Técnica de Imaginación Guiada en el manejo de la ansiedad materna durante el embarazo: revisión integradora

Guided Imagery Technique on managing maternal anxiety during pregnancy: integrative review

A técnica de Imaginação Guiada na gestão da ansiedade materna durante a gravidez: revisão integrativa

El embarazo y la maternidad implican una serie de alteraciones en la vida de la mujer y de la pareja, exigiendo aprendizajes y habilidades específicas que permiten el desarrollo de una transición para la parentalidad saludable ⁽¹. Este período sensible en la vida de la pareja y, particularmente, en la de las mujeres, puede llevar a un aumento de los niveles de ansiedad, relacionado con preocupaciones y con el bienestar fetal, incomodidades fisiológicas y perturbaciones en su vida cotidiana o en el desarrollo de patologías del ámbito de la salud mental ¹⁾⁽².

La ansiedad puede manifestarse de diferentes formas, pudiendo llevar a las personas a experimentar preocupaciones constantes, cansancio, dificultad de concentración, irritabilidad o desánimo. El aumento de la frecuencia cardíaca (FC), la sudoración, la presencia de dolor y tensión muscular, los temblores, el aumento de la frecuencia respiratoria (FR), los mareos, la indigestión o hasta el aumento de la frecuencia urinaria son algunas de las manifestaciones físicas que la persona con ansiedad puede vivenciar. A pesar de que la ansiedad es una respuesta natural al estrés y a las situaciones consideradas nuevas o amenazadoras, esta puede convertirse en un problema cuando es manifestada constantemente o sin motivo aparente, produciendo modificaciones en la calidad de la vida diaria. Aunque el embarazo, por sí solo, puede ser un factor desencadenante de este tipo de manifestaciones, la presencia de otros factores de riesgo debe ser evaluada. La experiencia de abortos anteriores y los pocos recursos disponibles o de elevadas responsabilidades laborales, pueden aumentar el riesgo de desarrollar ansiedad durante el embarazo³. Los ingresos hospitalarios prolongados pueden contribuir al aumento de los niveles de ansiedad ⁽⁴.

El aumento de los niveles de ansiedad durante el periodo prenatal parece influir en el desenlace materno-fetal, la evidencia científica apunta que la ansiedad produce un impacto negativo en la salud y bienestar materno-fetal. Los niveles elevados de ansiedad pueden afectar al desarrollo infantil, existen estudios que demuestran una relación entre el estrés y la ansiedad materna y el aumento de la tensión arterial (TA), esto también está relacionado con la disminución de la irrigación uterina ⁵. Miquelutti et al., indican una relación entre el diagnóstico de ansiedad durante el embarazo y los acontecimientos materno-fetales adversos, tales como: episodios de parto prematuro, sufrimiento fetal y el nacimiento del recién nacido (RN) con bajo peso al nacer ⁶. Este tipo de situaciones llevan, actualmente, a que la enfermedad mental durante el período perinatal, se convierta en un problema de salud pública ².

Conociendo los riesgos asociados al aumento de los niveles de ansiedad durante el embarazo surge la necesidad de que los profesionales de salud estén formados para intervenir eficazmente, disminuyendo el riesgo de su incidencia y promoviendo la recuperación, recurriendo a métodos no farmacológicos. Existen diversas técnicas no farmacológicas que promueven la disminución y/o prevención de los niveles de estrés y de ansiedad durante el embarazo, tales como: los ejercicios respiratorios; el masaje; la Técnica de Imaginación Guiada (TIG); la reflexología, el yoga⁷. Este tipo de intervenciones ha despertado el interés de los Enfermeros Especialistas en Salud Materna y Obstétrica-ginecológico (EESMOG), ya que, en su mayoría, se tratan de métodos que pueden reducir la necesidad de recurrir a fármacos, no tiene efectos colaterales, son simples de implementar y, generalmente, los costos asociados son muy reducidos.

