Evaluación de dos sistemas cerrados en el proceso de elaboración de quimioterapia parenteral

Evaluation of two closed-system drug transfer device in the antineoplastic drug elaboration process

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La mayoría de los estudios realizados hasta el momento, han evaluado y demostrado la efectividad del uso del sistema cerrado PhaSeal® en la preparación de fármacos citostáticos. En este contexto, el objetivo de este estudio es evaluar el impacto del uso de dos sistemas cerrados, Care Fusion® e Icu Medical®, sobre el proceso de preparación de quimioterapia parenteral, con respecto al sistema estándar de transferencia, en términos de contaminación local y ambiental, así como su impacto en los tiempos de preparación en una unidad centralizada de preparación de quimioterapia.

El uso de estos sistemas cerrados ha conseguido reducir la contaminación local, lo que conlleva una disminución de la exposición de los trabajadores a los fármacos citostáticos durante su manipulación y por tanto una mayor seguridad del proceso de elaboración.

Los citostáticos son sustancias citotóxicas que se utilizan para causar un daño celular mediante la alteración del metabolismo o el bloqueo de la división y reproducción celular, inhibiendo así el crecimiento de las células. Este efecto no es selectivo de las células cancerosas, sino que afecta a todas las células del organismo, pudiendo provocar efectos mutagénicos, carcinogénicos, teratogénicos y/o tóxicos para la reproducción^1,2,3.

Los riesgos del manejo de fármacos citostáticos para la salud del personal sanitario involucrado en su preparación y administración fueron reconocidos por primera vez en el año 1970. Desde entonces, no se han obtenido datos indicativos del nivel a partir del cual es significativa la exposición crónica a estos fármacos, ya que éste personal no está expuesto a una exposición puntual sino a múltiples exposiciones a lo largo del tiempo. Tampoco se ha podido establecer de forma clara los efectos tóxicos a largo plazo de la exposición a estos fármacos, pero diversos estudios han demostrado la presencia de fármacos citostáticos, como ciclofosfamida, en la orina o sangre del personal sanitario involucrado en el proceso de elaboración o administración de este tipo de medicación^4,5,6, casos de abortos o nacimientos con anormalidades^7,8, y de aumento del riesgo de cáncer (1,4 – 986 casos adicionales por cada millón de trabajadores expuestos) en el personal sanitario expuesto^9,10.

En consecuencia, la exposición de los profesionales sanitarios durante el manejo de estos fármacos ha ido limitándose en las últimas décadas con la introducción de nuevas medidas de seguridad. En 1980, es incorporado al proceso de preparación el uso de cabinas de seguridad biológica (CSB) y equipos de protección individual¹¹. Aunque la exposición fue reducida tras la implementación de estas medidas, estudios posteriores seguían mostrando contaminación fuera de la CSB, en el suelo, mesa de trabajo y aire^4,12. Debido al potencial riesgo de los antineoplásicos, el creciente uso de estos, y la continua presencia de contaminación el National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) publicó una alerta¹³, que fue apoyada por la American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) con la actualización de sus guías sobre manejo de citostáticos¹⁴. Ambas instituciones consideraban dentro de sus recomendaciones el uso de sistemas cerrados (SC) de transferencia para la elaboración y administración de citostáticos. Éstos, son definidos por el NIOSH, como dispositivos que no intercambian aire no filtrado o contaminantes con el entorno adyacente¹³.

