Los síntomas de depresión pueden aparecer a cualquier edad. Sin embargo, la fenomenología puede variar ligeramente en función al género, la etapa vital, el desarrollo cognitivo y la capacidad verbal para expresar sus emociones y sentimientos (Tabla 1).

Tabla 1

Fuente: Mardomingo MJ. Tratado de psiquiatría del niño y del adolescente. Madrid: Ediciones Díaz de Santos. 2015⁷.

En el niño pequeño es más frecuente que la depresión se manifieste como irritabilidad, la negativa a separarse de los padres y la falta de colaboración.

En la etapa escolar, aparecen dificultades de concentración y muestran poco interés. También son recurrentes las quejas físicas, incluidos dolores de cabeza y abdominales, consultando muchas veces en Pediatría general y pasando desapercibidos los síntomas afectivos.

En la adolescencia, los síntomas se asemejan más a la depresión de la vida adulta. Aparece mayor capacidad para la introspección y pueden expresar sentimientos subjetivos de tristeza, con quejas constantes y llanto frecuente. Son frecuentes los sentimientos de soledad e incomunicación. Hay pensamientos de culpa y autorreproches continuos, así como sentimientos de desesperanza. La anhedonia, entendida como la pérdida de la capacidad de placer, es otro síntoma típico en esta fase, que da lugar a una sensación de alejamiento de las personas. Otras veces predominan los sentimientos de inutilidad y desvalimiento, que llevan al adolescente a tener una opinión negativa e irreal de sí mismo, con pensamientos de culpa y autodepreciación recurrentes, y desesperanza hacia el futuro. Pensamientos de ruina e hiponcondría pueden darse en cuadros graves. En estas edades, los pensamientos de muerte son más reiterados y también los primeros pensamientos suicidas^10,26.

Los criterios diagnósticos de depresión más empleados, tanto en la clínica como en la investigación, son los de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10) y los de la clasificación de la Asociación Americana de Psiquiatría (Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM-5) (Tablas 2 y 3)^29,30.

Tabla 2

Fuente: Guía de Práctica Clínica sobre la depresión mayor en la Infancia y en la Adolescencia. 2018²⁷.

Tabla 3

Fuente: Guía de Práctica Clínica sobre la depresión mayor en la Infancia y en la Adolescencia. 2018²⁷.

La evaluación implica entrevistas clínicas directas con el paciente y sus padres/cuidadores, siendo indicado a partir de los 8 años intentar una valoración a solas con el paciente. Siempre que se pueda, la información debe complementarse con la escuela. Debe incluir fundamentalmente los siguientes aspectos básicos¹⁰:

Confirmar el episodio depresivo y posible comorbilidad: de acuerdo con la presencia o ausencia de los criterios necesarios según el DSM-5 o CIE-10, siempre que el niño/a sea mayor de 6 años. Es fundamental establecer el nivel de afectación funcional en al menos dos de las tres áreas relacionales del menor (amigos, familia y/o escuela). Igualmente, descartar signos precoces de bipolaridad, también síntomas psicóticos o catatónicos, aunque el tipo específico de TDP nos lo dará la evolución longitudinal en las siguientes entrevistas.

El clínico puede ayudarse de modelos de entrevistas estructuradas o semiestructuradas en este proceso, como el Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (K-SADS), así como de la utilización de escalas de síntomas depresivos, riesgo suicida y funcionamiento global^12,28.

Es importante tener en cuenta la posible presencia de otras enfermedades médicas que puedan mimetizar un cuadro depresivo mediante las pruebas complementarias necesarias (Tabla 4). Además, existen fármacos y drogas que pueden causar sintomatología depresiva y que también hay que descartar⁷.

Tabla 4

Fuente: Guía de Práctica Clínica sobre la depresión mayor en la Infancia y en la Adolescencia. 2018²⁷.

Los estudios de la psicopatología infantil indican que la concordancia con otro trastorno psicopatológico sería la regla más que una excepción. De hecho, la mayoría de los niños y adolescentes (40-90%) con depresión mayor presentan asociado un segundo trastorno psiquiátrico, y entre un 25-50% tienen dos o más comorbilidades. Entre las comorbilidades más frecuentes estarían la distimia y los trastornos de ansiedad (30-80%), los trastornos disruptivos (10-80%) y el trastorno por uso de sustancias (20-30%)²⁶.

Intervenciones psicosociales de higiene mental (Tabla 5) dirigidas a toda la sociedad (prevención universal), para reducir la probabilidad de que la población desarrolle síntomas y trastornos depresivos, o medidas administradas a grupos específicos (prevención selectiva), bien sobre sujetos sanos, pero con factores de riesgo significativos o personas que ya muestran niveles subclínicos de síntomas depresivos.

