En el contexto de la gestión de enfermería, el dimensionamiento del personal ha ganado cada vez mayor importancia para la planificación de las acciones de cuidado para la seguridad del paciente y calidad asistencial en las instituciones de salud¹. Además, también proporciona subsidios para el gerenciamiento de los costos, mejor aprovechamiento del área física y de los recursos humanos, garantizando mayor efectividad y productividad del equipo de enfermería^2).

La utilización de un Sistema de Clasificación de Pacientes (SPC) es una de las principales estrategias para la planificación adecuada del cuantitativo de personal³. El SPC identifica la demanda de cuidados de los pacientes en relación a la enfermería, permitiendo la medición de la carga de trabajo del equipo y su ajuste cuantitativo y cualitativo, cuando sea necesario. Basados en estos datos, los enfermeros pueden caracterizar el perfil asistencial de los pacientes y reajustar su ubicación en las unidades⁴. En Brasil, la importancia de la implementación de SCP en la práctica profesional fue reconocida por el Consejo Federal de Enfermería (COFEN) por medio de la Resolución 293/04⁵ y actualizada por la Resolución 527/16⁶, que esTablece los parámetros mínimos para el dimensionamiento del cuantitativo de personal de enfermería.

Entre los SCP utilizados en Brasil, el instrumento “Grado de Dependencia de los Usuarios (GDU)”, fue elaborado en 2012 por el Núcleo de Estudios sobre el Trabajo, Ciudadanía, Salud y Enfermería (PRÁXIS) de la Universidad Federal de Santa Catarina⁷. El GDU fue adaptado del instrumento de Fugulin⁸, a partir de la identificación de la necesidad de inclusión de otros factores que interfieren en la asistencia de enfermería, como integridad cutáneo mucosa, educación/comunicación, sueño y reposo, seguridad emocional, percepción de los órganos de los sentidos, además del cuidado a la familia⁷.

En los últimos años, es creciente la producción científica sobre complejidad asistencial y demanda de cuidados de los pacientes en relación a la enfermería^{1)(2)(3)(4)(9)(10)(11}. Sin embargo, en la literatura, no hay estudios en relación a la demanda del equipo de enfermería realizados con base en el GDU. Además, el análisis del grado de dependencia de pacientes es una demanda constante de las instituciones de salud, sobre todo considerando las particularidades de cada contexto de la práctica profesional de enfermería.

Las unidades de internación quirúrgica son los locales donde se producen los servicios necesarios a las personas portadoras de necesidades de salud que exigen ingreso hospitalario. Por lo tanto, son locus relevantes y determinantes en el resultado de la atención de salud a la población¹². Específicamente en relación al contexto hospitalario de este estudio, las unidades quirúrgicas pasaron por cambios recientes en el perfil de complejidad de cuidado de los pacientes. Una de las unidades pasó a atender pacientes que realizan cirugía bariátrica, cirugía neurológica para corrección de epilepsia y trasplante hepático. La otra unidad pasó a recibir pacientes de clínica médica, además de los pacientes de clínica quirúrgica.

De esa forma, surgió la necesidad de la clasificación de pacientes en nivel de complejidad asistencial, tanto para evaluar la demanda de personal de enfermería para realización de la asistencia, como para identificar otros aspectos de la demanda de cuidados que varían según la estacionalidad y complejidad del cuidado que esos pacientes requieren. Así, este estudio tuvo como pregunta de investigación: ¿cuál es el grado de dependencia de pacientes internados en las unidades de clínica quirúrgica de un hospital universitario?.

Con base en el panorama presentado, el objetivo de la investigación fue identificar el grado de dependencia de pacientes de unidades de clínica quirúrgica de un hospital universitario.

Se trata de un estudio descriptivo-exploratorio con enfoque cuantitativo. El escenario de la investigación fueron dos unidades de internación quirúrgica del Hospital Universitario de la Universidad Federal de Santa Catarina: Unidad de Internación Quirúrgica I (UIC - I) y Unidad de Internación Quirúrgica II (UIC - II). Las unidades atienden pacientes de ambos sexos, hospitalizados para tratamiento por el Sistema Único de Salud (SUS).

La UIC - I posee 30 camas y se caracteriza como una unidad de cirugía general, que atiende también especialidades médicas como: trasplante hepático, neurocirugía, cirugía torácica, cabeza y cuello y buco-maxilar-facial, como especialidad de odontología. El equipo de enfermería es compuesta por 30 profesionales, siendo 8 enfermeros y 22 técnicos o auxiliares de enfermería. La UIC - II también dispone de 30 camas para la atención de pacientes de cuatro especialidades: cirugía vascular, cirugía plástica, cirugía urológica y cirugía proctológica. Además, atiende pacientes con patologías clínicas, principalmente relacionadas con neoplasias, enfermedades del aparato digestivo, respiratorio y neurológico. Para esas atenciones, cuenta con 31 profesionales de enfermería, siendo 8 enfermeros, 20 técnicos o auxiliares de enfermería y 3 asistentes de enfermería.

