Por medio de la Sistematización de la Asistencia de Enfermería (SAE) es posible realizar el Proceso de Enfermería (PE) en la práctica clínica del enfermero. El PE consiste en un método de trabajo sistemático que orienta el cuidado profesional de enfermería, estando constituido por cinco etapas: colecta de datos, diagnóstico de enfermería, planificación, implementación y evaluación de enfermería¹⁾⁽².

Para ser efectivo en su implantación, el PE debe estructurarse basado en una teoría de enfermería, siendo imprescindible la utilización de un marco científico para que la teoría y los conceptos sean propagados en la práctica clínica de enfermería ³. En estos términos, la realización del PE confiere mayor seguridad a la asistencia ofrecida a los usuarios, origina acciones con mayor calidad y promueve autonomía a los profesionales de enfermería, conciliando conocimientos técnicos-científicos y humanos del profesional enfermero en la asistencia prestada ³.

La aplicación de una metodología de trabajo desarrolla en el profesional la aptitud para la planificación de sus actividades y para la gestión del cuidado, proporcionando mayor claridad de sus acciones ⁴.

La identificación de los diagnósticos de enfermería (DEs) se realiza en la segunda fase del PE y se caracteriza como la interpretación clínica de las respuestas de los usuarios a los problemas de salud actuales o potenciales. Con base en los DEs enumerados, se realiza la selección de las intervenciones de enfermería (IEs) para alcanzar los resultados deseados de los que el enfermero es el responsable ⁵.

La realización del PE por el enfermero favorece la comunicación entre el equipo de enfermería y la comunicación con el equipo multiprofesional, proporcionando elementos que contribuyen al aumento de la calidad de la atención de salud ⁶.

La comunicación efectiva entre el equipo de enfermería ocurre por medio de lenguajes estandarizados que apuntan a promover mejoras en la calidad de la asistencia prestada, facilitar la documentación de los DE y de las IE propuestas, y evaluar la eficacia de los mismos en el cuidado a los usuarios ⁷.

El desarrollo del conocimiento de enfermería ha indicado que las respuestas de las personas a los procesos de vida y a los problemas de salud pueden naturalmente ser mal interpretadas, porque evaluar las reacciones de los individuos es una tarea compleja ⁸. Las interpretaciones que los enfermeros realizan frente a las respuestas de los individuos son subjetivas, lo que puede favorecer la identificación de DEs menos exactos ⁹.

En términos de definición, un diagnóstico es considerado altamente exacto cuando refleja las reales características del paciente evaluado ¹⁰. La exactitud de los DE se evalúa sobre la base del conjunto de datos clínicos del paciente. La habilidad de raciocinio diagnóstico en la formulación de los DE es importante para promover la enunciación de DEs con mayores grados de exactitud ¹¹.

Es importante destacar que la exactitud de un DE es una propiedad continua, lo que confiere la posibilidad al DE de ser más o menos exacto ¹².

La preocupación por la exactitud de los DEs enumerados es reciente. En general, en su cotidiano de trabajo los enfermeros acaban explorando superficialmente las manifestaciones clínicas que indican DEs o valorizando indicios que no corresponden a las reales necesidades del paciente ¹².

Con base en interpretaciones clínicas exactas es posible prescribir cuidados de enfermería adecuados que favorezcan la obtención de resultados deseables. Sin embargo, cuando se enumeran diagnósticos poco precisos puede haber negligencia en el cuidado prestado al paciente, pudiendo acabar en daños asistenciales ⁸.

En este contexto, conocer el grado de exactitud de los DE enunciados es importante para ayudar en la evaluación del raciocinio diagnóstico de los enfermeros que actúan en la institución estudiada. Para ello, el objetivo del estudio fue evaluar el grado de exactitud de los DEs de los pacientes internados en un hospital universitario.

Se trata de una investigación documental, transversal, retrospectiva, con análisis cuantitativo de los datos. El presente estudio forma parte de un estudio mayor titulado Sistematización de la asistencia de enfermería: implantación en la práctica clínica de un hospital escolar ¹³. La investigación fue aprobada por el Comité de Ética en Investigación (CEP) de la Universidad Estadual del Oeste de Paraná - UNIOESTE, CAAE: 19704613.1.0000.0107, dictamen n ° 1.025.721, de 16 de abril de 2015.

