Resumen
Introducción: La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicado en 2023 nuevas recomendaciones sobre alimentación complementaria (AC). El proceso de la AC coincide con el periodo de mayor riesgo nutricional. Una AC inadecuada supone un riesgo para el desarrollo físico y cognitivo e incrementa el riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles. La OMS establece siete recomendaciones principales en función de la revisión de la evidencia disponible.
Objetivo: Realizar un análisis crítico de las nuevas directrices sobre alimentación complementaria de la OMS.
Métodos: Este análisis ha sido realizado por el Grupo Español de Gastroenterología y Nutrición de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria y ha contemplado la revisión exhaustiva de las nuevas recomendaciones de la OMS y la valoración de documentos de especial relevancia en alimentación infantil de sociedades científicas de nuestro entorno para adaptarlas a nuestro contexto.
Resultados: La certeza de la evidencia científica es baja o muy baja para seis de las siete recomendaciones. Faltan ensayos clínicos aleatorizados que den certeza en la toma de decisiones y que permitan definir los resultados en salud sobre cada recomendación. Destaca la ausencia de recomendaciones específicas sobre nuevas tendencias en alimentación y alimentos alergénicos, así como la adaptación a países del primer mundo.
Conclusiones: El inicio de una AC adecuada es fundamental para la salud. En concordancia con la OMS, concluimos que la lactancia materna debe promocionarse como alimento exclusivo durante los primeros 6 meses de vida, especialmente en zonas de bajos recursos. El inicio de la AC debe realizarse alrededor de los 180 días de vida mediante una dieta diversificada y adecuada. La AC supone la adquisición de conductas alimentarias saludables. Es necesaria la adaptación de las recomendaciones a nuestro entorno, además de otros aspectos no tenidos en cuenta por la OMS.
Palabras clave: Alimentación complementaria, Fórmula infantil, Lactancia materna, Lactante, Leche de vaca, Malnutrición, Nutrición infantil, Obesidad, Prevención, Resultados de salud.
Abstract
Introduction: The World Health Organization (WHO) has issued new recommendations on complementary feeding (CF) in 2023. The introduction of CF takes place with the period of greatest nutritional risk for the toddler. Inadequate CF increases risk for altered physical and cognitive development and the risk of chronic non-communicable diseases. The WHO sets out seven main recommendations based on the review of the available evidence.
Objective: Present a critical review of the new WHO guidelines on CF.
Methods: The analysis has been carried out by the Spanish Group of Gastroenterology and Nutrition of the Spanish Association of Primary Care Paediatrics and has included an exhaustive review of the WHO guidelines and documents of particular relevance in infant feeding from scientific societies of our environment in order to adapt them to our environment.
Results: The certainty of the scientific evidence is low or very low for six of the seven recommendations. There is a lack of randomized clinical trials to provide certainty in decision-making and to define health outcomes for each recommendation. The absence of specific recommendations on new trends in food and allergenic foods as well as adaptation to first world countries is noteworthy.
Conclusions: The start of adequate CF is key for health in early life. In line with WHO, we conclude that breastfeeding should be promoted as the exclusive food for the first 6 months of life, especially in low resource areas. The introduction of CF should take place around 180 days of life through a diversified and adequate diet. CF involves the acquisition of healthy feeding behaviour. Adaptation of the recommendations to our environment is necessary, in addition to other aspects not considered by the WHO guidelines.
Key words: Breastfeeding, Complementary feeding, Cow milk, Infant formula, Infant nutrition, Infants, Malnutrition, Obesity, Outcome health care, Prevention.
Colaboraciones especiales
Análisis crítico de las nuevas directrices de la OMS sobre alimentación complementaria en el lactante de 6 a 23 meses de edad
Critical analysis of the new WHO guidelines on complementary feeding for infants from 6 to 23 months of age
Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria
En octubre de 2023 la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó las nuevas directrices de alimentación complementaria (AC) para lactantes sanos, a término, de 6 a 23 meses de edad, amamantados o no amamantados, de países de renta alta, media y baja1, sustituyendo las directrices previas de 2003 y 20052,3.
