Resumen:
En la actualidad, el modelo de asistencia sanitaria a la población infantojuvenil en Atención Primaria es variable en todo el territorio nacional. La Atención Primaria es el primer contacto del paciente pediátrico y su familia, atención que mayoritariamente recaía sobre el pediatra y que debe ser abordada de forma integral por las categorías profesionales implicadas en la promoción, educación para la salud y atención integral del menor, como son el pediatra, la enfermería pediátrica y la enfermería referente de centro educativos. El pediatra y el enfermero de Pediatría son los profesionales formados adecuadamente para atender a la población infantojuvenil en la Atención Primaria y una buena atención requiere de la interdependencia de ambos profesionales y de la cooperación con otras figuras profesionales del centro educativo y del centro de salud. Son necesarias actividades de salud comunitaria y trabajar con los activos de la comunidad para conseguir una atención sanitaria basada en la equidad y en la calidad desde una perspectiva global del niño en su naturaleza biopsicosocial.
Palabras clave: Atención Primaria de Salud, Enfermería de Atención Primaria, Modelos de atención de salud.
Abstract:
Currently, the health care model for the paediatric and juvenile population in primary care varies throughout Spain. Primary care is the first contact for paediatric patients and their families, care that was mainly provided by paediatricians and which must be addressed in an integrated manner by the professional categories involved in the promotion, health education and comprehensive care of children, such as paediatricians, paediatric nurses and nurses in charge of educational centres. The paediatrician and the paediatric nurse are the professionals adequately trained to care for the paediatric population in primary care and good care requires the interdependence of both professionals and cooperation with other professional figures in the educational centre and the health centre. Community health activities are necessary, working with the assets of the community to achieve health care based on equity and quality from a global perspective of the child in his or her biopsychosocial nature.
Key words: Health care models, Primary Care Nursing, Primary health care.
Organización, administración y gestión
Modelo de atención sanitaria a la infancia y adolescencia en Atención Primaria. La realidad de una atención integral compartida
Health Care Model for Children and Adolescents in Primary Care. The reality of shared comprehensive care
Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria
La Atención Primaria (AP) se incorporó al sistema sanitario español a mediados de los años 80 por el Real Decreto 137/19841, en el que se sientan las bases de la actual red de AP y que ha ido experimentando transformaciones en estos últimos 40 años. Este modelo de atención sanitaria se ofrece como protector de la salud, equitativo, factible económicamente y de calidad, e incorpora al pediatra de Atención Primaria (PAP) como eje de una atención longitudinal a la infancia y adolescencia desde una perspectiva biopsicosocial. Propone un trabajo en equipo multidisciplinar y una integración de las actividades de promoción, prevención, curación y rehabilitación.
Los PAP son la puerta de entrada al sistema de salud de la población infantojuvenil, sobre la que realizan una atención integral, y dirigen el foco a la promoción de la salud infantil, además de la atención directa y continuada a los niños con cualquier tipo de enfermedad aguda o crónica2. Brindan educación para la salud, con un enfoque en el desarrollo físico, mental, relacional y cognitivo de los niños. Según Katz3, los elementos básicos que definen idealmente la Pediatría de primer nivel son:
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Respuesta rápida a las necesidades inmediatas del paciente.
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Coordinación entre médicos y niveles de atención.
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Continuidad en el tratamiento y seguimiento del paciente.
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Pediatría holística (curativo‐preventiva).
El modelo sanitario de atención a la infancia en nuestro país no ha tenido equidad entre comunidades durante mucho tiempo para la población infantil, y no se contemplaba una atención compartida. Cada vez es mayor la demanda de aumento en el nivel de cuidados y de promoción de salud en la infancia y adolescencia. Se hacen más prevalentes patologías como la obesidad infantil, los problemas de salud mental, los trastornos del neurodesarrollo, enfermedades crónicas, las conductas de riesgo y el abuso de tecnologías, que requieren de una atención multidisciplinar y de un trabajo comunitario con la familia y la escuela4,56.