Los EESMOG son los responsables de los cuidados a la mujer, promoviendo la salud y adaptación a la parentalidad, es fundamental que estos tengan conocimiento sobre los métodos con mayor eficacia en la prevención o tratamiento de la ansiedad ⁸. Una de las técnicas que han sido estudiadas en este ámbito es la TIG que, como el propio nombre indica, recurre a la imaginación, o sea, a la capacidad innata que todos los seres humanos parecen tener de evocar y utilizar los sentidos. Se traduce en una técnica cognitiva, utilizada con un objetivo clínico, que tiene como finalidad fomentar la capacidad de controlar el dolor o situaciones de estrés a través de la imaginación de un lugar o experiencia agradable⁹. La persona que recurre a esta técnica es orientada hacia la inducción de la relajación, aumentando la sensación de calma que, al desencadenar una reacción psicofisiológica, promueve una disminución de la FC y de la TA. Su aplicación está siendo estudiada para la disminución del riesgo de partos pretérmino, aumento de la producción de leche materna, disminución de la depresión post-parto y aumento de la autoestima. De este modo, el objetivo del estudio es conocer la evidencia científica sobre la influencia de la TIG en la gestión de la ansiedad materna durante el embarazo. Para dar respuesta al objetivo fue formulada la siguiente cuestión: ¿La TIG promueve el control de los niveles de ansiedad en el embarazo?.

El presente artículo tiene por base metodológica una revisión integradora de la literatura, siendo así un instrumento para la práctica basada en la evidencia ¹⁰.

Enfocando la cuestión principal de este estudio, fueron definidos los descriptores: anxiety; stress; pregnancy; imagery, que fueron utilizados en las bases de datos disponibles en la plataforma EBSCO host (Academic Search Complete; CINAHL Plus with Full Text; MEDLINE with Full Text; Psychology and Behavioral Sciences Collection; ERIC; MedicLatina y SPORTDiscus with Full text) y en la base de datos The Cochrane Library entre los meses de octubre de 2014 y marzo de 2017, a través de la frase bolleana: (anxiety OR stress) AND pregnancy AND imagery. Como criterios de inclusión para la selección de artículos se estipuló que sólo serían considerados los artículos publicados entre 2009 y 2017, con acceso al texto integral y cuyo idioma de publicación fuese inglés, portugués o/y español. Además se definió que los artículos que constituyan revisiones sistemáticas, y dentro de estos, aquellos que fuesen meta-análisis, serían privilegiados, debido al elevado nivel de evidencia y rigor de estos estudios. Artículos que no abordaban la TIG y la gestión de la ansiedad en su título o resumen serían excluidos. En caso necesario, se procedería a la lectura integral del estudio encontrado, comprobando si estos satisfacen los criterios estipulados.

La búsqueda realizada originó un total de 30 artículos, de los cuales tres fueron fruto de la búsqueda en The Cochrane Library y 27 a través de la plataforma EBSCO host. De los tres artículos encontrados en The Cochrane Library, uno fue excluido por el hecho de que en su título y en el resumen no reflejaba la temática abordada. De los 27 artículos encontrados a través de la búsqueda en EBSCOhost, tres fueron automáticamente excluidos por ser artículos duplicados; 16 fueron excluidos después de la lectura del título/resumen por no contemplar la temática abordada. En total, diez artículos fueron seleccionados después de la aplicación de los criterios estipulados, con el respectivo nivel de evidencia (NE) de acuerdo con la Pirâmide 5 S’ de Haynes¹¹. Este es un método útil de abordar la búsqueda de evidencias, que clasificó las fuentes que usamos para encontrar la mejor evidencia con base en su relevancia. Esta propuesta, conocida como la pirámide Haynes o abordaje de los 5 'S' esTablece una jerarquía de cinco niveles, que tienen diferentes formas de presentar tal información clínica. En la base de la pirámide se sitúa los estudios originales (estudios observacionales), ascendiendo en relación a la calidad de la evidencia que aporta, los otros cuatro escalones restantes son: síntesis (revisiones sistemáticas); sinopsis (resúmenes estructurados de artículos de revisiones); sumarios (libros, resúmenes de varios estudios sobre un tema y guías de práctica clínica); y sistemas (programas inteligentes, computarizados, de apoyo a la toma de decisión clínica). Para mejor comprensión del proceso de selección de los artículos incluidos, se elaboró un diagrama de flujo que presentamos a continuación.