La AC se define como el proceso de proporcionar alimentos, además de leche, cuando la leche materna o fórmula láctea, por sí solas, ya no son adecuadas para satisfacer las necesidades nutricionales; generalmente comienza a los 6 meses de edad y continúa hasta los 23 meses1,4.
La AC se ofrece en un periodo clave de desarrollo motor y psicológico del lactante, con un mayor riesgo de deficiencias nutricionales y de retraso del crecimiento. Si es inadecuada, puede contribuir al desarrollo de sobrepeso, obesidad y deficiencias nutricionales, en un periodo crítico para el desarrollo cerebral y decisivo para establecer prácticas y comportamientos relacionados con la adquisición de hábitos alimentarios saludables5,6.
Los profesionales de la salud infantil deben asesorar a las familias sobre una nutrición adecuada, que comienza con la lactancia materna (LM) y continúa con la incorporación de la AC, diversidad de nutrientes, patrones dietéticos y regulación emocional, para sentar las bases de unos hábitos de vida saludables.
El objetivo de nuestro artículo es analizar las últimas recomendaciones de AC de la OMS con una visión crítica, revisar documentos técnicos de alimentación de índole nacional e internacional y realizar un posicionamiento adaptado a España.
La OMS formuló siete recomendaciones siguiendo la metodología GRADE, elaborando perfiles de evidencia basados en varias revisiones sistemáticas y una revisión cualitativa7,8,9,10,11,12,13,14,1516.
El análisis crítico de este documento se ha realizado por el Grupo Español de Gastroenterología y Nutrición de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) y ha contemplado la revisión exhaustiva de las siete recomendaciones, así como la valoración de trabajos previos de especial relevancia en alimentación infantil y que sustentan o no las recomendaciones de la OMS.
Se realizó una búsqueda en la base de datos MEDLINE-PubMed para recopilar y seleccionar publicaciones desde 2002 hasta 2024. La búsqueda incluyó ensayos clínicos controlados, estudios controlados aleatorios doble ciego, revisiones sistemáticas y documentos de posicionamiento de las principales sociedades científicas de nutrición y gastroenterología infantil de índole nacional e internacional. Se utilizaron las siguientes combinaciones de palabras clave: “alimentación complementaria”, “preparado para lactantes”, “duración de la lactancia materna”, “suplementación nutricional”, “ferropenia”, “obesidad y alimentación complementaria”, “métodos de alimentación complementaria”, “alimentación receptiva”. También se realizó una búsqueda manual de las listas de referencias de los estudios seleccionados.
En la Tabla 1 se recoge un resumen de las recomendaciones de la OMS con el posicionamiento del Grupo Español de Gastroenterología y Nutrición de la AEPap. La Tabla 2 incluye recomendaciones generales sobre alimentación complementaria para las familias, elaboradas por nuestro grupo, y la Tabla 3 detalla las ingestas recomendadas de macronutrientes.
Tabla 1. Análisis de las recomendaciones de la OMS sobre alimentación complementaria con posicionamiento del Grupo Español de Gastroenterología y Nutrición de la AEPap
Tabla 2. Recomendaciones del Grupo Español de Gastroenterología y Nutrición de la AEPap sobre la alimentación complementaria para las familias
Tabla 3. Ingesta recomendada/adecuada de macronutrientes en lactantes a término de 6 a 23 meses. Adaptada de European Food Safety Authority (EFSA). Dietary Reference Values for nutrients
Promoción de la lactancia materna exclusiva (LME) hasta los 6 meses de edad y continuada hasta los dos años o más. Todas las mujeres que amamantan necesitarán un entorno propicio y una política de apoyo a la lactancia tanto en el ámbito laboral como sanitario y familiar. [Grado de recomendación (GR) fuerte, certeza de la evidencia (CE) muy baja]1.
La LM es el medio natural de nutrición infantil. A pesar de sus beneficios demostrados, la revisión de la OMS encontró peores resultados en la continuidad de la lactancia en el segundo año de vida respecto a bajo peso y caries dental. Por otro lado, el asesoramiento en LM contribuye a un aumento del 20% en las tasas de inicio temprano de la LM, un aumento del 102% en las tasas de LME a los 3 meses y un aumento del 53% en la LME a los seis meses, por lo que los profesionales sanitarios deben estar capacitados para aconsejarla17,1819. La OMS recomienda, así mismo, la adaptación laboral mediante servicios, como escuelas infantiles y políticas de permiso de maternidad más duraderas20,21.
