El concepto de familias multiproblemáticas

El concepto de Familia Multiproblemática (en adelante FM), ha sido utilizado por diferentes autores refiriendo a un tipo de familias que se caracteriza habitualmente por presentar variadas dificultades en la interacción, tanto entre sus miembros como con su contexto. Esto puede quedar expresado en diferentes manifestaciones, como lo son los síntomas médicos, psicológicos o psiquiátricos.

Entender el funcionamiento de este tipo de familias y sus características desde un marco sistémico y desde una perspectiva de complejidad, sugiere un entendimiento socio histórico del contexto que las rodea y que da sentido a su definición. Esta queda reformulada en términos de procesos sociales emergentes en los cuales los fenómenos interaccionales propios de un núcleo familiar quedan subsumidos.

El surgimiento de la era industrial y la pérdida del significado relativo de la producción agraria generaron migraciones masivas hacia lo que se convertirían en grandes conglomerados ciudadanos. Ciudades como Buenos Aires no fueron ajenas a esta tendencia de carácter universal (Di Virgilio, Marcos & Mera, 2015). La familia tradicional perdió la amplitud de los espacios rurales y se cobijó en las habitaciones urbanas. Lo “extenso”, la familia extensa, tipo clan; se separa en“nuclear”, conyugal, en un modo de adaptarse a las limitaciones espaciales y la nueva realidad económica de esas poblaciones. El nuevo tipo de producción impone por un lado el desarraigo y por otro una nueva concepción de la pareja humana, de los hábitos cotidianos y la intimidad familiar. Estos cambios se aceleraran hacia los años ’60.

Superada la posguerra mundial, el primer gran impacto, urbanístico, se siente en la familia cuando las clases acomodadas dejan los centros históricos y generan nuevos barrios, dejando esos centros disponibles para poblaciones socio-económicamente precarias (Di Virgilio, et al, 2015). Cuando estos centros desbordan, se conforman anillos urbanos de pobreza. En forma simultánea, en los países desarrollados y emergentes se comienza a priorizar una economía posindustrial, de consumo, exacerbada por la gran producción de excedentes, por sobre la economía centrada en la producción, propia de los tiempos anteriores a la Gran Guerra. Se agrega, una nueva forma de producción en la que la mano de obra humana cada vez más es reemplazada por las nuevas tecnologías. Paradojalmente, esa nueva sociedad, que dio en llamarse posindustrial, generó a la vez más riqueza, pero también más desocupación y requirió de servicios sociales que intenten subsanar la precarización social.

En los países emergentes este déficit se acentúa. La producción agrícola se maquiniza, las migraciones campo-ciudad se aceleran, la producción local no logra afianzarse ante las importaciones extranjeras y una gran cantidad de familias sobreviven a partir del empleo estatal, los servicios sociales y los planes estatales de ayuda. Estos cubren las falencias de un modo de producción mayoritariamente asentado en el sector servicios y la producción financiera y un deterioro del esperado pleno empleo.

Ese post-industrialismo en lo social genera modificaciones profundas en los modelos familiares vigentes: se relativizan los vínculos familiares tradicionales y surgen el divorcio y la reconstitución familiar. Las conductas se orientan más hacia el consumo y los servicios que hacia la producción. La familia que mejor se adapta a ella es aquella que se fragmenta y propende a una vida más extramuros del hogar familiar. Las reconstituidas, o de padres y madres solos o solos con sus hijos, que ocupan sus ratos de ocio de fin de semana en los grandes centros comerciales, son un modelo de este nuevo estilo de vida. Simultáneamente surgen dos de los más importantes trastornos “postmodernos” de la conducta, las dependencias a substancias y los trastornos de la alimentación, ambos inspirados en la metáfora del consumo (Wainstein, Wittner, 2017).