Otros organismos también se han pronunciado en cuanto a las recomendaciones de uso de estas nuevas técnicas. Así la International Society of Oncology Pharmacy Practitioners (ISOPP) en 2007, recomienda además de la presencia de una unidad centralizada de preparación, con una sala de acondicionamiento semilimpia, una sala de paso y una sala limpia provista de CSB, el uso de dispositivos de transferencia de fármacos durante la preparación y la administración de fármacos citotóxicos que deben ser herméticos y estancos¹⁵. También se une a esta recomendación la Farmacopea de Estados Unidos en la vigente edición USP 797¹⁶ y en su proyecto USP 800¹⁷. Asimismo, la Directiva 2004/37/EC del parlamento europeo y del consejo establece 4 niveles para la manipulación segura y protección del trabajador a la exposición a carcinógenos, donde los sistemas cerrados se consideran en un nivel 2 de seguridad (Aislamiento del riesgo o control de la fuente), jerárquicamente en una categoría superior a los Controles de ingeniería/ ventilación y controles administrativos/medidas organizativas (nivel 3) y a los Equipos de protección personal (nivel 4)¹⁸.

En España, el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene establecía en la nota técnica de prevención 740 el uso de estos sistemas únicamente para la administración¹⁹. No ha sido hasta el año 2014 cuando la guía de buenas prácticas para trabajadores profesionalmente expuestos a agentes citostáticos, publicada por el Instituto de Salud Carlos III, el Ministerio de Economía y Competitividad y la Escuela Nacional de Medicina del Trabajo, ha incorporado como recomendación el uso se estos sistemas no solo en la administración sino también en la preparación de medicamentos citostáticos²⁰.

La implementación de estos sistemas ha resultado en una disminución de la contaminación tanto ambiental como en las superficies de trabajo, y por tanto, una disminución de la exposición a fármacos citostáticos por parte de los profesionales sanitarios^21,22,23,24. Un reciente estudio realizado en 22 hospitales de EE UU media la presencia de ciclofosfamida, ifosfamida y 5-fluorouracilo, en diferentes superficies de la CSB, mostrando que la contaminación superficial había sido reducida de forma significativa tras la implementación de los sistemas cerrados²¹.

La mayoría de los estudios realizados hasta el momento, han evaluado y demostrado la efectividad del uso del sistema cerrado PhaSeal® en la preparación de fármacos citostáticos^21,25,26,27. En este contexto, el objetivo de este estudio es evaluar el impacto del uso de dos sistemas cerrados, Care Fusion® e Icu Medical®, sobre el proceso de preparación de quimioterapia parenteral, con respecto al sistema estándar de transferencia, en términos de contaminación local y ambiental, así como su impacto en los tiempos de preparación en una unidad centralizada de preparación de quimioterapia.

Estudio observacional prospectivo realizado en un hospital que dispone de una unidad centralizada de preparación de quimioterapia parenteral en el Servicio de Farmacia, que en el año 2013 realizó un total de 17028 preparaciones de antineoplásicos. El servicio de Farmacia dispone de una antesala destinada al almacenamiento y acondicionamiento del material, una sala de paso y dos salas consideradas limpias donde se ubican las dos CSB de clase II para la elaboración de la quimioterapia que cumplen con el RD 485/199728. Los enfermeros preparan todas las mezclas parenterales de quimioterapia en las CSB, aplicando una adecuada técnica aséptica y siguiendo las recomendaciones para la protección y el manejo seguro de citostáticos^18,20, bajo la supervisión y validación final de los farmacéuticos de la unidad.

En el estudio se compararon dos proveedores distintos de sistemas cerrados, Icu Medical® y Care Fusion®, frente al sistema estándar de preparación de quimioterapia parenteral. El sistema estándar es un sistema abierto compuesto por jeringas, y filtros Mini-Spyke®. Los filtros Mini-Spyke® son filtros de venteo de membrana hidrófoba (diámetro medio de poro de 0,22 mcm) para evitar la sobrepresión en el interior del vial y por tanto la formación de aerosoles. Los sistemas cerrados, Care Fusion® e Icu Medical®, estaban compuestos:

1. 1. Adaptador para la jeringa.
2. 2. Punzón para el vial, con adaptador (SCPA) el cual queda anclado al vial o universal (SCPU) que a diferencia del anterior únicamente queda fijado al vial sin una sujeción externa a éste.
3. 3. Punzón para el envase final, con alargadera en el sistema cerrado Care Fusion®, y sin alargadera en el sistema cerrado Icu Medical®.