Aunque la decisión de continuidad de LM en el segundo año de vida no tiene evidencias sólidas de beneficios sobre el cociente intelectual, sobrepeso, morbilidad infecciosa y mortalidad, consideramos que es una opción deseable, siempre que madre e hijo quieran, y, para ello, debe existir una adecuada capacitación de los profesionales en LM y una adaptación laboral que la promueva.
Los lactantes de 6-11 meses de edad no amamantados se pueden alimentar con fórmula láctea o leche de origen animal entera (GR condicional, CE baja). Los lactantes de 12-23 meses de edad que ya no se alimentan con LM se deben alimentar con leche de origen animal, no se recomiendan fórmulas de crecimiento. (GR condicional, CE baja)1.
Todos los niños de 6-23 meses de edad necesitan leche u otros alimentos lácteos como aporte necesario de proteínas, calcio, riboflavina, potasio, fósforo, magnesio y zinc1,6.
Para los niños de estas edades que son amamantados, otros productos lácteos podrían ser parte de una dieta diversa sin superar el máximo de lácteos recomendado. Para los niños no amamantados, la leche u otra fuente de lácteos es necesaria y aún más importante si no reciben otros alimentos de origen animal.
La OMS recomienda que aquellos lactantes cuyas necesidades no están cubiertas por la LM deben recibir una fórmula infantil y establece que puede utilizarse leche entera desde los 6 meses, si no se dispone de fórmula de continuación o las condiciones higiénicas para su preparación no son adecuadas. Indica que pueden utilizarse leche evaporada o leche pasteurizada de animal y que no deben utilizarse productos lácteos azucarados. La OMS hace esta recomendación sin mencionar el contexto, aunque puede sobreentenderse que sería aplicable a países de bajos recursos; tampoco tiene en cuenta el exceso proteico que puede suponer esta medida en países de nuestro entorno, donde la obesidad es muy prevalente. No plantea el riesgo de ferropenia de esta medida. No diferencia el uso de fórmula de continuación y de crecimiento, indicando que ambas son innecesarias. En este sentido, la Academia Americana de Pediatría (AAP) y la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) recomiendan no utilizar leche entera de vaca como bebida principal antes de los 12 meses de edad, por el aporte de hierro y vitamina D, aunque a partir de los 12 meses, si hay una dieta diversificada, podría utilizarse leche entera de origen animal, sin superar los 500 ml diarios, reservando las leches de crecimiento para estrategias nutricionales de incremento de hierro, vitamina D y n-3 PUFA. El uso de leche de vaca entre los 6 y 11 meses de edad se ha asociado tanto con la pérdida de sangre gastrointestinal como con la anemia por déficit de hierro, así como con una mayor carga renal de solutos22,23,2425.
Consideramos que de 6 a 12 meses debe promoverse la LM complementada con otros alimentos y, en caso de ausencia de esta, usar una fórmula láctea, que tiene un perfil de nutrientes más favorable y menor contenido proteico que la leche de origen animal, que evite el exceso de peso y el riesgo de desnutrición. Si el entorno es inseguro para la preparación de la fórmula o no está disponible, se usará leche entera de origen animal. A partir de los 12 meses de edad, si la dieta es diversificada, podrá utilizarse leche entera de origen animal de forma segura sin necesidad de usar leche fortificada.
En relación con el uso de fórmulas hidrolizadas parciales o completas en la prevención de enfermedades alérgicas en lactantes de riesgo, la OMS no ofrece recomendaciones al respecto en este documento, así como tampoco se dan referencias de cantidades, que se decidirán en base a las necesidades por edad y actividad1. Tampoco se realizan recomendaciones sobre ingesta de leche entera vs. leche baja en grasa, así como leche de origen animal vs. bebida vegetal en niños de 12-23 meses de edad.
La edad de inicio de la AC son los 180 días de vida, mientras continúan con la lactancia materna; algunos lactantes pueden beneficiarse de un inicio más precoz. (GR fuerte, CE baja)1.