Algunas familias se adaptan a la nueva situación, por un lado, con una mejora cuantitativa y cualitativa del nivel de consumo y bienestar familiar e individual, pero por otro lado van apareciendo formas disfuncionales de adaptación caracterizadas por la marginación urbana y los ciclos de crisis económica generadores de una pobreza que se torna menos soportable a partir de haber conocido momentos de mayor esplendor, o haberse creado expectativas de mayor consumo.

Complementando esto y paralelamente, el Estado intenta regular el proceso mediante el progresivo desarrollo de los servicios públicos asistenciales, que van asumiendo diferentes funciones, como la salud, la educación y el apoyo social, funciones delegadas antes solo a la familia y a su entorno primario de relación.

El concepto de FM refleja y es inseparable de estos dos fenómenos: por un lado, las dificultades de adaptación a una situación social, cultural y económica nueva, por otro a los intentos del sector público para estabilizarla con servicios que intentan dar una respuesta a estas dificultades familiares. Quienes trabajan con estas familias y acentúan la problematicidad del sistema familiar, hablan de familias desorganizadas (Minuchin, Montalvo, Guerney, Rosman & Schumer, 1967), sub-organizadas (Aponte, 1976), aisladas (Powell, Monahan, 1969) o asociales (Voiland, 1962) y sobre ella se ajustan todo tipo de intervenciones estratégicas, estructurales y narrativas (Wainstein, 2006).

Quienes ponen la mirada en las especiales relaciones que establecen con los servicios de asistencia social, se refieren a ellas como familias multi-asistidas (Masson, 1987), crónicas y resistentes al cambio. Autores como Imbert-Black (2000) hablan de familias difusas y de familias incluidas en sistemas más amplios que la familia.

Las FM no pueden ser definidas por la presencia de un síntoma preciso, lo que se presenta en ellas es más de un miembro afectado y una concatenación de problemas de variada cantidad y calidad. Los factores que las afectan son de dos tipos, no siempre fáciles de determinar en cuando a que influencia tienen un tipo sobre otro. Por un lado están los factores relacionados con el estrés producido por circunstancias reales. Entran allí cuestiones como la negligencia en la organización de la vida cotidiana y la crianza, las adicciones, la violencia intrafamiliar, la depresión, etc. Sin embargo, por otro lado, no debieran homogeneizarse ni superponerse estos, con aquellos problemas que surgen del impacto de una enfermedad médica, la pobreza, la marginalidad cultural producto de las migraciones, la desocupación, etc.

Metodológicamente no es ni inocente ni adecuado no diferenciar los síntomas que refieren a procesos psicológicos de aquellos que sobrevienen a crisis que son independientes de la calidad relacional de la familia. Por un lado la conceptualización del síntoma psíquico y las crisis sobrevenidas como consecuencia de una enfermedad, por otro las afectadas por el desempleo o circunstancias sociales desfavorecedoras. Visto así, cobra otro sentido la descripción de estas familias como sistemas afectados por crisis múltiples, o sometidas a situaciones de riesgo social que desbordan su capacidad de reacción.

Es necesario, en este punto, siguiendo a Coletti y Linares (1997), establecer la diferencia conceptual entre los síntomas psíquicos (adicciones, depresión, etcétera) y las situaciones de estrés sobrevenidas al margen de la calidad relacional de las familias. La importancia de esto radica en que presentar en forma ambigua o darle un carácter homogéneo al impacto de hechos reales y externos a los sujetos, presentándolos como déficit personales, constituye de hecho una descalificación de esas personas.