El estudio fue desarrollado en un hospital universitario del interior de Paraná, región sur de Brasil, que atiende exclusivamente por el Sistema Único de Salud (SUS), abarcando diversas especialidades. Tiene 210 camas, englobando camas de ingreso, ambulatorios de especialidades, Centro Quirúrgico (CQ), Centro Obstétrico (CO), Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) Adulto, UCI Pediátrica, UCI Neonatal, Unidad de Cuidado Intermedio (UCI) y Pronto Socorro (PS).

Los datos fueron recolectados de registros de pacientes internados en el sector de neurología, que contiene 12 camas, tanto clínicas como quirúrgicas. Se justifica la selección de dicho sector por ser uno de los únicos sectores de internación no crítico que realizaba el PE en el prontuario electrónico del paciente (PEP) en el período en que el estudio fue desarrollado.

Se evaluaron todos los registros de pacientes neurológicos internados en el referido sector en el período de 01/01/2014 a 31/12/2014. Se optó por ese período de estudio por ser el último año en que el PE fue realizado en el sector, ya que la institución en cuestión viene pasando por un proceso de readecuación tecnológica del PE.

Los criterios de inclusión de los registros en el estudio fueron:

1) Ser de pacientes neurológicos, clínicos o quirúrgicos, hospitalizados en la unidad de internación no crítica;

2) Ser de pacientes internados en el período del 01/01/2014 al 31/12/2014.

Los criterios de exclusión de los prontuarios en el estudio fueron:

1) Ser de pacientes menores de 12 años;

2) No tener registro de DEs derivado de la evaluación del paciente;

3) No tener autorización de los enfermeros que realizaron los registros de los DEs que serían evaluados, ya que todos los enfermeros que trabajaban en el sector en el período estipulado para la realización del estudio fueron consultados sobre el interés de participar de la investigación, autorizando el análisis de los DEs registrados en los prontuarios por medio de la firma en el Término de Consentimiento Libre y Esclarecido (TCLE).

Se acordó que se evaluara el primer registro de DE contenido en los registros, independientemente del tiempo transcurrido en la internación del paciente. En este aspecto la evaluación de la exactitud de los DEs fue hecha por medio del instrumento titulado: Escala de Exactitud de Diagnóstico de Enfermería - Versión 2 (EADE-2), evidenciada en el Cuadro 1.

La EADE-2 fue creada para evaluar el grado con que una declaración diagnóstica es sostenida por el conjunto de datos clínicos del paciente ¹². Para determinar el grado de exactitud diagnóstica por medio de la EADE-2, cada DE indicado por el enfermero debe ser evaluado individualmente con base en el conjunto de "pistas" contenido en los registros de la anamnesis y del examen físico del paciente ¹².

La exactitud de los DEs medida por la EADE-2 puede considerarse una variable cuantitativa o cualitativa. Para utilizar la variable como cuantitativa, se considera el puntaje general de 0 (cero) a 13,5 indicado como "grado de exactitud" y para utilizar la variable como cualitativa, se consideran las cuatro "categorías de exactitud" ¹²

Cuadro 1.

Fuente: MATOS, CRUZ; 2013.

Para aplicar la EAD-2, cada diagnóstico debe ser insertado en la primera columna de la escala denominada "diagnósticos de enfermería" y debe ser evaluado si hay alguna pista que indique el DE en evaluación (ítem 1: puntúa 1 o 0); si la pista existente es relevante para indicar el DE (ítem 2: puntúa 1 o 0), si la pista existente es específica para indicar el DE (ítem 3: puntúa 3,5 o 0) y si la pista existente es coherente con el DE establecido y con el conjunto de datos clínicos del paciente (ítem 4: puntúa 8 o 0). Después de estas cuatro evaluaciones el investigador puede juzgar si es pertinente o no mantener el DE establecido por el enfermero (ítem de carácter reflexivo, no puntuable); esta aplicación de la EADE-2 ocurrió individualmente por el investigador.

En la secuencia, se hace la suma de los marcadores de cada evaluación, obteniéndose una puntuación final que indica el grado de exactitud y la respectiva categoría de exactitud (0: exactitud nula, 1: exactitud baja, 2, 4,5 y 5, 5: exactitud moderada, y 9, 10, 12,5 y 13,5: alta exactitud).