En muchos países, como Reino Unido, Irlanda, Portugal, Suecia y Noruega, los médicos generales también atienden a los niños. Por el contrario, Italia, al igual que otros países europeos como Francia, Bélgica o Alemania, tienen un sistema combinado en el que los pediatras atienden exclusivamente a los niños más pequeños. Los resultados en salud cuando la población infantil es atendida por pediatras con coordinación interniveles, orientados a la familia y a la comunidad, son mejores. Permite asegurar el cumplimiento vacunal, la adecuada prescripción antibiótica, las actividades de prevención y promoción de la salud, la idoneidad de pruebas complementarias, un diagnóstico precoz de enfermedad, derivaciones oportunas a especialistas con menos costes económicos, mayor satisfacción del usuario y mayor equidad7,8.
Los servicios de AP desempeñan un papel crucial en la atención a niños y adolescentes sanos, y en la coordinación de la atención de pacientes pediátricos que necesitan apoyo multidisciplinario. Con la intención de promover una cultura de cooperación entre profesionales diversos, en defensa de la infancia y adolescencia; y como respuesta a los nuevos retos que se plantean en relación con la atención a la salud, su bienestar y calidad de vida, se hace necesario fortalecer el modelo de AP de salud pediátrica hacia un modelo integral de asistencia multidimensional, centrado en la salud, no en un modelo de déficits, sino orientado al usuario infantil, a la comunidad y a su familia, que se adapte a las necesidades y demandas de la sociedad actual y que potencie aquellas características de la AP menos desarrolladas, convirtiéndose en un pilar básico de la sostenibilidad del sistema nacional de salud9,10.
La educación es uno de los principales determinantes de la salud de la población. La Organización Mundial de la Salud (OMS), la Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO), el fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), entre otras asociaciones, consideran que la adquisición de hábitos de vida saludables está vinculada a la escolarización de la infancia y a la prevención dentro del marco educativo, independientemente de otros factores como la clase social, el género o el nivel educativo de los padres. Se hace necesario establecer un modelo planificado con intervenciones educativas integrado en los programas escolares11.
En el año 2020, tras la pandemia COVID, cobra protagonismo el enfermero referente de centro educativo (ERc), figura encargada de coordinar con los centros educativos y centros sanitarios la atención sanitaria, centrada en la vigilancia y promoción de la salud. La ERc no es una figura de nueva creación, sino que su concepto se remonta a hace más de un siglo de historia en Occidente, existiendo desde el final del siglo XIX y principios del siglo XX en países como Reino Unido, Francia, Escocia, Suecia y Estados Unidos. En España lleva presente más de 25 años en colegios públicos de educación especial (CPEE)12.
Entre las líneas de intervención asignadas a esta categoría se encuentran: educación emocional, estilos de vida saludables, autocuidados y accidentalidad, uso positivo de las TIC (tecnologías de la información y comunicación), sexualidad, promoción de la igualdad y prevención de adicciones con participación activa de todo el alumnado (escuelas promotoras de salud). Deben, así mismo, detectar las necesidades en salud de los centros educativos y facilitar la implantación de programas de intervención en salud, así como promover la vacunación en el alumnado y profesorado. La evidencia señala que las intervenciones educativas en el entorno escolar reducen la desigualdad social y precisan de la coordinación de todo el equipo de profesionales sanitarios dedicados a la atención infantojuvenil13.
La categoría profesional de enfermería pediátrica (EP) se diferenció como especialidad en 1964, pero es en 2005, con el Real Decreto 450/2005, cuando adquiere la forma actual en nuestro país. Su incorporación a la AP se ha ido realizando progresivamente y, en último lugar, en la comunidad andaluza. Con ello se ha conseguido equiparar la atención sanitaria nacional de la infancia a la población adulta, mejorando la accesibilidad14,15.
Si bien el papel de la EP está bien establecido dentro de los entornos hospitalarios, aún en AP es asumido por enfermería comunitaria en muchos casos. Se debe hacer más para ampliar el alcance de estos profesionales en el entorno comunitario, donde prevalece una visión demasiado médica de la Atención Primaria, con el pediatra como único protagonista y donde la especialización en Pediatría mejora la calidad de la atención.
