar.

Aunque estudios en el área de Enfermería utilicen otras referencias o modelos teóricos transdisciplinares, se torna importante reflexionar sobre la necesidad de la inclusión del descriptor “enfermería” en producciones desarrolladas por investigadores de esta área. Esa estrategia puede aumentar las chances de identificación de un número mayor de publicaciones con la temática, lo que fortalece la categoría y provoca mayor visibilidad y reconocimiento sobre profesión y ciencia fundamentada en el rigor metodológico.

Los vehículos de publicaciones internacionales fueron los responsables por la diseminación de los artículos, con destaque para el periódico International Journal of Nursing Practice, con 9,1% del total de periódicos. Se trata de un periódico responsable por la publicación de trabajos originales que buscan el avance y comprensión del desarrollo internacional de la enfermería y obstetricia como disciplina y subárea académica, no excluyendo otras áreas de interés¹¹.

Las publicaciones seleccionadas en este periódico describían la aplicación de la TAR en la asistencia de enfermería al paciente adulto¹² y anciano¹³, ambos estudios realizados en Israel y por el mismo equipo de investigadores. Sobre el Qualis/CAPES/Brasil, el periódico presenta el extracto de clasificación A1, considerada la mejor clasificación del sistema.

El Sistema Qualis/CAPES/Brasil expresa el resultado de un conjunto de procedimientos usados por la Coordinación de Perfeccionamiento de Personal de Nivel Superior - CAPES, para estratificación de la calidad de las producciones oriundas de los Programas de Post-Graduación Stricto Sensu brasileños. Son evaluadas las producciones intelectuales de investigadores, docentes, discentes y profesionales, además de ayudar en la identificación de los artículos con mayor rigor científico. Los criterios de evaluación adoptan la clasificación en siete extractos indicativos de calidad que varían de: A1 a A2, B1 a B5, y C, siendo A1 y C los atributos de mayor y menor peso, respectivamente¹⁴.

Al observar el Qualis/CAPES de los periódicos seleccionados, se verifica que los vehículos que presentan esta clasificación están en el extracto de mayor calidad, llevando en consideración los atributos de mayor peso (A1). Esta clasificación los apunta para estudios de mayor rigor científico, así como de mayor visibilidad en las producciones de los Programas de Post-Graduación del Brasil.

En lo que se refiere al factor de impacto (FI), se verificó que el International Journal of Nursing Studies presentó el mayor entre los periódicos investigados con 3.561. El FI es uno de los instrumentos bibliométricos existentes y tiene como objetivo medir la producción científica de los autores, la calidad de las publicaciones y presuntivamente clasificar los periódicos científicos insertos en el Journal Citations Reports (JCR) del Institute for Scientific Informations (ISI)¹⁵.

El FI de una revista científica consiste en la ecuación media de citaciones de los artículos científicos publicados en determinado periódico indexado en una base de datos, o sea, la visibilidad del periódico es proporcional al número de citaciones de determinado artículo. Probablemente el estudio sirve de referencia científica a otras investigaciones en el misma área¹⁵.

El International Journal of Nursing Studies se destaca en la comunidad internacional de salud desde 1963, teniendo como línea editorial estudios que miran evaluar y comprender intervenciones complejas y políticas de salud, a través de trabajos metodológicos que introduzcan o elaboren técnicas analíticas, medidas y métodos de investigación¹⁶.

Se constata a partir de los descriptores utilizados, que los EUA fueron el país que más produjo artículos en enfermería teniendo como referencia la TAR, correspondiendo a 36,4%, con mayor representatividad de procedencia y sede de los periódicos de publicación. Se puede inferir que esto viene del origen de la TAR, ya que fue desarrollada por psicólogos y profesores americanos. Además de eso, se destaca la hegemonía del idioma inglés en las publicaciones investigadas, lo que denota la importancia de esa lengua en la diseminación del conocimiento producido.

Con relación a la titulación de los autores, predominaron los doctores, lo que permite agregar confiabilidad y relevancia al estudio de fenómenos en el área de la salud y enfermería, sobre el grado de respaldo científico, constituyéndose como el último nivel de titulación y madurez académica. La originalidad de un estudio determina el avance en el conocimiento científico, mediante la publicación inédita de resultados de investigaciones que mejoran la comprensión sobre determinado acontecimiento y contexto.

En relación a las características del uso de la TAR en los estudios seleccionados, se observaron los siguientes aspectos de análisis: nivel de asistencia a la salud, sub-áreas de la salud, escenario de realización de las investigaciones, enfoque utilizado, objetivos y procedimiento/instrumento de recolección de datos.

Se verificó que predominó el nivel de asistencia primaria frente a los demás. Dentro de las investigaciones listadas, las temáticas destacadas fueron: prevención del tabaquismo¹⁷, cuidado materno-infantil¹⁸, atención a las conductas antidepresivas frente a una gestación no planeada¹⁹, educación en salud sexual^20)(21)(22, decisión en restringir la movilidad de ancianos por riesgos de caídas¹³, malos tratos²³ y estrategias de cuidado al anciano²⁴. Al respecto de las temáticas prevalentes, se destacó la educación en salud sexual y cuidados a los ancianos.