Tabla 5

Fuente: Del Barrio V, Carrasco MA (Eds.). Depresión en niños y adolescentes. Madrid: Síntesis; 2013.¹².

Actualmente, disponemos de diversas opciones terapéuticas para los TDP, ya sea un abordaje psicoterapéutico, puramente psicofarmacológico o una combinación de ambos. La elección del tipo de intervención y del entorno donde se efectúe (ambulatoria, parcial u hospitalización total) dependerá fundamentalmente de la gravedad del episodio depresivo (leve, moderado o severo); el tipo de TDP (presencia de síntomas psicóticos, bipolaridad, catatonía, etc.); la fase de la enfermedad (aguda, continuación o mantenimiento); y otros elementos, tales como la maduración cognitiva del paciente, la edad, las características personales (adherencia o no, conciencia de enfermedad) y su entorno familiar^4,26.

Independientemente del tratamiento que se determine, este siempre incluirá cuatro fundamentos principales: (1) psicoeducación, respecto a la naturaleza de la enfermedad, curso y reconocimiento precoz de la sintomatología para aumentar la adherencia al tratamiento; (2) terapia de soporte en cada entrevista, orientada a evitar el estigma relacionado a la depresión; (3) intervención familiar, para involucrar a los padres en el tratamiento, aminorar dificultades en el área familiar y poder explorar y derivar para tratamiento en caso de patología psiquiátrica en los padres; (4) intervención escolar, efectuando una adaptación curricular en la escuela del niño¹⁰. La Fig. 1 muestra el algoritmo de tratamiento para la depresión mayor.

Figura 1

ABS: Área básica de salud; DM: depression mayor; Dx: diagnóstico médico; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; NLP: neuroléptico; TEC: terapia electroconvulsiva.

Fuente: Algoritmo para el tratamiento de los trastornos depresivos del Servicio de Psiquiatría Infantil y Juvenil Hospital Clinic (Dra. Méndes & Dra. Romero).

La psicoterapia consiste en establecer una relación con el paciente a través de una conexión estructurada, con un propósito diseñado científicamente para cambiar el pensamiento o el comportamiento (o ambos), con el objetivo de mejorar el estado mental del paciente. Actualmente, existen diferentes modalidades de terapia. Las psicoterapias con mayor evidencia científica son la terapia cognitivo conductual, especialmente en su modalidad grupal, y la terapia interpersonal; de presentarse ideación suicida estructurada, la terapia dialéctico-conductual²⁷. Algunos estudios demuestran la eficacia de la terapia familiar en ciertos casos. Independientemente del formato, se han señalado que los elementos más eficaces de cualquier forma de terapia serían la reestructuración de pensamientos peyorativos y negativos, las estrategias de resolución de problemas sociales, las habilidades de comunicación y asertividad, y las estrategias de afrontamiento/aceptación.

Investigaciones recientes indican resultados favorables con los siguientes inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en población infanto-juvenil: fluoxetina (dosis 10-60 mg); sertralina (25-200 mg) y citalopram (10-40 mg) /escitalopram (5-20 mg). Por el momento, solo la fluoxetina cuenta con la aprobación de la Agencia Europea del Medicamento a partir de los 8 años. La evidencia acumulada no avala el uso de otros antidepresivos, como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) (venlafaxina, duloxetina), mirtazapina o antidepresivos tricíclicos (ATC) (imipramina, nortriptilina) ni inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOS)²⁷.

Los efectos secundarios de los ISRS frecuentes, de carácter leve y generalmente transitorio, serían: cefalea, náuseas, diarrea, nerviosismo, irritabilidad y alteraciones del sueño y del apetito. En 1% de casos pueden incrementarse ideas y conductas suicidas (no se ha demostrado un incremento de suicidios consumados) en comparación con el placebo, aspecto sobre el que el clínico debe prevenir al paciente y sus familiares, y sobre el que debe realizar un seguimiento específico, especialmente en las primeras semanas del tratamiento. En todo caso, debe realizarse un balance riesgo/beneficio individualizado en cada caso. Como efecto muy raro destaca la posibilidad de síndrome serotoninérgico¹⁰.

Puede ser necesario el uso concomitante de benzodiacepinas para la ansiedad y/o insomnio en las fases iniciales del tratamiento, pero conviene no mantenerlos en el tiempo por su posible interferencia con la capacidad de atención y concentración, y por el riesgo de dependencia. Si se confirma la presencia de síntomas psicóticos, se añadirán antipsicóticos a dosis bajas, durante el mínimo tiempo necesario (quetiapina 25-200 mg/día), risperidona (0,5-3 mg/día). Si se observa labilidad persistente y riesgo de ciclación, se añadirán eutimizantes (lamotrigina, litio). En ocasiones, puede ser necesaria la terapia electroconvulsiva si hay síntomas catatónicos persistentes¹⁰.