Por tanto, la atención sanitaria de la infancia se debe fundamentar en un trabajo coordinado entre pediatra, EP y ERc, que constituyen el equipo de atención sanitaria a la infancia y adolescencia (EASIA). Las actividades se realizarán en colaboración con el pediatra, eje de la atención sanitaria infantil, y de acuerdo con los procedimientos y protocolos operativos del consultorio del pediatra.
Por otro lado, para dar longitudinalidad a esta atención hay que comenzar por ampliar los rotatorios de médicos internos residentes (MIR) de Pediatría y de enfermeros internos residentes (EIR), con la participación de los profesionales de AP en las unidades docentes, y mejorar la docencia y formación de estos profesionales en los centros de salud que fueron reconocidos como “unidades docentes asociadas” por la Comisión Nacional de Pediatría en julio de 202216,17.
El objetivo general de este documento es proponer un modelo organizativo de atención sanitaria a la población infantojuvenil, sostenible y eficiente en la AP, que contribuya a una asistencia de alta calidad, eficiente y resolutiva, potenciando una coordinación/cooperación adecuada entre las diferentes categorías profesionales y todos los niveles asistenciales.
Se propone integrar todos los recursos de atención a la salud de que dispone el sistema y aproximarse al entorno natural del niño y adolescente, fundamentalmente a las escuelas, a las familias y a la comunidad.
En esta situación de atención integral se hace preciso establecer las competencias de cada categoría participante del equipo de atención sanitaria a la infancia y adolescencia (EASIA) y la sinergia de sus actuaciones. Las competencias de los profesionales de enfermería que forman parte del EASIA se exponen en las Tablas 1 y 2.
La Confederación europea de pediatras de Atención Primaria (ECPCP) confeccionó las actividades estructuradas por competencias en AP (Tabla 3). Es conveniente aprobar el área de capacitación específica de Pediatría de Atención Primaria, desarrollada en el currículo europeo de formación en Pediatría de Atención Primaria, reconocido por la Academia Europea de Pediatría y por el Global Pediatrics Educational Consortium (GPEC), organismo internacional dedicado a la formación en Pediatría18,1920. Es fundamental que estas tres figuras se coordinen entre ellas y a su vez lo hagan con los otros niveles de atención e instituciones sanitarias. En primer lugar, una coordinación interna con trabajadores sociales, matronas y médicos de familia, unidad de salud mental comunitaria, y una coordinación externa con centros educativos de la zona básica, servicios sociales locales y atención hospitalaria21.
Dado que los resultados en la salud infantojuveniles son mejores cuando la población es atendida por pediatras, debe procurarse que la atención de enfermería se realice por enfermeros especialistas en Pediatría, lo que aumenta la calidad asistencial22. En la Tabla 4 se muestran las ventajas e inconvenientes de la enfermería comunitaria y pediátrica.
Diferencias en la atención sanitaria a la infancia y adolescencia por enfermería pediátrica y comunitaria
El modelo a utilizar será siempre aquel en el que el paciente y la familia estén en el centro del sistema sanitario, y sean los profesionales los que tengan la obligación de coordinarse por beneficio del paciente (Figura 1). Como concluye García, el compromiso afectivo de los profesionales sanitarios está relacionado con la satisfacción de los pacientes de los centros de salud23,24. Así, la comunicación entre profesionales, las sesiones clínicas, la coordinación del desarrollo de competencias, la formación de los pediatras y enfermeros residentes para tratar al paciente serán claves para la mejora asistencial25.
Figura 1
Modelo de atención sanitaria en infancia y adolescencia
Destacaríamos también la necesidad de contar con el paciente o los representantes legales a la hora de tomar decisiones en salud, ya que, además de la coordinación de los profesionales, una mayor participación de los pacientes en los procesos de toma de decisiones clínicas y en la determinación de las políticas sanitarias debería mejorar la calidad global de la atención sanitaria recibida.