La AAP recomienda el inicio de la AC a los 6 meses, mientras que la ESPGHAN recomienda que no se inicie antes de los 4 meses ni más allá de los 6 meses23,26. La ESPGHAN en 2008 y la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA) en 2009 recomiendan el inicio de la AC entre las 17 y 24 semanas. La EFSA no detecta asociación entre el momento de inicio de la AC y el exceso de peso, pero sí asociación de algunos comportamientos alimentarios inadecuados como: menor capacidad de respuesta a la saciedad, mayores dificultades de alimentación y menor probabilidad de tener un patrón de alimentación adecuado, cuando se realiza un inicio precoz de la AC24.
El inicio precoz de la AC no previene la anemia ferropénica en población de riesgo, como prematuros o recién nacidos de bajo peso. Para estas situaciones la OMS recomienda, en lactantes con LM exclusiva, la administración enteral de suplementos de hierro1. El inicio precoz, sobre todo en zonas de bajos recursos, puede suponer riesgo potencial de morbilidad, por el desarrollo de infecciones gastrointestinales, además de una menor calidad nutricional, falta de diversificación de la dieta, inmadurez para consumir alimentos, riesgo de obesidad y el desplazamiento de la leche materna por otros alimentos. En contraposición, el inicio tardío de la AC plantea riesgos de déficits nutricionales, de posible aumento de la incidencia de alergias alimentarias, retraso del crecimiento y dificultad de aceptación de texturas y sabores27,28.
La mayoría de los estudios observacionales que se refieren en el documento de la OMS no tenían el poder estadístico necesario para establecer el mejor momento para el inicio de la AC y su repercusión en el peso, retraso del crecimiento, sobrepeso/obesidad, anemia. El comité de la guía considera que, haciendo balance de beneficios y riesgos, el mejor momento para iniciar la AC es a los 6 meses, no antes ni después; pero lo afirma con un bajo grado de certeza de la evidencia. Comenta la necesidad de sedestación sin apoyo para el inicio de la AC, sin evidencias al respecto en el uso de triturados/purés. Consideramos que la AC debe comenzar en el sexto mes y debe fomentarse la permanencia de la LM durante el proceso y, a pesar de que la OMS no recoge la introducción de alimentos alergénicos, los beneficios encontrados en la introducción de cacahuete o huevo durante la LM a partir de las 17 semanas en lactantes de riesgo podría ser una opción para tener en cuenta29,3031.
Los bebés y niños/as de 6-23 meses de edad deben consumir una dieta variada. (GR fuerte/condicional, CE baja/muy baja)1.
La diversidad de la dieta se define como el número o grupo de alimentos consumidos durante un corto periodo de tiempo. Es un indicador básico para evaluar la idoneidad de la AC. Los alimentos de origen animal (carne, pescado o huevo), así como frutas y verduras, deben consumirse a diario. Legumbres, frutos secos y semillas deben consumirse con frecuencia de una forma segura. La ingesta temprana de carne y pescado se asocia con un crecimiento favorable y un buen desarrollo cognitivo en etapas posteriores de la infancia. Se recomienda la ingesta de cereales integrales y la reducción de alimentos ricos en almidones y harinas refinadas. Diferentes combinaciones de alimentos consumidos al mismo tiempo pueden crear sinergias que faciliten la absorción de nutrientes importantes1,32.
La OMS y UNICEF definen ocho grupos de alimentos claves para el desarrollo infantil1:
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Leche materna
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Alimentos cárnicos (carne, pescado, aves e hígado/vísceras)
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Lácteos (leche, yogures, queso)
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Huevos
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Legumbres y frutos secos
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Alimentos, frutas y verduras, ricos en vitamina A
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Otras frutas y verduras
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Cereales, raíces y tubérculos
Para alcanzar una diversidad dietética mínima la OMS recomienda el consumo de 5 de los 8 grupos que tienen una alta biodisponibilidad de nutrientes limitantes, como hierro, zinc, vitamina B12, calcio, y vitamina A.
Según un reciente informe de UNICEF solo el 28% de los niños de 6 a 23 meses de edad cumplen este indicador1.