La recolección de datos fue realizada entre mayo y octubre de 2015, totalizando 120 días de recolección en cada una de las unidades. Así, se obtuvo una muestra intencional de 5083 evaluaciones. Las recolecciones fueron realizadas por dos estudiantes de enfermería, que ya habían desarrollado actividades prácticas en las unidades quirúrgicas, capacitadas para tal y sobre supervisión del equipo del proyecto de extensión ititulado: “Evaluación del grado de dependencia de los usuarios: validación y perfeccionamiento de instrumento informatizado”.

Los datos fueron obtenidos por medio de consultas enel registro y por la observación directa, o sea, a partir de la evaluación de las necesidades de cuidados de los pacientes. Las evaluaciones fueron realizadas diariamente de lunes a viernes, excepto festivos, con todos los pacientes de la unidad y se refirieron a las 24 horas del día anterior, exceptuándose los que, en el período de recolección de datos, estuviesen de exámenes o en procedimiento quirúrgico o en otros procedimientos fuera de la unidad. Se resalta que, conforme al tiempo de permanencia, el mismo paciente fue evaluado más de una vez en el período de recolección de datos.

En la recolección de datos, se utilizó el instrumento de evaluación del Grado de Dependencia de los Usuarios (GDU)⁷, el cual está constituido de 16 indicadores de evaluación, que son: estado mental (regulación neurológica), percepción de los órganos del sentido, oxigenación, terapéutica, regulación hormonal, alimentación/ingesta hídrica, eliminación/vómitos/drenajes, señales vitales/PVC/PAM, deambulación, motilidad, cuidado corporal, integridad cutáneo-mucosa, sueño y reposo, seguridad emocional, educación para salud/aprendizaje, y familia, acompañante o sirvienta. Cada indicador de evaluación posee una variación de puntaje de 1 (menor puntuación) a 5 (mayor puntuación). A partir de esa clasificación, se puede obtener una puntuación mínima de 16 puntos y máxima de 80, siendo el paciente clasificado de acuerdo con las siguientes puntuaciones: cuidados mínimos (CM):16 - 26, cuidados intermediarios (CI): 27 - 37, cuidado de alta dependencia (CAD): 38 - 48, cuidados semi-intensivos (CSI): 49 - 59, cuidados intensivos (CIN): más de 59 puntos. La validación de contenido del instrumento fue realizada en 2015¹³.

Los datos recogidos fueron tabulados en el programa Microsoft Office Excel® y analizados por porcentaje simple. Los resultados fueron presentados en Tablas con los cálculos de frecuencia absoluta y relativa.

De forma complementaria a la recolección de datos con el GDU, también fueron consultados los informe y boletines estadísticos referentes al movimiento hospitalario. Esas fuentes fueron utilizadas para identificar la tasa de ocupación de camas y la media de permanencia de los pacientes en las dos unidades en que el estudio fue desarrollado.

A partir de los datos relativos a la clasificación de los pacientes, se procedió al cálculo de personal de las dos unidades. Se utilizó la fórmula recomendada por el COFEn⁶, en que el tiempo de horas de enfermería es determinado, por medio de la clasificación de los pacientes, aplicación del índice de seguridad técnica y horas semanales trabajadas para la definición de la constante de Marinho.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de referencia, con registro en el Sistema Nacional de Información sobre Ética en Investigación: CAAE n° 39820314.0.0000.0110.

Durante el período de recolección de datos, la tasa de ocupación de las camas en la UIC - I fue de 79,5% y la media de permanencia de los pacientes fue de 5,56 días. Ya UIC - II presentó tasa de ocupación de camas de 74,9% y la media de permanencia de los pacientes de 6,23 días.

En relación a la clasificación del grado de dependencia, se obtuvo el predominio de paciente en cuidados mínimos (49,4%) en la UIC-I y en cuidados intermedios (53,4%) en la UIC-II. La clasificación completa del grado de dependencia de los pacientes en las unidades se presenta en la Tabla 1.

Tabla 1.

Pacientes en cuidados intermedios fueron la mayoría de los usuarios atendidos en la UIC-II a lo largo de todos los meses de recolección de datos. En la UIC-I, donde predominan pacientes en cuidados mínimos, se observó que en el mes de julio la mayoría de los pacientes demandó cuidados intermedios (56%) del equipo de enfermería. La Tabla 2 presenta la clasificación de los usuarios a lo largo de los meses del período de recolección de datos en las unidades.

Tabla 2.

*CM = Cuidados mínimos; CI = Cuidados intermedios; CAD = Cuidado de alta dependencia; e, CSI = Cuidados semi-intensivos.

