Fiebre y exantema tras picadura de garrapata

Fever and rash after tick bite

Las garrapatas se han convertido en uno de los principales vectores de enfermedades infecciosas en el mundo industrializado. El espectro de enfermedades transmitidas por garrapatas (ETG) ha aumentado considerablemente en los últimos años debido al aumento de la temperatura global, una mayor observación clínica-epidemiológica y la mejora en técnicas diagnósticas¹.

Las garrapatas pueden vivir en diferentes medios, si bien son más abundantes en zonas en las que habitan animales silvestres o en explotación ganadera, donde se dan las condiciones más adecuadas para el desarrollo de su ciclo vital. Los animales actúan como amplificadores y, ocasionalmente, como reservorios de las infecciones. El ser humano interacciona con las garrapatas de forma accidental, ya que no es el huésped objetivo de ninguna forma de garrapata.

No todas las garrapatas transmiten enfermedades ni pican a personas. Suele existir una especificidad de vector, por lo que cada especie de garrapata transmite (en el caso de que esté infectada) un determinado agente patógeno. Solo un mínimo porcentaje de los pacientes picados por garrapatas desarrolla complicaciones².

Paciente varón de 11 años, sin antecedentes de interés, consulta por fiebre de 4 días de evolución, temperatura máxima de 39 °C, junto con aparición en las últimas 24 horas de exantema generalizado y no pruriginoso, astenia y mialgias en extremidades inferiores. Refiere picadura de garrapata en región posterior de pierna izquierda hace 15 días, habiendo realizado extracción incompleta de la misma en domicilio.

En la exploración presenta lesiones máculo-papulosas y eritemato-purpúricas generalizadas, incluyendo cara y región palmoplantar (Figura 1). No se aprecia escara, mancha negra ni eritema migratorio en el lugar de la picadura. Se observan aftas orales y presenta microadenias en regiones cervical, retroauricular e inguinal.

Figura 1
Exantema máculo-papuloso y eritemato-purpúrico que no desaparece a la digitopresión

A su ingreso se realiza analítica sanguínea en la que destaca leucopenia de 3 × 10⁹/l con linfopenia de 0,7 × 10⁹/l, plaquetopenia de 123 × 10⁹/l, elevación de GOT/AST de 223 U/l y de GPT/ALT 231 U/I. No se observan otras alteraciones y el hemocultivo resulta estéril. También se solicitan serologías para Citomegalovirus, virus de hepatitis B y parvovirus B19, con resultado negativo, y estudio de autoinmunidad, que no muestra alteraciones. Se solicitan serologías para Borrelia burgdorferi y Rickettsia conorii y prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en sangre periférica de ADN de Coxiella burnetii y Rickettsia spp., todo ello con resultado negativo. Dado el antecedente de picadura de garrapata y la sospecha de trasmisión de enfermedad, se decide inicio de antibioterapia con doxiciclina 200 mg/día durante 7 días. La fiebre cede a las 36 horas del inicio del tratamiento, con mejoría del estado general y disminución del exantema. Dada la mejoría clínica, es dado de alta con sospecha clínica de fiebre botonosa mediterránea (FBM) sin confirmación microbiológica. Previamente al alta y una semana tras la primera extracción, se repiten la serología y la PCR de Rickettsia conorii, hallando positividad de IgM (no se determinó el título de anticuerpos en nuestro hospital) frente a R. conorii, pero la PCR resulta nuevamente negativa.

La fiebre botonosa mediterránea es la rickettsiosis más frecuente en Europa. La mayoría de los casos ocurren en primavera y verano³.

Está causada por R. conorii y el principal vector de la enfermedad es la garrapata del perro (Riphicephalus sanguineus).

El periodo de incubación varía de 4 a 21 días. La escara o “mancha negra” en el lugar de la picadura es un hallazgo típico, frecuente (72-94% de los casos) y habitualmente anterior a la aparición de la fiebre. Esta se presenta en el 100% de los casos y puede acompañarse de cefalea, artralgias, mialgias, fotofobia, conjuntivitis. A los 3-5 días del comienzo de la fiebre, suele aparecer un exantema máculo-papular, que puede ser generalizado, aunque lo más frecuente es que afecte a raíces de miembros, palmas y plantas, y menos frecuentemente al tronco⁴.

Para el diagnóstico y el inicio del tratamiento es de vital importancia la sospecha diagnóstica, en base a la clínica y a las características epidemiológicas, teniendo en cuenta la incidencia geográfica y estacional.

Raoult et al. publicaron una escala que puede ayudar a realizar un diagnóstico clínico. En nuestro caso no pudimos aplicar la escala, ya que no se determinó el título exacto de anticuerpos IgM de Rickettsia conorii (Tabla 1).

Tabla 1
Escala de Raoult et al. para el diagnóstico de la fiebre botonosa mediterránea³

En la mayoría de los casos, el diagnóstico se realiza mediante técnicas serológicas de detección de anticuerpos, pero puede ser negativo en las primeras semanas de infección, ya que los anticuerpos aparecen a los 10-14 días del inicio de los síntomas, por lo que se recomienda realizar una nueva serología a las 2-4 semanas de la inicial. Por este motivo, ante una sospecha clínica fundada, no se debe esperar para iniciar el tratamiento a la confirmación diagnóstica. La PCR para la detección de ADN de Rickettsia spp. en sangre, en la escara o en otros fluidos biológicos (LCR) es el mejor método para el diagnóstico de la especie implicada y el más sensible y específico, especialmente si la muestra se obtiene de la escara (mediante raspado con hisopo o biopsia) o de la hemolinfa de las garrapatas retiradas de los pacientes en centros de referencia. En este caso, solo pudo realizarse en sangre, con un resultado negativo^5,6.

El tratamiento de elección en la mayoría de los casos de rickettsiosis se basa en el uso de doxiciclina. En el tratamiento de las rickettsiosis, los Centros de Enfermedades Contagiosas (CDC, Communicable Disease Center) de EE. UU. recomiendan mantener la doxiciclina al menos 3 días desde la remisión de la fiebre y un tratamiento mínimo de 5-7 días. En Europa, pautas cortas (tres dosis separadas cada 12 horas, con una duración de 36 horas en total) han demostrado ser eficaces. Se plantean pautas largas en casos graves o si la fiebre no remite⁷.

La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) y el CDC no recomiendan la administración profiláctica rutinaria de antibióticos para la prevención de las ETG⁸.

La FBM habitualmente cursa con buen pronóstico y sin secuelas. En niños, un desenlace fatal es excepcional, pero en un pequeño porcentaje de casos, que varía entre 1-10% se pueden producir complicaciones en forma de vasculitis grave con fallo multiorgánico. En un estudio en pacientes portugueses, la morta­lidad se estimó en menos de un 2% de los casos⁹.

CDC: Centros de Enfermedades Contagiosas (del inglés, Communicable Disease Center)

ETG: enfermedades transmitidas por garrapatas

FBM: fiebre botonosa mediterránea

IDSA: Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas

PCR: prueba de reacción en cadena de la polimerasa.