Tanto en el sistema estándar como en el sistema cerrado se utilizó como envase final un Viaflex® 50 ml glucosa 5%.

15 enfermeros del Servicio de Farmacia fueron invitados a participar en el estudio. Cada uno de ellos elaboró un total de 5 preparaciones consecutivas, una preparación siguiendo el procedimiento estándar establecido en el hospital y cuatro preparaciones usando los sistemas cerrados Care Fusion® e Icu Medical® (dos con cada SC: una con el punzón universal y otra con el punzón adaptador) como se muestra en la figura 1. Todos los enfermeros fueron instruidos para realizar los mismos movimientos y usar la misma técnica, y así minimizar las diferencias entre ellos.

Figura 1.
Algoritmo del procedimiento de preparación.

Para evaluar la aparición de contaminación durante el proceso de preparación se elaboró una solución de fluoresceína al 0,5% a partir de viales de fluoresceína al 10%, que se introdujo una vez preparada en el interior de viales vacíos. La fluoresceína es una sustancia inocua para el manipulador, que emite fluorescencia cuando es expuesta a la luz UV (365 nm). Esta propiedad permite evidenciar la formación de gotas, y por tanto, es de gran utilidad para detectar la presencia de contaminación²⁵. Una vez elaborados los viales con fluoresceína al 0,5% se determinó la estanqueidad mediante la simulación del proceso de preparación. Un farmacéutico se encargó de supervisar el procedimiento y comprobar la presencia o ausencia de contaminación mediante el uso de luz UV en diferentes puntos de la preparación. Antes de cada preparación se realizó un blanco para comprobar la ausencia de contaminación en el material y superficie de trabajo. El procedimiento llevado a cabo se muestra en la figura 2.

Figura 2
Procedimiento para la evaluación de sistemas de preparación de quimioterapia.

Se evaluó la presencia de dos tipos de contaminación:

1. 1. Ambiental, a través de la presencia de fluoresceína en guantes y mesa de trabajo.
2. 2. Local, a través de la presencia de fluoresceína en el vial, jeringa y preparación final. Se determinó la presencia de contaminación en las conexiones entre los diferentes componentes del sistema, y en el exterior de los mismos.

Se obtuvo el porcentaje de preparaciones con contaminación local y ambiental, de forma global y en cada uno de los puntos, para el sistema estándar y los dos sistemas cerrados evaluados. Asimismo, se calculó el porcentaje de reducción de la contaminación para cada uno de los sistemas cerrados con respecto al sistema estándar, a partir del número de contaminaciones globales en cada sistema. (Dividiendo el número de contaminaciones globales en cada uno de los 4 sistemas cerrados entre el número de contaminaciones globales del sistema estándar).

Por último, el farmacéutico registró el tiempo empleado por cada enfermera en cada una de las preparaciones, para determinar el impacto de la incorporación de los sistemas cerrados en la duración de la elaboración de quimioterapia.

Se elaboraron un total de 75 preparaciones. Ninguna preparación presentó contaminación ambiental, ni con el sistema estándar ni con los sistemas cerrados.

La tabla 1 muestra la frecuencia con la que se presentó la contaminación local en el vial, jeringa y envase final para cada uno de los cinco sistemas estudiados. Se produjo una reducción global significativa de la contaminación local para el SCPU de Icu Medical® del 24% (p=0,001) y para los SCPA y SCPU de Care Fusion® del 74% (p<0,0001). La reducción global de la contaminación para el SCPA de Icu Medical® fue del 7%, no siendo significativa (p>0,05). Con relación a la utilización del punzón con adaptador o universal para el vial, no se encontraron diferencias significativas entre ambos tipos de anclaje en ninguno de los dos sistemas cerrados. En el caso del sistema cerrado Care Fusion® la contaminación local fue significativamente menor que en el sistema estándar tanto para el vial (p<0,0001), como para la jeringa (p=0,001) y el envase final (p<0,0001), dato no hallado en el sistema cerrado Icu Medical® donde sólo se obtuvo una reducción significativa de la contaminación en la conexión al vial (p=0,006 y p=0,003 en el SCPA y SCPU respectivamente).