Para facilitar la comprensión de los artículos analizados, fue elaborada una Tabla (Tabla 1- Descripción de los artículos seleccionados) donde constan los resultados obtenidos. Después del análisis, destacan cinco temáticas que son discutidas a continuación.

Ansiedad, gestión del estrés e impacto fisiológico

Relativo a la eficacia de la TIG en comparación a otros métodos no farmacológicos, la revisión realizada por Marc et al. verifica que esta es más eficaz, tanto durante el embarazo, como durante el inicio del trabajo de parto (TP) ¹².

Los resultados sugieren que la TIG al tener un efecto favorecedor en la disminución de los niveles de ansiedad y estrés en el día a día de la mujer, durante el embarazo, promueve ganancia en salud^{13)(14)(15)(16)(17}.

En los estudios de Jallo, Salyer, Ruiz y French (2015); Jallo, Ruiz, Elswick y French (2014) y Jallo y Cozens (2011) se verifican diferencias significativas en la disminución de los niveles de estrés durante el embarazo en participantes que recurren a la TIG^13)(14)(18. Sin embargo, en el estudio elaborado por Jallo et al., esas diferencias sólo fueron estadísticamente significativas en las primeras ocho semanas del estudio, no fueron encontradas diferencias significativas en la 12.ª semana del estudio ¹⁴. Sin embargo, las medidas semanales pre y post intervención en el grupo sometido a la TIG presentaban diferencias estadísticas significativas frente al grupo de control. Jallo et al. tambièn destacan el hecho de no haber utilizado escalas de evaluación de la ansiedad y estrés específicas para el período de gestación, de manera que las escalas utilizadas pueden no ser sensibles a las variaciones de los niveles de ansiedad durante este periodo¹⁴. La TIG fue considerada por las participantes como una estrategia de coping a utilizar durante la gestión de los eventos y situaciones de estrés, tanto en el embarazo, como en otras situaciones diarias ^13-15. Algunos autores destacan que la utilización regular de la TIG en los cuidados prestados a lo largo del embarazo parece no solamente tener un impacto positivo en los niveles de estrés y ansiedad, sino además en la incidencia de depresión ^7)(15)(16.

Jallo y Cozens refieren que los valores de TA sistólica monitorizados después de la TIG eran significativamente menores de los que las monitorizados antes de la intervención. Además más de la mitad de las participantes obtuvieron valores de TA diastólica inferiores que las obtenidas antes de la intervención ¹⁸.Los resultados obtenidos en el estudio desarrollado por Bjorn et al. concuerdan con este análisis, indicando una disminución de la FC y de la TA en el grupo que utilizó la TIG¹⁵. En el estudio de Urech et al., los resultados obtenidos a nivel de TA no demuestran diferencias significativas, a pesar de que la FC disminuyó considerablemente en las participantes sometidas a las técnicas de relajación, a la TIG y a la relajación muscular progresiva, no se verificó diferencias significativas entre estas ¹⁷. Marc et al. refieren que a pesar de que los valores de TA de las participantes que recurrieron a la TIG no disminuyeron de forma significativa, el aumento a lo largo del embarazo fue más reducido que los valores obtenidos a través del grupo de control ¹². A pesar de no ser estadísticamente significativa, los autores apuntan indicios de disminución de los valores de TA analizados en el grupo experimental. Sin embargo, no fueron encontradas asociaciones entre el número de repeticiones de la TIG y la disminución de los valores de TA ¹².