Reconociendo que no es fácil discriminar, por ejemplo, las solapadas relaciones entre desocupación, desorganización familiar y surgimiento de un miembro alcohólico, pero como alternativa a la noción de polisintomatología, un autor como Pakman (1998, 1999, 2003) propone la concepción de dominios de riesgo que incluye aspectos relacionados con la salud mental y física, la dependencia de sustancias, que por lo general, se combinan con dificultades en el empleo, la educación, la violencia, la pobreza, así como con problemas sociales vinculados a discapacidad, identidad cultural, problemas legales, de vivienda y escasez de una red social eficaz. Este enfoque más multidimensional, complejo, multisistémico, permite registrar el impacto combinado de aspectos diversos incluidos en los problemas. Es viable así definir una línea de corte, cuando estos van más allá de una masa crítica que desborda los recursos homeostáticos de las familias y de los individuos, generando el desequilibrio e impidiéndoles recobrar el equilibrio. La idea de masa crítica permite aglutinar síntomas y situaciones que son por un lado imprevisibles y que además cambian día a día.

El modelo ecosistémico

El modelo ecosistémico integra aportes teóricos del modelo ecológico, de la teoría de las redes sociales y del modelo sistémico. Es un instrumento especialmente útil pues facilita conceptualizar el abordaje de FM de un modo multidimensional y favorece implementar un modo de intervención aplicable a ellas. Especialmente aquellas cuya relación con la red de servicios tiene una historia y un presente signado por la falta de solución de los problemas y por el incremento intrafamiliar de las pautas de interacción relacional disfuncionales.

El Modelo Ecológico de Bronfenbrenner (1986, 1987) concibe el desarrollo humano en tanto desarrollo ecológico que implica un intercambio constante entre el sujeto y toda la complejidad que involucra su medio ambiente. Es clave en este modelo la noción de contexto, que refiere a los ambientes ecológicos -sociales, culturales y físicos- en que las personas se hallan insertas.

Cuatro niveles interconectados entre sí caracterizan y dan cuenta del contexto en el que las personas se hallan insertas. Para ello el autor plantea un mapa de red como un conjunto de sistemas concéntricos: micro, meso, exo y macrosistema, suponiendo cada nivel o sistema, una dinámica y un tempo particular, a la vez que se afectan mutuamente. El microsistema corresponde al entorno más inmediato del individuo (familia, escuela, trabajo, barrio), el mesosistema, donde se ubicarían las redes sociales, engloba las relaciones entre dos o más entornos inmediatos o microsistemas. El exosistema refiere a aquellos entornos que aunque no contienen al individuo afectan a su vida diaria (p. ej., los centros de poder donde se toman decisiones educativas, socio-laborales, sanitarias, etc.). El macrosistema es el nivel en donde se sitúan los factores ideológicos, culturales y socioeconómicos. A esto debe entrecruzarse la dimensión temporal o cronosistema que hace referencia a las condiciones sociohistóricas del sujeto. Esto incluye el momento histórico, así como los cambios producidos en el ciclo vital de las personas y las familias y la influencia de las épocas críticas del desarrollo, implicando edad cronológica, periodo histórico, duración y continuidad de exposición a situaciones o eventos. Se refiere, igualmente, al efecto acumulativo de procesos e influencias del contexto.

Para el modelo ecológico, toda conducta de un sujeto o una familia debe ser entendida en ese contexto en el que se desarrolla y del que es un fenómeno emergente, producto de la complejidad que esta supone, así como también las modificaciones que uno o varios eventos acontecidos en el ciclo vital de estos.

La Red Social

Siguiendo lo anterior, puede definirse entonces que las familias y cada uno de sus miembros participan de variadas comunidades e integran muy diversas y complejas redes de interacción. Esta participación involucra un entretejido dinámico de redes tanto formales como informales en permanente interacción.