Tabla 1
Contaminación local

SCPA: sistema cerrado con punzón adaptador SCPU: sistema cerrado con punzón universal.

En cuanto a los tiempos de preparación como se observa en la tabla 2, cuando la preparación se realizó utilizando los sistemas cerrados se produjo un incremento significativo del tiempo de preparación con respecto al tiempo empleado en la preparación estándar. Se emplearon un mínimo de 21,87 (DE: 5,24) segundos más cuando se utilizó el SCPU Icu Medical® y de 24,13 (DE: 5,11) segundos más en el caso del SCPU Care Fusion®, no siendo significativas las diferencias de tiempo entre ambos sistemas cerrados (p>0,05).

Tabla 2
Incrementos en los tiempos de preparación (segundos) en los sistemas cerrados con respecto al sistema estándar

SCPA: sistema cerrado con punzón adaptador. SCPU:sistema cerrado con punzón universal.

A lo largo del tiempo se han ido incorporando diversas medidas para reducir el potencial riesgo de la preparación y administración de fármacos citostáticos para el personal sanitario, como son el uso de CSB, equipos de protección personal y recientemente, el uso de sistemas cerrados.

Nuestro estudio muestra la efectividad del uso de los sistemas cerrados en términos de reducción de la contaminación local en comparación con el sistema de preparación estándar con filtro de venteo y jeringa. Se obtuvieron reducciones en la contaminación de hasta el 74% cuando se empleó el sistema cerrado en el proceso de preparación, lo que muestra el beneficio adicional del uso de estos sistemas para disminuir la exposición de los trabajadores a los fármacos citostáticos durante su manipulación.

Estos resultados confirman los resultados obtenidos en estudios previos en los que se utilizaba como sistema cerrado, el sistema PhaSeal®^21,25,26,27. Aunque es difícil hacer una comparación por la diferente metodología llevada a cabo en cada uno de ellos, se ha comparado los resultados obtenidos en el presente estudio con los de Favier y cols. Estos autores utilizaron una solución de fluoresceína para simular el proceso de preparación y detectar la presencia de contaminación, metodología también llevada a cabo en nuestro estudio²⁵. Es importante resaltar como se define en el estudio de Favier y cols la contaminación ambiental para evitar errores en la interpretación de los datos. La contaminación ambiental se describe como la suma de contaminación en los puntos de conexión y la presencia de derrames, a diferencia de nuestro estudio donde la contaminación ambiental implica tan solo la presencia de contaminación en guantes y mesa de trabajo, entendido como derrames y salpicaduras, pero no en los puntos de conexión. En nuestro estudio, en estos casos se ha consensuado que esta medición representa principalmente una contaminación local.

En nuestro estudio ninguna preparación presentó contaminación ambiental (guantes y mesa de trabajo), ni cuando se empleó el sistema estándar, por lo que la reducción de este tipo de contaminación fue nula. Esto puede ser explicado por la formación recibida en técnica aséptica de preparaciones parenterales y el grado de experiencia del personal de enfermería de nuestro Servicio de Farmacia, el cual lleva años trabajando y llevando a cabo la elaboración de fármacos citostáticos, lo que hace que la contaminación ambiental esperada sobre todo con el uso del sistema estándar no esté presente y no suponga una mejora en este punto. Entre las posibles fuentes de contaminación ambiental podemos citar los derrames, la contaminación externa y los errores del operador, en nuestro caso la experiencia de los trabajadores hace que el error del operador no sea un factor a añadir en la incidencia de derrames y por tanto de contaminación ambiental. En el estudio de Favier y cols., se obtuvieron reducciones de la contaminación ambiental del 93%²⁵.