En el estudio realizado por Urech et al., no se verificó un impacto significativo en los niveles de ansiedad, sin embargo, los niveles de las hormonas adrenocorticotrófica (ACTH), noradrenalina y cortisol disminuyeron a lo largo de la intervención ¹⁷. A pesar de que en el estudio de Jallo et al. no fueron encontradas diferencias significativas en los valores de la hormona liberadora de corticotrofina, los autores asocian este hecho al aumento fisiológico de esta hormona a lo largo del embarazo y al hecho de que la muestra fuese poco significativa como para que los resultados obtenidos sean concluyentes ¹⁴. Alder et al. indican que la evaluación endocrina realizada parece apuntar que las mujeres con menores niveles de ansiedad entren en un estado de relajación más fácilmente que las mujeres que son más ansiosas ⁵.

Relajación y bienestar

Los grupos sometidos a la TIG consideraron, en su mayoría, la técnica muy relajante, ayudando a mantener la calma ante situaciones de estrés y promoviendo sentimientos de bienestar, paz y de mayor energía ¹²⁾⁽¹³. Algunos estudios consideran la TIG una técnica capaz de promover la salud y el bienestar materno-fetal ¹⁵⁾⁽¹⁹. Gedde-Dahl et al. destacan la promoción de sentimientos de autoeficacia materna y el empowerment de las embarazadas que recurrieron a esta técnica como algunos de los aspectos positivos de su utilización ⁽¹⁹. Según Marc et al. y Urech et al. la TIG es la técnica más eficaz para la relajación muscular progresiva en la inducción de la relajación¹²⁾⁽¹⁷. En el estudio desarrollado por Jallo et al., las participantes refirieron tener una mayor percepción del ritmo de su respiración, lo que promueve sensaciones de relajación y calma, así como su utilización y la gestión de situaciones de estrés ¹³.

Adhesión a la TIG

Se verificó una gran adhesión de las embarazadas sometidas a la TIG, teniendo todos los estudios una evaluación de este parámetro realizadas por las participantes que eran capaces de destacar por lo menos un benefício inherente de la práctica ^{13)(14)(16)(17)(18}. Así, esto puede ser explicado por el hecho de ser considerada una intervención eficaz que contribuye en la autoestima de las participantes, simple y no invasiva, tiene la ventaja de ser bien aceptada por las mujeres embarazadas y no afectar negativamente al feto ¹⁶.

Percepción positiva del embarazo

La TIG fue referenciada como herramienta facilitadora y promotora de la ligación materno-fetal, debido a la percepción de movimientos fetales durante la TIG y la sensación de la misma ejercer un efecto calmante en el feto. Además fue referenciada la percepción de una mayor ligación al feto y más proximidad, así como una mejor gestión de la ansiedad relativa al bienestar fetal ¹³⁾⁽¹⁴.

En la revisión realizada por Marc et al. los grupos que utilizaban la TIG presentaban mayor conocimientos sobre el TP y parto¹². Bjorn et al. y Gedde-Dahl et al. sugieren una mejoría de la experiencia del parto ^(15)(19. Marc et al. verifican un efecto positivo de la TIG en la gestión del dolor en el inicio del TP ¹².

La TIG fue considerada promotora del sueño, ayudando no solamente a la inducción del sueño, sino a la manutención y calidad del mismo ¹³⁾⁽¹⁴. Las participantes refirieron alivio de los síntomas de fatiga, tensión muscular, dolores lumbares y cefaleas ¹³⁾⁽¹⁶.