Siendo que la identidad de las familias y sus miembros está construida en base a toda una historia de pertenencias simultáneas a múltiples redes sociales, es en función de esta que debe ser evaluada su participación e inserción social. Si agregamos a esto la entrada en vigencia de las redes sociales, se observa que todas las instancias de la sociedad, entre ellas la familia, la escuela, la iglesia, la política, quedaron sumergidas en una inédita revolución en las comunicaciones. Estas se volvieron horizontales, lo que se recibía verticalmente y sin lugar a respuesta inmediata, sea de los medios como la radio, la televisión o el cine, se transformó. Hoy las personas individuales tienen acceso mediante un teléfono a emitir y recibir mensajes de un modo que solo era accesible a los medios de difusión de masas. Esto genera un nuevo flujo de participación política e interacciones novedosas por su cantidad y calidad. Las reglas de la familia se licúan y la opinión pública las atraviesa conectándolas con el mundo de los derechos. En esta realidad el constructo Red Social, ha sido definido como un conjunto de puntos que se conectan entre sí a través de líneas, donde los puntos representan personas, grupos o sistemas y las líneas representan las interacciones entre esas personas, grupos o sistemas. Esas relaciones interconectadas ofrecen unos patrones y un refuerzo contingente para afrontar las soluciones de la vida cotidiana, proponiendo varios tipos de ayuda: emocional, material o instrumental. Esta crea en la persona o personas receptoras una sensación de ser significativo, valorado, respetado, aumentándole su bienestar subjetivo (Garbarino 1999, Mora y Araujo, 2005). El concepto diferencia una red primaria o red afectiva. Esta incluye los parientes, amigos, vecinos, etc. que frecuenta. Esa red primaria evoluciona según la fase de ciclo vital, la posición socio-económica, las circunstancias, etc. Es una entidad microsociológica constituida por un conjunto de individuos que se comunican entre sí a partir de afinidades personales, no se trata de un contexto institucionalizado. La red secundaria o red comunitaria, por el contrario, se define a partir de una actividad o una institución. Es un grupo de personas congregadas alrededor de una misma tarea, en un marco institucionalizado: profesionales de los diferentes servicios asistenciales.

Si bien la mayoría de los obstáculos y problemas que una familia debe afrontar a lo largo de su ciclo vital son contenidos y resueltos en el marco y con la ayuda de la red primaria; muchas de sus dificultades requieren, para su solución, el apoyo momentáneo o a veces duradero de la red secundaria. Es común que en algunas situaciones familiares multiproblemáticas la sistemática intervención de la red primaria y secundaria no resuelve las dificultades de los individuos, más bien tiende a cronificarlas. La red, en lugar de ofrecer ayuda, bienestar, apoyo y seguridad a los individuos y grupos que la componen los hace ingresar en una maraña de trámites, prestatarios y apoyos que funcionan como premios al desánimo, que los paralizan, reproduciendo con frecuencia las pautas de la interacción familiar y contribuyendo a establecer un macrosistema reificado que es cada vez menos capaz de producir cambios (Barudy & Dantagnan, 2005; Coletti & Linares, 1997; Imber-Black, 2000; Masson, 1987; Pakman, 2003).

Adoptando esta visión, se puede también hablar de Servicios Multiproblemáticos. Este término definiría una situación en la que el estancamiento institucional y la inadecuación de las respuestas asistenciales a las necesidades de la población no han ido evolucionando y reorganizándose en las adecuadas fases sucesivas, como ser, la detección de nuevas necesidades de la población a las que se intenta dar respuesta con recursos y enfoques preexistentes.

También la constatación de que las respuestas asistenciales ofrecidas no se adecuan a dichas necesidades. Que desde lo teórico, lo técnico, lo clínico y aun desde lo metodológico del servicio social no haya una postura flexible para una respuesta adaptada. La inexistencia de apoyo político-administrativo-económico, o una política de Estado para la implementación de nuevos planteamientos técnicos.

Para la mayoría de profesionales la hipótesis del fracaso asistencial, en estos casos todavía enfatiza y centra el problema o la dificultad en el lado de la familia/paciente/usuario/cliente. Se observa claramente el típico problema de cómo se puntúa el tema. Los profesionales reclaman a la familia su “resistencia al cambio”, su “tendencia homeostática”, su “falta de motivación”, su “manipulación para obtener dinero u otro tipo de ayudas”, su “cronicidad e incurabilidad”. Las familias se quejan de burocratización, negligencia, falta de “verdadero apoyo”, etc. Este tipo de diferencias favorece el surgimiento de escaladas que terminan en entronizar la violencia en la prestación del servicio o bien de sumisiones que se adaptan a recibir el servicio a cualquier costo olvidando el sentido de este.