En cuanto a la contaminación local, descrita como la presencia de fluoresceína en los puntos de conexión del vial, jeringa y envase final, se produjo una reducción significativa para ambos tipos de sistemas cerrados, al igual que en el estudio de Favier y cols, donde la contaminación en el sistema cerrado Phaseal® fue del 0% con una reducción de la contaminación del 100% comparado con el sistema estándar²⁵. En nuestro caso al analizar la presencia de contaminación en los diferentes puntos de conexión se pudo observar como en el caso del sistema cerrado Icu Medical® sólo eran significativas las diferencias para el punto de conexión del vial, independientemente del punzón utilizado. Sin embargo, en el sistema cerrado Care Fusión® estas reducciones fueron halladas en los 3 puntos de conexión, observándose por tanto una disminución de la contaminación local del 74%.

Es importante destacar que el punto donde se producen con mayor frecuencia las fugas independientemente del sistema cerrado empleado es en el adaptador de la jeringa. En este punto la frecuencia de aparición de la contaminación fue del 100% y 93% para el sistema cerrado Icu Medical® en el punzón adaptador y punzón universal respectivamente y del 47% para el sistema cerrado Care Fusion® con ambos punzones. Estos datos sugieren hasta un 40% más de fugas cuando se compara con los otros dos puntos de conexión (vial y envase final), por lo que durante la elaboración de citostáticos se deberá prestar una especial atención en este punto para minimizar el riesgo de contaminación y exposición.

El objetivo secundario de nuestro estudio fue analizar el impacto del uso de los sistemas cerrados en la duración de la preparación. Se produjo un incremento significativo en los tiempos de preparación cuando se emplearon los sistemas cerrados para simular el proceso de preparación. Este aumento significativo también fue observado en el estudio de Favier y cols, donde fueron necesarios una media de 33 segundos más para la preparación cuando el envase final eran jeringas y 38 segundos más cuando eran bolsas²⁵. El incremento de los tiempos de preparación puede ser explicado por la falta de experiencia del personal en la utilización de estos sistemas, los enfermeros han desarrollado aptitudes en la elaboración de citostáticos mediante el sistema estándar pero en lo que respecta al sistema cerrado muchos de ellos nunca antes habían utilizado este sistema para la preparación de mezclas, a pesar de haber recibido todos instrucciones de cómo proceder. Es por ello, que estos tiempos de preparación esperan verse reducidos con la práctica y adquisición de experiencia.

Las principales limitaciones de este trabajo se centran en que la presencia de contaminación ambiental y local fue medida de forma cualitativa a través de la detección de fluorescencia, siendo realizada esta medición por un único farmacéutico, lo que reduce la variabilidad interindividual presente si hubiera sido medida por varios operadores pero a su vez, incrementa la probabilidad de aparición del error sistemático. Además cada enfermero elaboro únicamente una preparación con cada tipo de sistema, lo que conlleva una ausencia de reproducibilidad y repetitividad de las mediciones. Por último, destacar que solamente se midió el impacto del uso de sistemas cerrados en el proceso de preparación, siendo necesario también evaluar su impacto en el proceso de administración.

En nuestro estudio, el uso de sistemas cerrados ha conseguido reducir la contaminación local entre un 24 y 74%, lo que conlleva una disminución del potencial riesgo de exposición de los trabajadores a los fármacos citostáticos durante su manipulación y por tanto una mayor seguridad del proceso de elaboración. Ambos sistemas cerrados han mostrado una beneficio con respecto a la utilización del sistema estándar con filtro de venteo y jeringa, ICU Medical® presentó menor contaminación en uno de los tres puntos de conexión evaluados (vial) mientras que el sistema cerrado Care Fusion® en los tres (vial, jeringa y envase final). En lo que respecta a los tiempos de preparación se ha producido un incremento significativo, el cual espera verse reducido con la práctica y la adquisición de experiencia por parte del personal.

Aceptado como póster en el 59 congreso nacional SEFH. Localizador: zgy8835509.