CARTAS AL DIRECTOR
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Recepción: 11 Diciembre 2015
Aprobación: 24 Diciembre 2015
Sr. director:
El profesional sanitario se encuentra cada vez más con el reto de tratar a pacientes con índices de masa corporal (IMC) extremos. El problema principal a la hora de dosificar medicamentos en estos pacientes (IMC > 40 kg/m2) es que han sido excluidos de los ensayos clínicos y la información disponible es muy escasa. La dosificación inapropiada de fármacos en el paciente obeso puede incrementar el riesgo de fracaso terapéutico, así como la aparición de toxicidad. Estudios farmacocinéticas en esta población han demostrado que los volúmenes de distribución de fármacos lipófilos y el aclaramiento de fármacos hidrófilos pueden estar aumentados, hecho que no debe pasar desapercibido.
Descripción del caso
Varón de 52 años, 240 kg de peso e IMC de 74 kg/m2, que ingreso en el hospital con diagnóstico de ictus isquémico. Como antecedentes patológicos de interés, el paciente presento en el pasado un trombo embolismo venoso profundo, razón por la cual le fue prescrita terapia anticoagulante domiciliaria con Rivaroxaban. Desde el Servicio de Urgencias se plantea la posibilidad de realizar al paciente un tratamiento fibrinolitico con alteplasa. Sin embargo, tras la exploración se desestimó dicha intervención, ya que el paciente se encontraba en estado límite del intervalo temporal, presentaba 23 puntos en la escala NIHSS (National Institute of HealthStroke Scale) y se desconocía la hora de la última toma de Rivaroxaban.
Tras su ingreso en UCI para monitorización y vigilancia neurológica, se decidió iniciar tratamiento con enoxaparina como terapia anticoagulante. Para ello, el Servicio de Medicina Intensiva se puso en contacto con el Servicio de Farmacia con el fin de conocer la posología más adecuada dada la situación de obesidad extrema2 (IMC > 40 kg/m2).
Por razones de seguridad, dada la escasez de datos al respecto, se decidió iniciar el tratamiento a dosis de 0,7 mg/kg/12 h vía subcutánea (enoxaparina 160 mg/12 h) para evitar sangrados y por ser la dosis máxima evaluada en diversos ensayos clinicos3,4,5. Además, se estableció la monitorización del factor anti-Xa para establecer la dosis final6 (Tabla 1).
Ajuste de dosis recomendado en base al factor anti-Xa
* Adaptado de: Monagle P, Michelson AD, Bovill E, Andrew M. Antithrombotic Therapy in Children. Chest. 2001; 119 (1 Suppl): 344-70.
Transcurridas cuatro horas de la administración de la tercera dosis, la concentración de factor anti-Xa en sangre obtenida fue de 0,37 UI/mL. Al encontrarse entre 0,35-0,49 UI/mL se procedió a incrementar ≈10% la dosis (170 mg/12 h). Cuatro horas después de la siguiente dosis, la concentración de factor anti-Xa fue 0,59 UI/mL, y a las 24 horas de 0,48 UI/mL. A la vista de ese resultado, se incrementó la dosis, llegando a 180 mg/12 h. Finalmente, la siguiente determinación obtuvo un valor de 0,84 UI/mL, situándonos dentro del rango terapéutico y fijando la dosis óptima para nuestro paciente en 0,75 mg/kg/12 h.
Discusión
Las dosis terapéuticas de enoxaparina propuestas en CHEST Guidelines 20127 son 1 mg/kg/12 h o 1,5 mg/kg/24 h. En ellas se recomienda, además, comprobar la respuesta anticoagulante mediante la medición de la actividad anti-Xa, en pacientes obesos (grado 1C), cuyo rango terapéutico recomendado es de [0,6 -1,1 UI/mL]6. De recurrir a la monitorización de factor anti-Xa, la primera extracción habría de ser cuatro horas después de la administración de la tercera dosis. Sin embargo, teniendo en cuenta que las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), como la enoxaparina, se concentran predominantemente en plasma con poca distribución al tejido adiposo, se inició a dosis inferiores.
La monitorización del factor anti-Xa se basa en que la actividad antitrombotica se consigue mediante la unión a la antitrombina III, la cual inhibe los factores Xa y la trombina (IIa), con mayor selectividad por el primero (2,7-4:1). Por ello, la actividad del factor anti-Xa puede ser utilizada para determinar el grado de anticoagulación en pacientes que reciben enoxaparina3.
La actividad anti-Xa de la enoxaparina depende del IMC en los pacientes que reciben tratamiento antitrombotico. Son muchas las guías que recomiendan la monitorización de dicho factor en pacientes con un peso superior a 190 kg, ante la falta de unas directrices formales a la hora de dosificar de manera óptima a esta población.
Una vez más se evidencia la necesidad de estudios que den lugar a un consenso a la hora de dosificar a estos pacientes, consiguiendo así paridad en los tratamientos, de los cuales se espera que sean efectivos y seguros.
Bibliografía
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Notas de autor
Correo electrónico: arantxa.ambg@gmail.com