La NCFAS-G (Escala de Evaluación Familiar de Carolina del Norte)

Las FM son grupos sociales con un alto grado de vulnerabilidad social. Esto hace que se requiera contar con procedimientos de evaluación orientados tanto a las necesidades y riesgos como a los recursos y posibilidades que presenta la familia como una totalidad y cada miembro, en especial el comprometido con las mayores dificultades.

Hace muchos años se proponen con más o menos éxito instrumentos que procuran llevar adelante “el proceso de identificar, recolectar y sopesar información para comprender los factores significativos que afectan la protección, permanencia y bienestar infantil, las capacidades protectoras parentales y la habilidad de la familia para garantizar la seguridad de sus niños” (Johnson et al., 2006) Cubrir estos requisitos, no ha sido siempre demasiado efectivo en la práctica, la tendencia ha sido la de construir instrumentos aplicados a cada situación estudiada, soslayándose la necesidad de perfeccionar pocos instrumentos, pero capaces de nutrirse en un conocimiento acumulativo (Cusmille,1996).

Identificar las áreas de necesidad, a efectos de desarrollar un plan de intervención familiar, supone Identificar las fortalezas y recursos de la familia que pueden ser movilizados para ayudarla, obtener datos de otras fuentes como los psicodiagnósticos o el contexto social.

No son demasiados los instrumentos existentes para evaluar familias, a esto se agrega que muchos de los instrumentos vigentes se desarrollaron desde la perspectiva de evaluar déficit con poco acento en los recursos disponibles, ya sea de oportunidades invisibilizadas para la familia, o fortalezas reales de sus miembros de la familia.

Algunos de ellos como el Family Assessment Device FAD, Family Adaptability and Cohesión Evaluation Scales FACES IV o el Family Assessment Measure FAM III (Johnson et al., 2006), pueden ser cuestionados por su condición de auto-reportes en los cuales respuestas individuales son utilizadas para evaluar la dimensión familiar (Cumsille, 1996; Gomez, 2010; Pino, 2011).

La NCFAS es una escala de evaluación familiar sistémica desarrollada a mediados de 1990 por un grupo de trabajo ligado al Sistema de Bienestar Infantil de Carolina del Norte llevado adelante por Raymond Kirk y Kellie Reed-Ashcraft y con el aval y apoyo de la National Family Preservation Network (NFPN). El uso de la escala se previó para ser usada en programas de cuidado familiar buscando la prevención secundaria del maltrato infantil, negligencia y otros factores de riesgo que puedan colocar a un niño en situación de grave vulnerabilidad.

Está basada en la teoría ecológica sistémica del desarrollo humano (Bronfenbrenner, 1986, 1987), y evalúa el constructo funcionamiento familiar (Larraín & Bascuñán, 2008), mediante una serie de indicadores que han demostrado tener relevancia empírica, organizados en dimensiones que pueden homologarse a los niveles microsistémico, mesosistémico y exosistémico del modelo ecológico (Reed-Ashcraft, Kirk & Fraser, 2001). La NCFAS ha sido reconocida como un valioso instrumento con aplicaciones prácticas y académicas. En sus distintas versiones, la NCFAS se aplica actualmente en cerca de 450 agencias y organizaciones en Estados Unidos, Canadá y Australia (NFPN, 2009). El proceso completo de desarrollo del instrumento se encuentra disponible en la literatura de trabajo social (Kirk, Kim & Griffith, 2005; Reed, 1998; Reed-Ashcraft & Fraser, 2001). La escala ha sido revisada y perfeccionada, contando con 36 ítems en su versión actual 2.0: cinco ítems globales y 31 ítems específicos (Kirk, Reed-Ashcraft & NFPN, 2007).