Sobre el uso de la TAR en estudios realizados por la enfermería, los enfoques se referían a: intención comportamental en salud sexual²², infección por el VIH entre hombres que hacen sexo con hombres²¹ y comportamiento de enfermeras sobre educación sexual dirigida a adolescentes escolares²⁰.

Las sub-áreas de asistencia a la salud que predominaron en los estudios fueron: salud de la mujer^22)(25)(26, en ese se enfocaron los siguientes asuntos: intención comportamental en salud sexual²², medidas psicométricas para evaluar actitudes y normas subjetivas sobre el uso de anticoncepcionales orales²⁵ y atención a la salud de la gestante HIV positiva²⁶; y salud del anciano^13)(23)(24, ya en esa sub-área los temas centrales fueron: cuidados de enfermería dispensados a los ancianos¹³⁾⁽²³ y la relación entre senilidad y demencias en instituciones de larga permanencia²⁴.

En el ámbito de la salud mental^19)(27)(28, los estudios dieron énfasis a la intención comportamental de la adopción terapéutica antidepresiva entre madres adolescentes¹⁹, educación online para enfermeros incentivar el cese del tabaquismo entre personas con sufrimiento mental²⁷ e intención de enfermeros en la creación de grupos terapéuticos en ambientes psiquiátricos²⁸. Se resalta la importancia de la utilización de la TAR en esos estudios, una vez que la comprensión sobre intenciones comportamentales relacionadas a contextos de vulnerabilidad social en el ámbito de la psiquiatría y de la dependencia química apunta estrategias al cambio del comportamiento.

El ámbito hospitalario sobresalió en la mayoría de los estudios^{7)(10)(12)(25)(28)(29)(30}, destacándose el sector de unidad de terapia intensiva^8)(9)(10. Se observó en esos estudios el foco en obtenerse informaciones sobre creencias e intenciones comportamentales de enfermeros en realizar determinados procedimientos/acciones, como: adherencia a higienización de las manos como herramienta de control de infección hospitalaria⁸, política de visita abierta como estrategia de humanización del cuidado en salud en la enfermería⁹ y la realización del estudio hemodinámico por enfermeros¹⁰

Los referidos estudios son relevantes a la enfermería por focalizar acciones de ejecución con menor y mayor complejidad en la rutina hospitalaria. Las evidencias científicas pueden permitir la modificación de creencias fragilizadas, constituyéndose como progreso a la categoría, mejorando el funcionamiento del servicio y elevando la calidad de la asistencia ofrecida al paciente.

Once estudios involucraron a enfermeros como sujetos de las investigaciones, donde se buscó evaluar: creencias y actitudes^9)(10)(27, actitudes²⁵⁾⁽²⁹, intenciones comportamentales^{13)(23)(28)(30)(31)} y comportamiento²⁰. Eso deja claro el abanico de opciones que los investigadores pueden utilizar del modelo teórico, sea fragmentado o en su totalidad. Los resultados se fundamentan en constructos que reflejan confiabilidad y consistencia científica relacionada a la TAR.

Respecto de los aspectos metodológicos de las investigaciones, se observó una prevalencia de estudios descriptivos^{7)(10)(13)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(28)(31)(32}, con enfoque cuantitativo^{8)(9)(12)(18)(19)(20)(21)(22)(25)(26)(28)(29)(31)(32}, utilizando cuestionarios^{8)(9)(12)(13)(17)(19)(20)(21)(23)(25)(26)(28)(29)(31)(32}. En relación a la elaboración de los instrumentos, la mayoría utilizó psicometría por medio de escalas de Likert^{7)(9)(12)(13)(17)(19)(20)(22)(23)(27)(28)(29)(31)(32}.

Las investigaciones cuantitativas tienen sus raíces en el pensamiento positivista, enfatiza el razonamiento deductivo, las reglas de la lógica y los atributos mensurables de la experiencia humana³³. Así, el estudio descriptivo mira comprender las variables del modelo, a partir de la aplicación de cuestionarios cuantitativos que permiten mejor operación y mayor generalización de los resultados obtenidos.

En relación a los tests estadísticos utilizados, se destacaron: Test de Pearson ^{9 )( 12 )( 21 )( 22 )( 27 )( 28} , Coeficiente de Spearman³⁰, Teste t de student^9)(21)(30, Test t pareado²⁷, Kruskall Wallis²⁵, Mann Whitney²⁵, Qui-Quadrado¹⁸, Tests de Regresión^{18)(19)(20)(21)(28} y Análisis de variancia²⁶. Para evalución de la confiabilidad de los instrumentos se utilizaron Wilks Lambda²⁵ y Alpha de Cronbach^{9)(12)(18)(19)(20)(25)(26)(27)(28)(29)(31}. En ese contexto, se menciona la robustez metodológica y el rigor estadístico empleado en el análisis de los resultados, atestando la confiabilidad de los constructos propuestos por la TAR.

A partir de los indicadores bibliométricos analizados, se identificó hegemonía de las publicaciones en periódicos internacionales, demostrando la utilización global del modelo teórico en diversos contextos. Se espera que los resultados encontrados favorezcan el uso de este referencial teórico en las producciones científicas del área de la Enfermería, así como en la difusión de su aplicabilidad en predecir las intenciones y el comportamiento en el contexto de la salud, constituyéndose como estrategia adyuvante en el favorecimiento de la promoción de la salud, prevención de problemas y adherencia terapéutica relacionadas a las enfermedades crónicas.