La agenda de la EP26 debe abordar el seguimiento del programa de salud infantil en colaboración con el pediatra, las extracciones y recogidas de muestras, las pruebas funcionales (espirometría, electrocardiograma [ECG], pruebas de detección rápida), la toma de constantes, el control de pacientes mientras están en observación, la realización de cirugía menor (suturas), curas, vendajes, la administración de medicación (inyectables) y de sueroterapia, la vacunación, la educación sanitaria y el seguimiento de enfermos crónicos complejos, las intervenciones grupales y los talleres de educación para la salud, la demanda administrativa y telefónica y la consulta de acogida del paciente sin cita que acude al centro de salud. El desarrollo de estas actividades debe realizarse de forma coordinada con las actividades del PAP y la ERc, como se detalla en la Tabla 5.
Modelo de agenda compartida del equipo de atención sanitaria a la infancia y adolescencia
La población infantojuvenil es el principal activo de una sociedad, y las intervenciones en salud coordinadas y bien planificadas suponen un beneficio que se prolonga en la vida adulta y son fundamentales para dar continuidad a la atención.
La actividad profesional sinérgica entre pediatras, enfermeros pediátricos y enfermeros referentes de centro educativo podría garantizar estándares de atención de salud más altos en el ámbito de la Atención Primaria.
Es prioritario conseguir equipos de profesionales que compartan la atención a la población infantojuvenil, en un entorno geográfico delimitado, y que la estructura de los centros de salud se adapte al trabajo en equipo y complementario entre la enfermería con dedicación a la infancia y la Pediatría.
Garantizar la calidad de la prestación sanitaria pediátrica en el sistema público a través del equipo de atención sanitaria a la infancia/adolescencia es una demanda social que debería contemplarse como prioritaria. El modelo planteado, con la incorporación de la enfermería pediátrica y el enfermero referente de centro educativo, permitirá proporcionar una atención médica y de cuidados continuos, integrales, centrados en el niño y la familia, coordinados, en el medio en el que el niño crece y se desarrolla y desde el nacimiento hasta la finalización del crecimiento somático y el desarrollo psicosocial. Como indica el Marco Estratégico para la Atención Primaria y Comunitaria del Ministerio de Salud (2019)27,28, se ha de considerar el contexto social, educativo y comunitario con un enfoque poblacional, no solo de grupos de riesgo, que permita trabajar con los activos de la comunidad, muy necesario en la población infantojuvenil. Se logra por tanto cubrir la atención clínica, la educación sanitaria, la atención sociofamiliar, el consejo de salud, la prevención de enfermedades y el abordaje multidisciplinar coordinado del niño enfermo.
Las actividades de los enfermeros pediátricos en los consultorios de pediatras podrían apoyar e integrar el importante papel que desempeñan los pediatras en la Atención Primaria. Se necesita más conocimiento para asegurar la colaboración interprofesional entre enfermería pediátrica (EP y ERc) y los pediatras en Atención Primaria, así como un programa pregrado de formación específica en todos los contenidos expuestos. Es importante la cualificación específica de estos profesionales con especialidad pediátrica, y que tengan estabilidad laboral para dar calidad y continuidad a la atención infantil y adolescente.
AP: Atención Primaria
CPEE: colegios públicos de educación especial
EASIA: equipo de atención sanitaria a la infancia y adolescencia
ECG: electrocardiograma
ECPCP: Confederación europea de pediatras de Atención Primaria (del inglés, European Confederation for Primary Care Paediatricians)
EIR: enfermero interno residente
EP: enfermería pediátrica
ERc: enfermero referente de centro educativo
GPEC: Global Pediatrics Educational Consortium
MIR: médico interno residente
OMS: Organización Mundial de la Salud
PAP: pediatra de Atención Primaria
TIC: tecnologías de la información y la comunicación
UNESCO: Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (del inglés, United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization)
UNICEF: Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (del inglés, United Nations Children's Fund).
Diferencias en la atención sanitaria a la infancia y adolescencia por enfermería pediátrica y comunitaria
Figura 1
Modelo de atención sanitaria en infancia y adolescencia
Modelo de agenda compartida del equipo de atención sanitaria a la infancia y adolescencia