A partir de los datos relativos al grado de dependencia de los pacientes, se definió el cuantitativo de personal de las dos unidades de internación. Fue utilizada la fórmula preconizada por el COFEN⁶⁾ a partir del cálculo del Total de horas de Enfermería (THE) y Constante de Marinho (KM), conforme presentado en el Cuadro 1:

Cuadro 1.

Se resalta que para definición del IST, se consideró la tasa de ausentismo que está en torno al 20% y la jornada de trabajo de 30 horas semanales.

Con base en la formulación presentada arriba, se identificó para la UIC-I un total de 30 trabajadores (9 enfermeros y 21 técnicos de enfermería) y para UIC-II un total de 40 trabajadores (13 enfermeros y 27 técnicos de enfermería). La distribución de profesionales consideró el grupo de pacientes de mayor prevalencia - cuidados mínimos en la UCI y cuidados intermedios en la UCII, conforme definido en la Resolución 527/16⁶.

Los sistemas de clasificación de pacientes permiten esTablecer la relación entre demanda de cuidados de los pacientes y oferta de cuidado definida por la cantidad de trabajadores disponibles atendiendo a la calidad de la asistencia y seguridad del paciente. Estudios brasileños sobre dimensionamiento de personal han sido realizados en los últimos años con los más variados focos y objetivos, enfatizando principalmente la proposición de modelos de escalas¹⁴, revisión de literatura¹⁵ y evaluación de diversos servicios utilizando escalas existentes, como las de Fugulin, de Perroca, el Nursing Activies Score, el Therapeutic Intervention Scoring System (TISS - 28), entre otros^3)(9)(15)(16.

En ese sentido, la innovación de este estudio corresponde a la utilización del GDU, el cual es un instrumento validado que amplió el instrumento propuesto por Fugulin⁷. De esa forma, este es el primer estudio realizado en Brasil utilizando el GDU para evaluar el grado de dependencia de pacientes internados en unidades de clínicas quirúrgicas. En los resultados, se constató mayor concentración de pacientes que demandan cuidados intermedios, seguidos de cuidados mínimos, cuidados de alta dependencia y cuidados semi-intensivos.

Tal resultado es compatible con las características de un hospital universitario, que atiende desde los casos más simples a los más complejos. De modo semejante, estudio en unidades quirúrgicas utilizando el instrumento de Perroca constató predominio de pacientes semi-intensivos, seguido de cuidados intermedios, justificando esos datos en función del perfil asistencial del hospital, que se caracteriza como de alta complejidad⁹.

En relación a las unidades quirúrgicas en que los datos fueron recogidos, la UIC-I presenta mayor rotación del paciente (52,2%) en relación a la UIC-II (43,7%). Eso puede ser explicado porque en la UIC-I son internados pacientes sometidos a procedimientos que requieren cortos períodos de internación, así como pacientes que ingresan para realización de tiroidectomía o apendicectomía.

En el grado de dependencia, se obtuvo el predominio del paciente en cuidados mínimos (49,4%) en la UIC-I y un pequeño número de pacientes en cuidados semi-intensivos (0,2%). En la UIC-II, se constató el predominio de paciente en cuidados intermedios (53,4%). Además, pacientes en cuidados semi-intensivos representaron 1,99% de las internaciones, valor superior en relación a la UIC-I.

El predominio de pacientes en cuidados intermedios está relacionada con el perfil de los pacientes atendidos en la UIC-II, que obtuvieron mayor puntuación en las preguntas de motilidad, locomoción, cuidados corporales e integridad cutáneo-mucosa del GDU. En esa unidad están los pacientes sometidos a procedimientos que requieren largos períodos de internación y más cuidados del equipo de enfermería, como en el caso de cirugías vasculares y tratamiento de grandes quemados. Además, la UIC-II también atiende pacientes de clínica médica, mayoritariamente ancianos, que tienen mayor período de internación.

Estudio desarrollado en una unidad de internación de un hospital de enseñanza del interior del Estado de São Paulo evidenció que 43,9% de los pacientes tenían 60 años o más¹⁷. Esa parcela de la población correspondió a 53% de los pacientes de una unidad de clínica médica de Brasilia¹⁸. En comparación con pacientes jóvenes, personas ancianas presentan mayor riesgo de complicaciones, como por ejemplo: caídas de la cama, infecciones del tracto urinario asociadas al uso de sonda vesical, resultados adversos asociados al uso de contención y desarrollo de síndrome confusional agudo. Después, el paciente con esas características requiere cuidados de enfermería diferenciados, así como mayor atención de los profesionales del equipo de enfermería¹⁹⁾⁽²⁰.