En el presente estudio la aplicación de la EADE-2 fue realizada concomitantemente por dos investigadores, que por consenso, indicaron los valores de cada ítem evaluado.

El análisis de la exactitud de los DE en estudio fue realizado en el período de abril a julio de 2016. Los datos fueron lanzados en hojas de cálculo en el programa Microsoft Office Excel, versión 2010. Tras esto, se procedió a un análisis descriptivo de los datos en medidas de proporción.

Después de la evaluación de los criterios de exclusión, de los 292 (100%) registros analizados, sólo 12 (4,1%) formaron parte de la muestra de estudio.

Con respecto a los pacientes que tuvieron sus registros de DEs evaluados, ocho eran del sexo masculino (n = 8, 60%); tenían una edad media de 42,6 años con variación de 15 a 66 años; el traumatismo craneoencefálico (TCE) fue la causa del empeoramiento neurológico más frecuente (n = 7; 58,3%); el tiempo medio entre la internación y el primer registro de DE (pistas y diagnósticos) en el PEP fue ocho días con variación de uno a 45 días.

Al analizar los registros de los pacientes neurológicos fue posible identificar 19 (100%) rótulos diagnósticos, que fueron enunciados 94 veces. El promedio de DEs por paciente fue 7,8 DEs, con un mínimo de tres DE y un máximo de doce DEs.

La Tabla 1 muestra las etiquetas diagnósticas identificadas en el estudio, con sus respectivas frecuencias.

Tabla 1.

La Tabla 2 muestra el grado de exactitud de cada DE identificado en el estudio, con sus respectivas frecuencias.

Tabla 2.

La Tabla 3 presenta la frecuencia de la exactitud de los diagnósticos de enfermería en categorías y en grados.

Tabla 3.

De los 292 (100%) pacientes neurológicos que tuvieron sus registros evaluados, el PE se realizó en solo 12 pacientes (4,11%). A pesar de que la realización del PE sea una actividad privada del enfermero y estar prevista en la Ley del Ejercicio Profesional de Enfermería (Ley nº 7.498 / 86) y en la Resolución del COFEN nº 358/2009 (que revocó la Resolución 272/2002) se percibe que de forma general esta práctica aún no ha sido efectivamente implantada en las unidades de salud que prestan asistencia de enfermería ¹⁴. En el presente estudio, la falta de adhesión de los enfermeros a las normativas nacionales vigentes que determinan la ejecución del PE puede estar vinculada al hecho de que dicho hospital esté reestructurando la SAE institucionalmente ¹³.

El tiempo medio entre la internación y el primer registro de DE en el PEP fue de 8 días, con variación de 1 a 45 días. Este dato se contrapone a la literatura, ya que es recomendable que el enfermero haga la evaluación inicial del paciente en las primeras 24 horas de ingreso del mismo ¹⁵.

El estudio identificó que el TCE (n = 07; 58,3%) fue la causa del empeoramiento neurológico más frecuente, afectando predominantemente a los pacientes de sexo masculino (n = 8, 60%), en el grupo de edad de 40 a 49 años promedio de 42,6 años). Tales resultados están en consonancia con los hallazgos en la literatura ¹⁶ que investigó la epidemiología del TCE en Brasil. Este estudio identificó que los varones, con edad entre 21 y 60 años, también eran los más afectados por el empeoramiento.

Durante el análisis de los registros, se identificaron 19 (100%) rótulos diagnósticos, enunciados 94 veces. El promedio de DE por paciente fue de 7,8 diagnósticos, que se asemeja al resultado encontrado en un estudio desarrollado en el noreste del país con pacientes afectados por AVE, que identificó una media de 6,7 DEs por paciente ¹⁷. De la misma forma, en un estudio desarrollado en São Paulo, realizado en una unidad de clínica médica y quirúrgica, el promedio de DEs fue de 7,3 diagnósticos por paciente^18).