Consideramos que la distribución por grupos de alimentos de la OMS no se realiza en base ni al origen ni a la composición nutricional de los mismos. Para las revisiones sistemáticas, establece tres grupos de alimentos no coincidentes con los grupos referidos anteriormente (uno de alimentos proteicos de origen animal, otro de frutas y verduras, y un tercero de legumbres, frutos secos y semillas). No incluyeron granos, raíces y tubérculos. Tampoco existe ninguna recomendación respecto al porcentaje de macronutrientes ni las cantidades recomendadas para cada grupo de alimentos. La EFSA establece las siguientes ingestas recomendadas de macronutrientes para lactantes europeos de 6 a 23 meses: proteínas: 1,03-1,31 g/kg/día; hidratos de carbono: 45-60% de la ingesta calórica total; lípidos: 35-40% de la ingesta calórica total33. En nuestro entorno es muy importante considerar la cantidad diaria de alimentos proteicos y determinados macronutrientes implicados en la alta prevalencia de obesidad infantil.
Se debe evitar el consumo de alimentos con alto contenido en azúcar, sal y grasas trans. Las bebidas azucaradas y/o con edulcorantes no deben consumirse. El consumo de jugo de fruta 100% debe limitarse. (GR fuerte/condicional, CE baja/muy baja)1.
Los bebés prefieren de forma natural los sabores dulces, salados, umami y los alimentos ricos en energía. Tienden a rechazar los sabores amargos y ácidos. Esto favorece la sustitución de alimentos saludables por aquellos ricos en sal o azúcar, alimentos azucarados o edulcorantes. Se debe limitar al máximo su introducción y consumo en esta edad34. Se recomienda limitar el consumo de zumos de fruta 100%, por su elevada carga energética y asociación con obesidad. La estrategia de exposición repetida al mismo sabor o alimento (8-10 exposiciones) es la forma más efectiva de promover la aceptación de alimentos nutritivos a lo largo del tiempo35.
Cada vez se observa un mayor consumo de alimentos ultraprocesados, ricos en sal, azúcar y grasas saturadas, en lactantes menores de 2 años. La OMS advierte que su consumo se asocia a desnutrición, sobrepeso y consecuencias cardiometabólicas adversas1. Debe evitarse el consumo de estos alimentos de alto contenido calórico y bajo contenido nutricional, que favorecen la obesidad y el riesgo cardiovascular y desplazan el consumo de otros alimentos nutritivos y saludables36,3738.
Los suplementos nutricionales o el consumo de alimentos enriquecidos pueden ser beneficiosos en aquellos casos donde las necesidades de nutrientes no pueden satisfacerse únicamente con alimentos no enriquecidos. (GR contexto-específica, CE moderada/alta)1.
Existen 4 tipos de productos enriquecidos: polvos de micronutrientes múltiples, cereales fortificados, leches fortificadas y suplementos a base de lípidos en pequeñas cantidades.
Uno de los micronutrientes más críticos es el hierro, ya que sus altos requerimientos son difíciles de alcanzar. Su deficiencia se relaciona con anemia con afectación cognitiva (desarrollo mental y motor deficiente). La fuente principal de hierro se encuentra en los cereales fortificados y en la carne39.
La OMS recomienda suplementos de vitaminas (vitamina A), minerales (zinc, hierro), suplementos lipídicos y de otros micronutrientes en polvo en lactantes que vivan en países de baja renta. En el caso de que consuman cereales o harinas mixtas, es conveniente que haya enriquecimiento de esos cereales con minerales, aunque no debe fomentarse su elevado consumo1. Los suplementos nutritivos lipídicos aumentan los niveles de vitamina A (requerimientos diarios de 200-500 µg/día) y su consumo ha demostrado menos mortalidad, menos probabilidades de retraso en el crecimiento y de desnutrición grave1.
Respecto a otros nutrientes, como el zinc, calcio y vitamina D, la OMS no hace recomendaciones específicas; si bien la introducción de carne como alimento complementario temprano en lactantes amamantados exclusivamente incrementa los niveles de zinc y parece estar asociada a beneficios potenciales sobre el desarrollo psicomotor. Por otro lado, todo lactante menor de un año alimentado con leche materna de manera exclusiva o parcial deberá recibir una suplementación diaria oral de vitamina D3 desde los primeros días de vida hasta que el lactante haya sido destetado e ingiera al menos un litro al día de fórmula infantil fortificada con vitamina D40.