Dificultades en la utilización de la TIG

Las dificultades más referenciadas por las embarazadas sometidas a la TIG no se relacionaban específicamente con la técnica en sí, sino las inherentes a los recursos utilizado en su ejecución (CD, batería de lector de CD’s), interrupciones, dificultad en mantener la concentración, prejuicios ambientales y síntomas pre-existentes (antecedentes de migrañas, dolores abdominales, entre otros) ^(13)(14. Como limitaciones de este estudio se destaca que algunos de los artículos encontrados no esclarecen cual es el procedimiento seguido en la implementación de la TIG; no presentan la frecuencia con que fue realizada por las mujeres o cual es la mejor altura para iniciar la instrucción y la implementación de los mismos, lo que puede inviabilizar los resultados. Otros, hace referencia a la utilización de un CD para la realización de la TIG, pero no presentan datos que justifiquen esta práctica en comparación con otros tipos de procedimiento. A pesar de que algunos estudios refieren que los grupos que utilizaban la TIG presentaban mayor conocimiento del embarazo y del TP, ninguno esclarece de qué modo ese conocimiento podría ser potenciado.

En todos los artículos analizados, la utilización de métodos no farmacológicos para la inducción de la relajación o disminución de los niveles de ansiedad y depresión, durante el embarazo, es considerado pertinente, una vez que existe una notoria morbilidad materno-fetal asociada a estos factores ^{7)(12)(13)(15)(16)(19}.

La realización de la TIG es una intervención capaz de promover la salud y bienestar materno-fetal, sin que deba ser considerada como una sustitución de los cuidados habituales, pero sí como un complemento de los mismos ^{7)(12)(15)(16)(19}.

Jallo et al. indican que el hecho de la no utilización de las escalas de evaluación de la ansiedad y estrés específicas para el periodo de gestación, influye en los resultados¹³⁾⁽¹⁴. La posible falta de sensibilidad de las escalas utilizadas en los estudios, puede haber condicionado la percepción del impacto real de la TIG en la gestión de los niveles de estrés y ansiedad.

Siendo el embarazo un periodo de preparación física, psicológica y emocional para el parto y maternidad, es también un momento ideal para el aprendizaje. En este sentido, la inclusión de intervenciones que promuevan el empowerment de cada embarazada/pareja, dotándolo de competencias para enfrentar las situaciones de estrés y que permitan una vivencia satisfactoria de embarazo, TP y maternidad deben ser consideradas por los EESMOG. La percepción de la importancia de la inclusión de este tipo de técnicas se refleja en las orientaciones de la Administración Regional de Salud del Norte de Portugal, que incentiva la difusión de métodos no farmacológicos para la disminución de las incomodidades percibidas durante el embarazo y el TP. Sin embargo, a lo largo de la realización de la búsqueda se destaca la ausencia de estudios sobre el impacto de estas técnicas en la pareja, y no exclusivamente en la mujer y en el feto, sino además el impacto que ocasiona el aumento de los niveles de ansiedad y estrés en ambos elementos de la pareja.

Una particularidad que destaca en el análisis de los artículos fue la escasez de estudios que mencionan la implementación de estos ejercicios por los EESMOG. Serían necesarios más estudios para comprender el contexto y la práctica de cuidados en Portugal, si estas técnicas de relajación son implementadas por los EESMOG durante el acompañamiento de la mujer y de la pareja y, en el caso de que lo sean, si son consideradas como útiles o eficaces, tanto por los EESMOG, como por las parejas embarazadas que vivencian esta intervención. Sabiendo que el contacto con los profesionales de salud ocasiona un impacto en la adhesión y motivación en las mujeres/parejas, sería pertinente saber cuántos y qué tipos de contactos son esTablecidos a lo largo del ensayo e instrucción de la TIG. Los niveles de ansiedad experimentados varían a lo largo de la gestación, por lo que sería pertinente entender de qué forma son monitorizados y evaluados estos valores en nuestro contexto práctico y de qué forma los EESMOG proporcionan respuesta a las necesidades de la pareja embarazada. En el caso de que la TIG no sea utilizada por los EESMOG, sería relevante indicar qué datos apoyan esta decisión y qué alternativas existen para dar respuesta a la problemática de la gestión de la ansiedad materna.