De los 19 (100%) rótulos diagnósticos identificados, 16 (84,2%) fueron clasificados como de “diagnósticos con foco en el problema” y 3 (15,8%) como de “diagnóstico de riesgo” ⁽⁵

Según la NANDA-I los diagnósticos con foco en el problema están relacionados con "la respuesta humana indeseada a las condiciones de salud / procesos de vida que existen en el momento actual". Por su parte, los diagnósticos de riesgo corresponden a un estado de "vulnerabilidad para desarrollar en el futuro una respuesta humana indeseable a condiciones de salud / proceso de vida" ⁵. El estudio desarrollado con pacientes en hemodiálisis realizado en el nordeste de Brasil, resalta la notoriedad de la función desempeñada por el enfermero en acciones específicas con la finalidad de prevenir que los diagnósticos de riesgo se vuelvan reales ¹⁹

Es importante resaltar que el enfermero debe actuar de forma a evitar que los diagnósticos de riesgo se transformen en diagnósticos reales. La enunciación de diagnósticos de riesgo intensifica la importancia del empleo del PE en la gestión de los riesgos, siendo fundamental realizar acciones para la prevención y la promoción de la salud ²⁰.

De los 19 (100%) etiquetas diagnósticos identificadas en el estudio, 7 (36,8%) pertenecían al dominio 4: Actividad / reposo y 5 (26,3%) etiquetas pertenecían al dominio 11: Seguridad / Protección. Los ámbitos: Eliminación e intercambio; Percepción / Cognición; Promoción de la Salud; y Confort presentaron respectivamente: 3 (15,7%), 2 (10,5%) y 1 (5,2%) rótulos diagnósticos ⁵.

Como se observa en la Tabla 1, los DEs más frecuentes fueron: "movilidad en la cama alterada" (n = 11, 11,8%), "déficit en el autocuidado para baño / higiene" (n = 11, 11,8%), (n = 10, 10,6%) y "movilidad física perjudicada" (n = 10,6,%).

El presente estudio tiene datos semejantes a los de una investigación desarrollada en el sur del país, con pacientes víctimas de múltiples traumas, que también identificó entre los DEs más frecuentes el diagnóstico de "movilidad física perjudicada", "movilidad en la cama perjudicada" y "déficit en el autocuidado para baño ^"(21.

La movilidad del paciente se relaciona con el grado de independencia del mismo y de forma general, en los casos de trauma es común que la misma se encuentre alterada²². La alta frecuencia de los DE de movilidad perjudicada en el presente estudio puede ser explicada por el hecho de que un DE esté directamente relacionado al otro.

El DE "déficit en el autocuidado para baño / higiene" presentó el 11,8% (n = 11) de frecuencia. Sin embargo, otro estudio realizado con pacientes internados en una unidad de clínica médica identificó que este DE estuvo presente en el 36% de los pacientes²³. Otro estudio realizado con pacientes con lesión medular reveló que ese DE presentó un 93,3% de frecuencia ²⁴. El DE "déficit en el autocuidado para alimentación" suele ser frecuente en pacientes con lesiones en el sistema nervioso y tal condición clínica puede traer graves implicaciones para el estado nutricional del paciente debido al compromiso físico y cognitivo del paciente, que son fundamentales para promover una nutrición apropiada ²⁵. Ante los hallazgos se puede inferir que tanto los diagnósticos de movilidad alterada como los diagnósticos de déficit de autocuidado pueden ser causados ​​por el compromiso neurológico de los pacientes con TCE.

La literatura ²¹ resalta que el DE "dolor agudo" tiene relación directa con los DE de "movilidad alterada" y de "déficit en el autocuidado" debido a las limitaciones funcionales causadas por el cuadro álgico, sin embargo, en el presente estudio el DE "dolor" "aguda" presentó baja frecuencia de respuesta, siendo enunciado apenas una vez (n = 1, 1,1%).

Como se observó en la Tabla 2, de las 19 (100%) etiquetas diagnósticas evaluadas, 16 (84,2%) fueron evaluadas como altamente precisas; 3 (15,8%) rótulos diagnósticos tuvieron frecuencia de respuesta en la categoría de exactitud moderada, siendo ellos: “déficit em el autocuidado para baño/higiene”, “déficit en el autocuidado para vestirse/asearse” y “dolor agudo”; no hubo frecuencia de respuesta en las categorías de baja exactitud y de exactitud nula (Tabla 3).