Los niños/as deben educarse para comer de forma autónoma, respondiendo a sus necesidades fisiológicas y de desarrollo, fomentando la autorregulación y su desarrollo cognitivo, emocional y social. La AC debe promoverse bajo el esquema de alimentación receptiva, donde los cuidadores se basan en las señales de hambre y saciedad para regular la ingesta respondiendo a las necesidades del lactante y favoreciendo su autonomía. (GR fuerte, CE baja)1.
La AC garantiza una dieta nutricionalmente adecuada y promueve comportamientos y habilidades óptimos en relación con la alimentación. El entorno alimentario interpersonal se refiere específicamente a las interacciones próximas del bebé con los padres/cuidadores, quienes imponen límites estructurales, prácticas y normas en relación con los alimentos y el acto de la comida41.
La OMS no realiza ninguna recomendación respecto al método de AC ni análisis comparativo del método tradicional (alimentación con purés) vs. alimentación dirigida por el bebé o baby led weaning, dado que aún faltan evidencias de los efectos a largo plazo27,42,43.
Una nutrición infantil adecuada y equilibrada promueve un crecimiento y desarrollo saludables y reduce el riesgo de desarrollar enfermedades no transmisibles. Según la OMS, aproximadamente un tercio de las enfermedades cardiovasculares y neoplásicas podrían prevenirse con una dieta saludable y podría ser un factor protector contra los trastornos mentales.
El inicio de una alimentación saludable comienza con la LM y a partir de los 180 días de vida se recomienda iniciar el proceso de AC, constituyendo un momento crítico para la nutrición, el desarrollo psicomotor, la adquisición de preferencias, la socialización del niño y la instauración de hábitos alimentarios saludables que reduzcan enfermedades no transmisibles, como la obesidad, la desnutrición o los trastornos de conducta alimentaria.
La OMS establece siete recomendaciones para esta etapa, con una metodología para su elaboración cuestionable en el grado de consenso de las recomendaciones. Encontramos que el grado de fuerza, a menudo, parece contrario al nivel de evidencias de las recomendaciones y que no se han adaptado al contexto de cada país. Es fundamental que las recomendaciones se adapten al contexto, tal y como se afirma en un documento multisociedades recientemente publicado, en el que muestra preocupaciones sobre este y otros aspectos controvertidos de la directriz de la OMS22. Se requiere investigación de mayor calidad para evaluar los beneficios a corto y largo plazo y la eficacia de las recomendaciones de la OMS en países de nuestro entorno donde existe una elevada prevalencia de obesidad. La ausencia en el documento de recomendaciones respecto a métodos de AC, métodos de destete, porcentaje de raciones o distribución calórica, alimentación en lactantes de riesgo (prematuridad, alergia alimentaria, alimentación vegetariana, entre otros) plantea nuevas líneas de trabajo. Nuestro grupo promueve una nutrición óptima en todas las edades de la vida, con la promoción de la LM y una AC saludable, y pretende transmitir a los profesionales de la salud la promoción de una AC diversa y adecuada, que persiga el crecimiento y el desarrollo neurológico favorables del lactante y el logro de una conducta alimentaria correcta que sea conforme a la situación nutricional de nuestra población infantil.
AAP: Academia Americana de Pediatría
AC: alimentación complementaria
AEPap: Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria
CE: certeza de la evidencia
EFSA: Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria
ESPGHAN: Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica
GR: grado de recomendación
LM: lactancia materna
LME: lactancia materna exclusiva
OMS: Organización Mundial de la Salud
PUFA: ácidos grasos poliinsaturados
UNICEF: Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia.
Tabla 1. Análisis de las recomendaciones de la OMS sobre alimentación complementaria con posicionamiento del Grupo Español de Gastroenterología y Nutrición de la AEPap
Tabla 2. Recomendaciones del Grupo Español de Gastroenterología y Nutrición de la AEPap sobre la alimentación complementaria para las familias
Tabla 3. Ingesta recomendada/adecuada de macronutrientes en lactantes a término de 6 a 23 meses. Adaptada de European Food Safety Authority (EFSA). Dietary Reference Values for nutrients