Las cinco dimensiones de la NCFAS son:

a. Entorno, que se refiere al contexto de desarrollo del niño y pondera condiciones de salubridad, seguridad y estabilidad familiar cotidiana;

b. Competencias Parentales, referida a conocimientos, conductas y características de los padres/madres o cuidadores para criar adecuadamente;

c. Interacciones Familiares, que evalúa la relación entre los distintos miembros de la familia;

d. Seguridad Familiar, que identifica situaciones que amenacen la integridad física y emocional de sus miembros, como maltrato infantil o violencia de pareja;

e. Bienestar del Niño, que permite ponderar el desempeño actual del niño/a o adolescente en diversos ámbitos de su vida, como la escuela, relación con pares o salud mental.

Para el estudio de familias se realizan procedimientos de evaluación inicial, como entrevistas, visitas domiciliarias y cuestionarios (Rodríguez & Ríos, 2007). Lo que aporta la NCFAS es un ordenamiento de esa información, permitiendo formar un juicio sobre diversas características del funcionamiento familiar actual. El profesional asigna puntajes en las cinco dimensiones y sus ítems respectivos en base a criterios tipo consignados en un manual. Las dimensiones y sus ítems se registran en un continuo de seis puntos: problema serio (-3), problema moderado (-2), problema leve (-1), línea base/adecuado (0), leve fortaleza (+1) y clara fortaleza (+2). Cada ítem cuenta con un criterio manualizado o definición operacional que describe el indicador para las puntuaciones extremas (-3 y +2) y para la línea base (0), orientando el juicio del profesional... La puntuación +2 representa el mejor nivel de funcionamiento familiar, -3 el peor. La puntuación 0 o línea base se define como el umbral sobre el cual no hay razones legales, morales o éticas para una intervención en la familia.

No significa necesariamente que todo funcione o que la familia no se beneficiaría de servicios sociales si los solicitara o se los ofrecieran, pero no hay una razón para una intervención forzada. Cuando se obtienen demasiadas -3, debe revisarse la necesidad de protección del niño y su eventual colocación fuera del sistema familiar (Kirk et al., 2005).

Discusión

Este trabajo discute e informa preliminarmente sobre el avance de un entendimiento reformulado del concepto de Familia Multiproblemática, que discrimine lo generado en las familias por sus propias interacciones, de lo generado como respuesta adaptativa a estresores externos, incluidos los efectos de la acción de los mismos servicios sociales y sus profesionales, incluyendo la complejidad que supone la interacción entre ambos grupos. A su vez, presenta las características y propone las competencias y posibilidades de utilización de una escala basada en el modelo de desarrollo ecológico, sirviendo este de marco general de comprensión del desarrollo evolutivo y funcionamiento de las familias descriptas. Por último, se describen las características de la escala NCFAS y las variables adoptadas para la medición tanto de la estructura como de la inserción en su entorno de las FM.

Se resalta la importancia de una perspectiva de complejidad de las FM, que permita dar cuenta tanto de sus características, como de la forma específica de su funcionamiento, que supone el riesgo o no de los miembros menores de estar en conflicto con la ley. Se entiende que esta perspectiva favorece una comprensión más precisa, una mayor capacidad predictiva y una mejor adecuación al campo de aplicación específico previsto: las familias que solicitan servicios a la Fundación Gregory Bateson en el marco de los Programas continuos de Extensión Universitaria “Intervenciones con Familias y Organizaciones en Contextos de Vulnerabilidad Psicosocial” y “La Familia como Agente de Prevención para la Salud Mental: Programa de Asesoramiento y Orientación a Familias”, organizados desde la Secretaría de Extensión, Cultura y Bienestar Universitario de la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires.

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