Es importante resaltar que el DE "déficit en el autocuidado para baño / higiene" fue uno de los DEs más frecuentes, sin embargo presentó exactitud moderada. Tal hallazgo puede ser explicado porque los DEs más frecuentes pueden predecir diagnósticos con menor grado de exactitud ya que la familiaridad del enfermero con DE más frecuentes puede despertar menos atención en los enfermeros, puede inducir a una sub-evaluación del paciente, o sub-documentación de la evaluación y generar DEs poco precisos ²⁶. Cuando el enfermero identifica pistas que puedan indicar DEs no tan comunes en su práctica diaria, él acaba buscando estrategias más elaboradas para pautar su toma de decisión y acaba obteniendo DEs más precisos ²⁶.

De los 94 DEs documentados, la mayoría (n = 88, 93,6%) fue evaluada como altamente exacta (Tabla 3). Otro estudio desarrollado en un hospital universitario de la región sudeste de Brasil identificó que el 70,4% de los DEs enunciados por los enfermeros también eran altamente precisos ⁽²⁵). Un estudio desarrollado en la región nordeste del país identificó que sólo el 54,9% (formulados con base en la NANDA-I) y el 39,5% (formulados con base en la CIPE) de los DEs fueron evaluados como altamente precisos ²⁷.

Es bastante complejo discutir tales resultados ²⁷. Aceptar como satisfactorio que 93,6% de los DEs sean altamente exactos y también aceptar como satisfactorio que 6,4% de la terapéutica prescrita sea pautada en DEs con bajos grados de exactitud, o sea, que 6,4 % de las acciones de enfermería realizadas no alcancen los resultados esperados. El resultado ideal sería que 100% de los DEs fuesen altamente exactos ²⁷.

La EADE-2 fue elaborada para evaluar la exactitud de los DEs por medio de datos escritos y esa propiedad de la escala puede indicar erróneamente una baja exactitud diagnóstica ²⁶ pues la evaluación de la exactitud de los DEs depende de la completo de los registros de la evaluación clínica de enfermería. Por lo tanto, el enfermero hasta puede haber evaluado correctamente al paciente, pero el fallo en el registro de las pistas que describen el DE en evaluación puede indicar DEs poco precisos.

Uno de los factores que puede haber contribuido a la alta exactitud de los DE en el presente estudio es la forma de registrar la evaluación del paciente en el registro electrónico. En el programa utilizado por la institución en estudio, cuando el enfermero selecciona los campos que representan las "pistas" del paciente en evaluación, el propio sistema sugiere algunos DEs y, a partir de ahí, el profesional hace la selección manual de los DEs que mejor expresen las manifestaciones clínicas del paciente. La literatura evidencia ²⁸ que los DEs establecidos con apoyo del sistema electrónico presentaron mayores grados de exactitud.

El grado de exactitud más frecuente fue 13,5 (n = 87, 92,6%) y el promedio del grado de exactitud por DE fue 12,9 con variación de 2 a 13,5 (Cuadro 1). Estos resultados corroboran con los hallazgos encontrados en São Paulo ²⁶ que identificó en su estudio que el grado de exactitud más frecuente también fue 13,5 (n = 2.328, 68,1%) y el promedio del grado de exactitud por diagnóstico de enfermería fue 9,8 con variación de 0 a 13,5.

Cabe registrar, que la muestra del estudio, aun siendo la totalidad en el período evaluado, puede ser considerada una limitación de la presente investigación pues inferimos que en una muestra mayor de estudio sería posible identificar mayor variabilidad de escores de exactitud dignostica. La carencia de estudios sobre la temática en estudio también dificultó la discusión de los hallazgos.

El estudio identificó que los DEs enumerados a los pacientes neurológicos, clínicos o quirúrgicos, hospitalizados en una unidad de internación no crítica de un hospital universitario localizado en el interior del Paraná, tienen predominantemente alta exactitud. Este indicador es fundamental para ayudar en el proceso de implementación de la SAE en la institución estudiada, pues evidencia que el proceso de raciocinio diagnóstico de los enfermeros investigados ha sido realizado de forma efectiva, aun siendo notoriala no realización del PE a la mayoría de los pacientes hospitalizados.

Se necesitan nuevas investigaciones en las demás unidades del hospital para posibilitar una evaluación más amplia de la exactitud de los DEs enunciados por los enfermeros de dicha institución.