Reforzando esa línea de pensamiento, una investigación realizada en unidad urológica en un hospital en España apuntó que se amplía el grado de dependencia cuando los pacientes son más ancianos²¹. Otro estudio desarrollado en unidad de clínica médica de un hospital universitario suizo evidenció que a medida que aumenta la complejidad asistencial se necesita mayor tiempo de actuación de la enfermería en la realización de los cuidados a los pacientes. Además, una mayor cantidad de enfermeros contribuyó a la seguridad del paciente²².

Los pacientes en cuidados semi-intensivos son generalmente encamados con dependencia para baño en la cama, uso de O₂ continuo, soporte de nutrición enteral, sonda vesical de demora y drenaje, ítems que poseen una mayor puntuación en el instrumento de clasificación. Se espera que ellos representen en número menor en unidades quirúrgicas, pues después de los procedimientos quirúrgicos más complejos, los pacientes van a la Unidad de Cuidados Intensivos, donde permanecen hasta la estabilización de sus parámetros clínicos y hemodinámicos.

Otro resultado que llamó la atención fue el importante número de pacientes en cuidados mínimos, refiriéndose a los que aguardan cirugía. Esos datos corroboran los hallados de un estudio utilizando el instrumento de Perroca en unidades de internación quirúrgica, en las cuales la mayor parte de pacientes fue clasificada en cuidados mínimos, siendo que el nivel de complejidad varió después de la realización del procedimiento quirúrgico, retornando posteriormente a cuidados mínimos²³.

Estudios apuntan la necesidad de esTablecer el perfil de complejidad de asistencia a los pacientes de la unidad para que se pueda estimar el número adecuado de trabajadores, para que el equipo no quede sobrecargado¹⁾⁽². La utilización de instrumento sistematizado ayuda a que se tenga un padrón de clasificación en el acompañamiento diario de los pacientes. Además, instrumentos de clasificación permiten identificar cambios en el perfil de complejidad asistencial de los pacientes internados debido a la estacionalidad de las patologías o al aumento de enfermedades crónicas derivadas del proceso de envejecimiento y cambios en el perfil de la población²⁰⁾⁽²⁴.

En relación al cálculo de personal, se observa que el número actual de trabajadores de UIC-I, considerando la tasa de ocupación y el grado de complejidad de los pacientes, es adecuado. Ya en la UIC-I, hay un sub-dimensionamiento del equipo, el cual fue definido principalmente por el grado de complejidad mayor de los pacientes. Es de extrema importancia la adecuación del número de trabajadores de enfermería, en el sentido de garantizar la calidad y seguridad de la asistencia.

El dimensionamiento adecuado del personal de enfermería es considerado un factor incentivador para el óptimo desempeño del profesional de enfermería. De esa forma, es imprescindible que los gestores de enfermería y las organizaciones de salud busquen estrategias para superar las dificultades sobre la asignación de recursos humanos, financieros y tecnológicos procurando una atención basada en mejores prácticas^25).

La utilización del GDU se mostró adecuada para el esTablecimiento del perfil de complejidad de asistencia, contribuyendo al dimensionamiento adecuado de personal. De esa forma, la principal contribución de este estudio es proporcionar evidencias científicas para planificación de las acciones de cuidado y dimensionamiento de personal de enfermería para el escenario investigado. Las diferencias en relación al grado de dependencia de los pacientes de las dos unidades quirúrgicas ya eran esperadas, teniendo en cuenta las especificidades de los pacientes atendidos en cada una de ellas. Sin embargo, hasta el desarrollo de esta investigación, tales diferencias se basaban solo en la percepción de los profesionales y gestores de enfermería.

Este estudio posibilitó el conocimiento del grado de dependencia de los pacientes de unidades de internación quirúrgica de un hospital universitario. Se constató que en 2.452 (48,2%) de las evaluaciones los pacientes necesitaran de cuidados intermediarios, seguidos de 1.913 (37,6%) de cuidados mínimos, 652 (12,9%) de cuidados de alta dependencia y 59 (1,1%) de cuidados semi-intensivos. No fueron clasificados pacientes como siendo de cuidados intensivos, hecho esperado, dado que pacientes con este grado de complejidad normalmente son internados en unidades de cuidados ntensivos (UCI).

El instrumento GDU fue viable como forma de evaluar y acompañar las necesidades de cuidado del paciente que se encuentra internado. Además, es una herramienta que puede auxiliar en el dimensionamiento del equipo de enfermería para las unidades de internación, considerando sus particularidades asistenciales.

Una limitación de la investigación fue no haber sido recogidos datos referentes a las características sociodemográficas y a las patologías y/o motivo de internación de los pacientes. Así, se recomienda que investigaciones futuras incluyan esas variables para medir asociaciones con las categorías de cuidado. También son necesarios estudios complementarios para investigar la relación entre el número de horas de enfermería para la atención de cada categoría de cuidado con seguridad y calidad.